CT聯(lián)合造影對冠脈慢性閉塞病變的前向介入治療結(jié)果的預(yù)測.pdf

1、背景及意義
　　冠狀動脈慢性閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)是指正常冠狀動脈阻塞大于三個月或冠狀動脈造影檢查證實完全閉塞且沒有前向血流[心肌梗塞溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分級0或1級]超過三個月。CTO病變的成功再通能明顯改善患者的癥狀，提高左心室功能及生存率，所以經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary I

2、nterventions，PCI)仍然是目前CTO病變的治療選擇之一。
　　近些年來，隨著冠狀動脈計算機斷層掃描血管成像技術(shù)(Coronary ComputedTomography Angiography, CCTA)的飛速發(fā)展，不僅為冠狀動脈病變無創(chuàng)檢查提供了一個很好的平臺，而且其在觀察鈣化斑塊及其他形態(tài)學(xué)特征方面的優(yōu)勢也越來越凸顯。
　　目的:本研究的目的旨在通過回顧性分析術(shù)前CCTA及造影檢查圖像，尋找能夠預(yù)測冠狀動脈

3、慢性閉塞病變前向PCI手術(shù)失敗的病理解剖征象，同時對合適病例建議及早啟動逆向PCI，以最少次數(shù)及最小損傷完成血管再通。
　　材料與方法:
　　回顧性收集我院自2012年1月至2013年12月期間診斷為慢性閉塞病變并在我院進行PCI手術(shù)的患者（不包括支架內(nèi)再閉塞患者）。在手術(shù)之前一個月內(nèi)進行了CCTA檢查及造影檢查;且術(shù)前的CCTA檢查及造影檢查之間的間隔時間在1天-1個月之間。所有住院患者CCTA檢查前后及PCI術(shù)前后均接受

4、靜脈滴注1 ml/kg/h的生理鹽水。排除標準:對對比劑過敏以致無法進行檢查或手術(shù)的患者;有過冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)的患者;近一個月內(nèi)有過急性心肌梗死病史的患者;已經(jīng)參與其他臨床實驗研究的患者。所有的CTO病灶視為獨立的研究對象，所有的研究對象分成兩組:前向PCI(Antegrade Percutaneous Coronary Interventions，A-PCI

5、)成功組，A-PCI失敗組。所有患者均自愿進行手術(shù)及相關(guān)檢查，并簽署知情同意書，本研究通過廣東省人民醫(yī)院倫理委員會審核。
　　CTO病灶的病程依據(jù)患者三支主要冠狀動脈或其中之一供應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)心肌梗死(Myocardial Infarction，MI)的典型癥狀或者是造影檢查證實。
　　術(shù)前CCTA的禁忌癥包括:對對比劑過敏不能進行檢查，存在急性或慢性腎功能不全（血清肌酐＞1.5 g/dL[132.6 mmol/L]），存在房顫

6、或其他心律失常，存在無法控制的甲狀腺機能亢進或多發(fā)骨髓瘤。
　　患者進行PCI的適應(yīng)癥包括:患者CTO病變血管支配區(qū)域出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀的患者;負荷狀態(tài)下心電圖或核素顯像提示仍然保持一定的存活心肌;不存在心功能不全或腎功能不全;臨床醫(yī)生對患者能夠PCI治療成功且不發(fā)生重大心血管事件較有把握（高于60％）;患者無高凝血或高出血風(fēng)險。
　　PCI手術(shù)成功標準:支架植入病變處經(jīng)充分擴張后，術(shù)后管腔殘余狹窄≤20％，心肌梗死

7、溶栓試驗(TIMI)3級血流，無血管夾層、撕裂、急性再閉塞，且無主要心血管事件（死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)）發(fā)生。
　　1.CCTA掃描方法及參數(shù)
　　所有患者采用256層螺旋CT掃描儀(Brilliance iCT，Philips Healthcare，Cleceland，Ohio，USA)進行CCTA掃描。如果患者心率高于70次/分，則舌下含服倍它洛克25-50mg。通過18號針管經(jīng)肘前靜脈使用高壓注射器(B

8、olusPro，Philips)注入非離子對比劑(優(yōu)維顯，370mgI/ml)1.5ml/每公斤體重，注射流率為5ml/s，之后再用30ml生理鹽水以同樣速率沖管。采用對比劑示蹤法(bolus-tracking)，在降主動脈氣管分叉層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，當感興趣區(qū)內(nèi)CT值達到180HU時，延遲5s自動觸發(fā)進行掃描。心電門控CCTA掃描參數(shù):管電壓120kV;管電流120mAs;準直128×0.625mm;旋轉(zhuǎn)時間270ms;螺距0

9、.18;FOV250mm。掃描范圍自氣管分叉層面以下1cm到左膈頂水平以下2cm。前瞻性門控掃描，心率在70次/分以下的患者在心動周期的70-80％進行原始數(shù)據(jù)采集，并在70％、75％、80％時相進行重建;心率高于70次/分的患者在心動周期的40-50％進行原始數(shù)據(jù)采集，并在40％、45％、50％時相進行重建。
　　2.造影檢查
　　使用Allura FD10飛利浦心血管造影系統(tǒng)，每名患者均由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生進行造影檢查。

