畢業(yè)論文——淺談法律在病案管理中的作用

1、<p>　　山東醫(yī)學高等?？茖W校（濟南）</p><p><b>　　畢業(yè)設(shè)計（論文）</b></p><p>　　題 目：淺談法律在病案管理中的作用</p><p>　　專業(yè)班級：醫(yī)療保險實務(wù) </p><p>　　姓 名： </p&

2、gt;<p>　　學 號： </p><p>　　指導教師： </p><p>　　完成日期： </p><p><b>　　目 錄</b></p><p>　　一、法

3、律在病案形成中的保護作用...............................................1</p><p>　　（一）病案信息的真實需要法律的保護...........................................1</p><p>　?。ǘ┎“纲Y料的安全需要法律的保護....................................

4、.......1</p><p>　?。ㄈ┎“纲Y料存檔的范圍需要法律的規(guī)范.......................................1</p><p>　　二、法律在病案利用中的保障作用...............................................2</p><p>　?。ㄒ唬┎“感畔⒌睦眯枰傻谋Ｕ?...

5、.......................................2</p><p>　?。ǘ┽t(yī)患雙方的權(quán)利需要法律的加強...........................................2</p><p>　?。ㄈ└呖萍嫉拈_展需要法律的支持.............................................2</p>

6、<p>　　三、病案法制教育與病案法律責任意識...........................................2</p><p>　　參考文獻....................................................................4</p><p>　　淺談法律在病案管理中的作用</p><

7、;p>　　摘 要：病案不僅在醫(yī)療，科研，教學，醫(yī)院管理，醫(yī)療統(tǒng)計過程中具有重要作用，而且在健康保險，傷殘鑒定及某些人身傷害，遺產(chǎn)繼承等民事、刑事案件的訴訟中都有重要的法律效力。病案與法律關(guān)系是法律監(jiān)督病案更科學化和規(guī)范化，同時病案也為法律提供了真實有效的依據(jù)，它們是醫(yī)療活動中保障病人和醫(yī)務(wù)人員利益的要素，怎樣充分利用法律的手段保護醫(yī)務(wù)人員的利益是當前病案人員探索和研究的課題。</p><p>　　關(guān)鍵詞：

8、法律；病案；管理；效用；</p><p>　　一、法律在病案形成中的保護作用</p><p>　?。ㄒ唬┎“感畔⒌恼鎸嵭枰傻谋Ｗo</p><p>　　醫(yī)療作為一門嚴謹?shù)淖匀豢茖W，其各種醫(yī)療文件的書寫都可能成為法律的依據(jù)，而我們的醫(yī)務(wù)人員恰恰對此沒有足夠的重視。造成病案記錄的某些內(nèi)容不準確甚至失真。其原因有以下兩種：</p><p>　　1

9、．少數(shù)醫(yī)師不是以科學的態(tài)度，真實地記錄醫(yī)治疾病的經(jīng)過，對病案記錄能簡就簡，一些重要的檢查、治療沒有記錄，而一些未經(jīng)查體的體征卻記錄在病案中。致使病案記錄不準確而影響疾病的診治及病案信息的利用。使權(quán)益者的權(quán)益得不到確認或使受害者的權(quán)利得不到恢復和補償，這是對病案利用者權(quán)益的侵害。因此必須樹立法律對病案的保護意識，對于一切失職的行為應(yīng)有法規(guī)的管制。加強執(zhí)法力度，以科學的嚴謹性和法律的嚴肅性認真、詳細、準確地記錄患者的病情和相關(guān)的情況是醫(yī)務(wù)人

10、員不可推卸的社會責任。</p><p>　　2．對不完善的病案進行必要的補充，是保證病案內(nèi)在質(zhì)量的根本措施，但補充的范圍應(yīng)作出明確的規(guī)定，因在上級醫(yī)師指導下，僅限于對病案書寫的質(zhì)量不符合要求或?qū)β┨罨蛱顚懖粶蚀_的項目的補充和更正。而決不允許未達到某些目的，對真實的病案記錄進行任何改動。必須建立一系列病案信息管理的法規(guī)，確保病案信息的真實、準確，提高病案信息的利用價值。</p><p>　　

