腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑干預(yù)高血壓患者臨床終點(diǎn)的循證藥物研究.pdf

1、目的：
　　高血壓（Hypertension）是世界范圍的健康問題，并且已成為各國醫(yī)療系統(tǒng)的沉重負(fù)擔(dān)，治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致臨床終點(diǎn)事件：全因死亡率、腎和心腦血管結(jié)局等。目前治療高血壓的藥物包括腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（Renin-Angiotensin System Inhibitors,RAS inhibitors）、噻嗪類利尿藥（Thiazide Diuretics）、鈣拮抗劑(Calcium Channel Blockers,C

2、CBs），β受體阻斷劑（Beta Receptor Blocking Agent,β-blockers）、α受體阻斷劑（Alpha Receptor Blocking Agent,α-blockers）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Central Nervous System,CNS）藥物。近年，RAS抑制劑已成為高血壓治療干預(yù)的焦點(diǎn)，RAS抑制劑藥物包括腎素抑制劑(Renin Inhibitors）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin

3、Converting Enzyme Inhibitors,ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（Angiotensin Receptor Blockers,ARBs）。研究指出RAS抑制劑從作用機(jī)制上對(duì)高血壓患者遠(yuǎn)期臨床并發(fā)癥有潛在的治療優(yōu)勢(shì)，可降低腎病和心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，但這是基于安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)結(jié)果提出的，RAS抑制劑與其它抗高血壓藥物直接對(duì)比下對(duì)高血壓患者臨床終點(diǎn)的干預(yù)效果并不明確。臨床用藥決策必須建立在最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，

4、本課題研究領(lǐng)域?qū)儆谘C藥物研究，作為循證醫(yī)學(xué)和臨床藥理學(xué)交叉的新興前沿學(xué)科，旨在為醫(yī)療決策提供最新、無偏見的處方藥物療效和風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，通過RAS抑制劑與其他降壓藥的直接對(duì)比，嚴(yán)格評(píng)價(jià)這類藥對(duì)高血壓患者臨床終點(diǎn)（全因死亡率、腎和心腦血管結(jié)局）事件的確切療效和風(fēng)險(xiǎn)，制作防治高血壓臨床終點(diǎn)的國際公認(rèn)高級(jí)別的藥物治療證據(jù)-Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，填補(bǔ)當(dāng)前臨床治療上的相關(guān)證據(jù)空白。
　　方法：
　　制定文獻(xiàn)納

5、入及排除標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建靈敏度和精確度相對(duì)較高的檢索策略，系統(tǒng)收集中、英數(shù)據(jù)庫下RAS抑制劑與其他抗高血壓藥物直接對(duì)比的臨床隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn)，進(jìn)而根據(jù)制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有檢索結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格篩選，確定最終入選文獻(xiàn)，并根據(jù)“Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具”的6個(gè)域?qū)θ脒x文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，對(duì)最終數(shù)據(jù)應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的數(shù)據(jù)管理平臺(tái)Review Manager5.1（Revman v5.1）軟件進(jìn)行綜合及分析：對(duì)于兩分類結(jié)局的計(jì)數(shù)

6、資料，結(jié)果以相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR,并帶有95％CI)表示；對(duì)于連續(xù)變量（收縮壓、舒張壓和心率）的計(jì)量資料，結(jié)果以加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD,并帶有95%CI）表示。數(shù)據(jù)錄入后，輸出相關(guān)圖形-森林圖和漏斗圖，對(duì)圖形進(jìn)行分析，得出腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑與其它抗高血壓藥物直接對(duì)比下對(duì)高血壓患者臨床終點(diǎn)事件的干預(yù)效果的相關(guān)證據(jù)。
　　結(jié)果：
　　共納入41個(gè)臨床試驗(yàn)

7、，涉及65511名受試者。
　　選取臨床終點(diǎn)結(jié)局作為首要指標(biāo)，包括全因死亡率、致死與非致死的總心血管事件（包括致死與非致死的中風(fēng)、致死與非致死的心肌梗死、致死與非致死的心力衰竭）、致死與非致死的中風(fēng)、致死與非致死的心肌梗死、致死與非致死的心力衰竭、終末期腎?。òI衰竭、腎移植）。
　　與鈣拮抗劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑降低了心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)（5RCTs,RR0.83,95% CI0.77,0.90,ARR1.2%），增

8、加了中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)（4RCTs,RR1.19,95% CI1.08,1.32,ARI0.7%）；兩者在全因死亡率（5RCTs,RR1.03,95%CI0.98,1.09）、總心血管事件（6 RCTs,RR0.98,95%CI0.93,1.02）、心肌梗死（5 RCTs,RR1.01,95%CI0.93,1.09)以及終末期腎?。? RCTs,RR0.88,95%CI0.74,1.05）等臨床終點(diǎn)結(jié)局上沒有顯著性的差異。
　　與β受體阻

9、斷劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑降低了總心血管事件（2 RCTs,RR0.88,95%CI0.80,0.98）和中風(fēng)（1 RCT,RR0.75,95%CI0.63,0.88）的風(fēng)險(xiǎn)；兩者對(duì)于全因死亡率（1 RCT,RR0.89,95% CI0.78,1.01）、心力衰竭（1 RCT,RR0.95,95%CI0.76,1.18）、心肌梗死（2 RCTs,RR1.05,95%CI0.86,1.27）及終末期腎?。? RCT, RR0.33

10、,95%CI0.01,7.78）的影響無顯著性差異。
　　與噻嗪類利尿劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑增加了心力衰竭（1 RCT, RR1.19,95%CI1.07,1.31）和中風(fēng)（1 RCT, RR1.14,95%CI1.02,1.28）的風(fēng)險(xiǎn)；兩者對(duì)于全因死亡率（1 RCT, RR1.00,95%CI0.94,1.07）、總心血管事件（2 RCTs, RR1.05,95%CI1.00,1.11）、心肌梗死（2 RCTs, R

11、R0.93,95%CI0.86,1.01）及終末期腎?。?RCT,RR1.10,95%CI0.88,1.37）的影響無顯著性差異。
　　選取終點(diǎn)收縮壓、終點(diǎn)舒張壓和終點(diǎn)心率等臨床替代指標(biāo)作為次要結(jié)局，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑與其它抗高血壓藥物之間關(guān)于血壓與心率的療效差值非常小，或是無顯著性差異。
　　結(jié)論：
　　與噻嗪類利尿劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑增加了心力衰竭和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)；兩者對(duì)全因死亡率、總心血管事件、心肌

12、梗死和終末期腎病的療效無顯著性的差異。與β受體阻斷劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑減少總心血管事件和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)；兩者對(duì)全因死亡率、心力衰竭、心肌梗死和終末期腎病的療效無顯著性的差異。與鈣拮抗劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑可以減少心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，但卻增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)；兩者對(duì)全因死亡率、總心血管事件、心肌梗死和終末期腎病的療效無顯著性的差異。與α受體阻斷劑相比，兩者對(duì)全因死亡率、總心血管事件、中風(fēng)、心力衰竭、心肌梗死和終末期腎病的療效無顯著