RAS抑制劑干預(yù)高血壓患者臨床終點的循證藥物治療.pdf

1、研究背景、目的與意義:
　　臨床用藥決策必須建立在最佳證據(jù)基礎(chǔ)上。本課題研究領(lǐng)域?qū)儆谘C藥物治療，作為循證醫(yī)學(xué)和臨床藥理學(xué)交叉的新興前沿學(xué)科，旨在為醫(yī)療決策提供最新、無偏見的處方藥物療效和風(fēng)險的證據(jù)。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，制作防治高血壓臨床終點的國際公認(rèn)最高級別藥物治療證據(jù)—Cochrane系統(tǒng)評價。腎素血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAA)抑制劑已廣泛用于治療高血壓，尤其是對伴有糖尿病

2、的高血壓患者，更推薦使用這類藥以降低腎病和心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，但這是基于安慰劑對照的臨床試驗結(jié)果提出的，RAS抑制劑與其它降壓藥直接對比的療效優(yōu)勢并未明確。本研究將通過RAS抑制劑與其他降壓藥的直接對比，嚴(yán)格評價這類藥對高血壓患者臨床終點（全因死亡率、腎和心腦血管結(jié)局）的確切療效和風(fēng)險。本課題研究成果將填補(bǔ)當(dāng)前臨床治療上的相關(guān)證據(jù)空白。
　　研究方法:
　　構(gòu)建高靈敏度和精確度的檢索策略，系統(tǒng)收集世界范圍內(nèi)（不限語種

3、）的RAS抑制劑與其他抗高血壓藥物直接對比的全部臨床隨機(jī)對照研究，進(jìn)而根據(jù)研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對所有檢索結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)的仲裁流程圖(QUORUM flowdiagram)進(jìn)行嚴(yán)格篩選，由兩位研究者采用背對背的方式(back to back)篩選文獻(xiàn)、評價試驗質(zhì)量、提取定性和定量數(shù)據(jù)，對經(jīng)過收集和評價后獲得的所有高質(zhì)量研究進(jìn)行綜合定量分析以及異質(zhì)性評估和亞組及敏感度分析，并對產(chǎn)生的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評估。
　　結(jié)果:
　　共納入41個

4、臨床試驗，涉及65，511名受試者。
　　選取臨床終點結(jié)局作為首要指標(biāo)，包括全因死亡率、致死與非致死的總心血管事件（包括致死與非致死的中風(fēng)、致死與非致死的心肌梗死、致死與致住院的心力衰竭）、致死與非致死的中風(fēng)、致死與非致死的心肌梗死、致死與致住院的心力衰竭、終末期腎病。與鈣拮抗劑相比，RAS抑制劑降低了心力衰竭的風(fēng)險(5RCTs，RR0.83，95％ CI0.77，0.90，ARR1.2％)，增加了中風(fēng)的風(fēng)險（4 RCTs，RR1

5、.19，95％ CI1.08，1.32，ARI0.7％）;兩者在全因死亡率(5RCTs，RR1.03，95％CI0.98，1.09)，總心血管事件(6RCTs，RR0.98，95％ CI0.93，1.02)，心肌梗死(5RCTs，RR1.01，95％CI0.93，1.09)以及終末期腎病(4 RCTs，RR0.88，95％ CI0.74，1.05)等臨床終點結(jié)局上沒有顯著性的差異。
　　與β受體阻斷劑相比，RAS抑制劑降低了總心血

6、管事件(2 RCTs，RR0.88，95％CI0.80，0.98)和中風(fēng)(1 RCT, RR0.75，95％CI0.63，0.88)的風(fēng)險;兩者對于全因死亡率(1 RCT, RR0.89，95％ CI0.78，1.01)，心力衰竭(1 RCT, RR0.95，95％CI0.76，1.18)，心肌梗死(2 RCTs，RR1.05，95％CI0.86，1.27)，終末期腎病(1 RCT, RR0.33，95％CI0.01，7.78)的影響無

7、顯著性差異。
　　與噻嗪類利尿劑相比，RAS抑制劑增加了心力衰竭(1 RCT, RR1.19，95％CI1.07，1.31)和中風(fēng)(1 RCT, RR1.14，95％CI1.02，1.28)的風(fēng)險;兩者對于全因死亡率(1 RCT, RR1.00，95％ CI0.94，1.07)，總心血管事件(2 RCTs，RR1.05，95％CI1.00，1.11)，心肌梗死(2 RCTs，RR0.93，95％ CI0.86，1.01)，終末期腎

8、病(1RCT, RR1.10，95％CI0.88，1.37)的影響無顯著性差異。
　　選取血壓（收縮壓、舒張壓）和心率等臨床替代指標(biāo)作為次要結(jié)局，RAS抑制劑與其它抗高血壓藥物之間關(guān)于血壓與心率的療效無顯著性差異，或是差值非常小。
　　結(jié)論:
　　與RAS抑制劑相比，噻嗪類利尿劑可以更多地降低心力衰竭和中風(fēng)的風(fēng)險;與β受體阻斷劑相比，RAS抑制劑可以更多地降低心血管事件和中風(fēng)的風(fēng)險;與鈣拮抗劑相比，RAS抑制劑降低了心