11、（二）病案資料的安全需要法律的保護</p><p>　　病案資料的丟失究其原因，因工作人員大意而造成缺失的情況極少。更多的是由于個人需要而私自復印病案資料，甚至在出院時私自帶走有關(guān)病案資料或整份病案。對于此種行為和破壞病案信息的行為，應(yīng)受到法律的約束和制裁。</p><p>　?。ㄈ┎“纲Y料存檔的范圍需要法律的規(guī)范</p><p>　　目前醫(yī)院隨著大型儀器設(shè)備的引

12、用，開展了很多新的檢查項目，由計阿算機控制并直接打印結(jié)果，給工作帶來了許多便利，但是有些檢查記錄單過長，甚至有的長達數(shù)米。另外還有一些患者自己觀測的記錄，如住院待產(chǎn)的孕婦自測胎動的記錄，在正常產(chǎn)出院后也放在病案中。對于這些記錄是否有必要放在病案中，一些醫(yī)生及患者從自己使用方便的角度考慮問題，希望將其作為資料存放在病案中，而病案信息的管理人員要全面地考慮問題，既要照顧醫(yī)生及患者的需要，也要考慮病案在形成后的整體重量、體積及所占存放空間等方

13、面的問題。因此我們認為應(yīng)將檢查的最終結(jié)論作為檢查結(jié)果以報告單的形式存放在病案中即可。目前在病案形成部門、管理部門和患者之間對此產(chǎn)生一些爭議，因此，有必要對病案資料存檔的范圍作出法律的規(guī)范。</p><p>　　二、法律在病案利用中的保障作用</p><p>　?。ㄒ唬┎“感畔⒌睦眯枰傻谋Ｕ?lt;/p><p>　　隨著我國法制社會的建立，法律對公民權(quán)利的保護機制日

14、臻完善，生命健康權(quán)作為公民其它權(quán)利的基本載體，使法律保護的重要客體?；颊咝枰獡碛辛私饧膊〕绦?，診治措施及疾病轉(zhuǎn)歸的權(quán)利；有要求對病情保密的權(quán)利；有由于某診治過失造成不良后果時要求賠償?shù)臋?quán)利等等。同時醫(yī)務(wù)人員有行醫(yī)的權(quán)利，有嚴格執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)的權(quán)利。社會各界的團體和個人有利用病案信息的權(quán)利。要保證患者、醫(yī)務(wù)人員及社會各界人士享有這些權(quán)利，建立健全病案法規(guī)，提高病案內(nèi)在質(zhì)量，加強病案信息的現(xiàn)代化管理，是保障實施這些權(quán)利的堅實基礎(chǔ)。</p

15、><p>　　（二）醫(yī)患雙方的權(quán)利需要法律的加強</p><p>　　在提供醫(yī)療、健康保險、傷殘和病退的評定、醫(yī)療事故的鑒定及法律糾紛的調(diào)解等多方面的工作中，都需要以病案作為依據(jù)。由于當前社會上有少數(shù)醫(yī)師礙于情面或出于個人的目的，在病案中記錄并不存在的癥狀、體征，甚至有的醫(yī)師篡改病案，改變病情，傷情程度，出具偽證。鑒于此種原因，辦案部門為求真實，要求提供全部原始病案的情況越來越多。對已經(jīng)應(yīng)明確