10、患者采取仰臥位，經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺進行造影。造影的投射角度及方案由心血管醫(yī)生決定。左冠狀動脈至少在5個體位造影，右側(cè)冠狀動脈至少在2個體位造影，部分患者采用雙側(cè)冠狀動脈同時造影。采集速度均為15幀/s。
　　3.圖像評價指標
　　以下指標將同時在CCTA及造影圖像上觀察:病變的位置（左前降支/右冠狀動脈/左旋支/左主干）、病變的鈣化程度（CCTA上評價為三個等級，無鈣化/輕度鈣化/嚴重鈣化:表示鈣化面積分別為0％/＜50％

11、/≥50％）、病變端形態(tài)（尖角/平直）、病變長度(mm)、開口病變或分支病變（是/否）、病變血管彎曲成角(≥45°/＜45°)、微通道的形成（CCTA上顯示為病變部分可見點/線狀的異常強化影/造影上顯示為細條血流通過）、橋血管（存在/不存在）、閉塞遠端血管顯示情況（好/不好:血管腔內(nèi)對比劑充盈良好，且不存在≥50％的狹窄/血管腔內(nèi)對比劑充盈不良或存在≥50％的狹窄）及側(cè)枝血管評分（好/不好:CCTA上存在/不存在，造影檢查上Rentro

12、p評分3分/Rentrop評分0-2分）。由于造影檢查不能觀察閉塞段血管外徑，所以僅能在CCTA上評價血管重塑類型:通過測量病變血管的外徑(Do)及鄰近正常血管的外徑(DN)得出血管重塑類型（正性重塑/負性重塑:Do/DN≥1/Do/DN＜1）。所有的評價指標盲法由兩名經(jīng)驗豐富的心血管影像診斷醫(yī)師進行評價。
　　4.PCI手術(shù)
　　所有的CCTA聯(lián)合造影檢查指導(dǎo)下的PCI手術(shù)均為術(shù)前或者術(shù)中將CCTA和造影圖像放在一起對比來

13、看。所有的CCTA圖像由經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生用后處理軟件處理，使其顯示的角度和方位盡量與造影檢查的相似。如果輻射計量或者是對比劑量超過患者最大承受量，或者患者發(fā)生了例如冠狀動脈穿孔、夾層形成且治療后不能緩解時則停止手術(shù)。所有的手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生進行（每年至少500例PCI手術(shù)）。
　　5.統(tǒng)計方法
　　所有的CTO病變均視為統(tǒng)計分析中計算的獨立觀察的病變。統(tǒng)計學(xué)運算使用SPSS13.0專業(yè)統(tǒng)計分析軟件進行。連續(xù)變量使

14、用x±s或者中位數(shù)（四分位間距）表示。使用數(shù)值（百分數(shù)）及Kappa值來表示觀察者之間及觀察者自身的評價的分類變量。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量使用兩樣本t檢驗，不服從正態(tài)分布的連續(xù)變量使用Mann-Whitney U檢驗;分類變量使用卡方檢驗。使用配對樣本t檢驗、Mann-Whitney U檢驗及卡方檢驗比較CCTA與造影圖像上觀察的指標的差異。每個觀察指標先分別帶入單因素logistic回歸觀察CCTA及造影圖像上的各觀察指標哪些與A-P

15、CI的失敗相關(guān)。再將有意義的指標(P＜0.05)帶入多因素回歸分析找出可以預(yù)測A-PCI失敗的因素。多因素回歸分析中，連續(xù)變量通過畫出ROC曲線找出Youdan指數(shù)來確定分界點使其成為分類變量。P＜0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　我院自2012年1月至2013年12月期間共有658名患者的702條主要血管存在CTO病變，其中做了術(shù)前CCTA的103例患者存在108個CTO病變納入我們的研究。108個CTO病灶的總

16、的手術(shù)成功率較未入組病灶總的手術(shù)成功率明顯提高(94/108(87.0％) vs454/594(76.4％)，P=0.016);但這108個CTO病灶的A-PCI成功率及逆向PCI成功率與未入組病灶之間未達到統(tǒng)計學(xué)差異(80/108(74.0％) vs401/594(67.5％)，P=0.215;14/15(93.3％) vs53/61(86.9％)，P=0.678)。這108個CTO病灶中80例入選為A-PCI成功組，28例入選為A-

17、PCI失敗組;28例失敗病例中有15例病例嘗試逆向PCI（13例未嘗試逆向PCI的原因:3例因為出現(xiàn)并發(fā)癥，4例側(cè)枝發(fā)育不良，2例遠端血管顯影不良，2例身體狀況不良不足以耐受手術(shù)），其中1例病例失敗。A-PCI成功組病例的病程、手術(shù)時間及手術(shù)次數(shù)與A-PCI失敗組病例明顯不同(P＜0.05)。其余的基本資料兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。ROC曲線算得的CTO病程的分界點為6.5個月。所有的患者中有5例病例出現(xiàn)冠狀動脈穿孔，1例病例出現(xiàn)冠狀動脈

18、夾層，還有1例病例出現(xiàn)心臟驟停。所有的這些并發(fā)癥在治療后完全消失。
　　結(jié)論:
　　預(yù)測A-PCI失敗的因素包括CCTA圖像上觀察到閉塞段負性重塑、閉塞段長度大于31.89mm，以及造影圖像上觀察到閉塞位于開口或分支部位。在A-PCI手術(shù)失敗時，對于適當?shù)牟±?，如在造影圖像上閉塞遠段血管顯示良好并且有良好的側(cè)枝血管（Rentrop評分3分），則建議可盡早選擇嘗試逆向PCI。另外，對于存在2個以上危險因素的患者可能可以考慮首次