16、規(guī)定醫(yī)師有權(quán)根據(jù)各種具體情況，摘要有關(guān)病案資料、檢查、診斷及治療的結(jié)論作為有效的法律依據(jù)。在滿足病案信息利用者的同時又要保護患者個人的隱私，包括對戒毒及艾滋病患者病案資料的利用，應(yīng)有準確、適當?shù)姆蓷l款規(guī)定在各種情況下，病案資料可提供的程度；醫(yī)師出具證明的有效權(quán)力;醫(yī)師或其他人員偽造假證應(yīng)受到法律的嚴肅處罰。</p><p>　?。ㄈ└呖萍嫉拈_展需要法律的支持</p><p>　　隨著現(xiàn)

17、代化技術(shù)在病案信息管理中的應(yīng)用，計算機、復印、縮微、光盤及多媒體等先進技術(shù)在病案信息管理中得到了廣泛的應(yīng)用，建立自動化的醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)院內(nèi)部管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院與需求方之間的信息系統(tǒng)。使病案信息資源得到共享。但與此同時也對病案資料的保密和安全構(gòu)成了一定的威脅。為保證病案信息的安全利用，應(yīng)設(shè)立病案信息數(shù)據(jù)的保密等級；規(guī)定個人或部門對有關(guān)病案信息的專有使用權(quán)及病案信息共享的范圍;任何人不得私自修改任何數(shù)據(jù)。違者應(yīng)受到相應(yīng)的法律制裁。

18、</p><p>　　三、病案法制教育與病案法律責任意識</p><p>　　客觀事實說明，醫(yī)務(wù)人員對病案在醫(yī)療事故糾紛中的地位、作用、意義、責任等的認識貧乏淺薄。既往的經(jīng)驗和教訓警示我們，對醫(yī)務(wù)人員應(yīng)廣泛開展法制教育，目的是培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員的病案法律責任意識。主要內(nèi)容有:</p><p>　　1.以《醫(yī)療事故意處理條例》為中心，充分理解和認識有關(guān)病案的法律性規(guī)定

19、，遵守并執(zhí)行與病案管理有關(guān)的規(guī)章制度。</p><p>　　2.正確認識病案的作用與責任。概括地說，病案包括醫(yī)療與責任兩大部分，前者以疾病特征、過程的記錄描述為中心，反映醫(yī)療技術(shù)水平。后者包括兩層意義，一是醫(yī)療責任，反映醫(yī)德醫(yī)風及醫(yī)療處理是否符合現(xiàn)有的醫(yī)療規(guī)范。二是反映病案過失在醫(yī)療事故或事件中的法律責任。</p><p>　　3.病案在化解醫(yī)療糾紛中的作用。病案不僅是醫(yī)療的需要，也是法律

20、的需要；不僅是防范和消除醫(yī)療事故糾紛的需要，而且也是為醫(yī)院、為個人避免追究法律責任的需要。</p><p>　　4．病案缺陷或過失，實際上是醫(yī)療質(zhì)量不高的反映。病案中所記錄的內(nèi)容，病案管理中的每個環(huán)節(jié)，往往在醫(yī)療事故糾紛中舉足輕重。因此，防患于未然，一切都應(yīng)以常規(guī)、從基礎(chǔ)作起，才能達到提高質(zhì)量，消除病案管理中的隱患目的。</p><p>　　5.病案有無缺陷或過失，對法律責任追究處理的輕重

21、密切相關(guān)。醫(yī)療事故或事件發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員一定要有守法觀念，不要為掩蓋錯誤而錯上加錯。</p><p>　　病案與法律關(guān)系是法律督促病案更科學化和規(guī)范化，同時病案也為法律提供了真實有效的依據(jù)，他們是醫(yī)療活動中保障病人和醫(yī)務(wù)人員利益的要素，怎樣充分利用法律的手段保護醫(yī)務(wù)人員的利益同時也不損害病人的利益是當前病案人員探索和研究的課題。</p><p><b>　　參考文獻： </

22、b></p><p>　　[1] 陳丹盈.淺談病案與法律的關(guān)系[J].實用醫(yī)學雜志.2005,(13).</p><p>　　[2] 譚冬萍.從醫(yī)療事故處理條例談加強病案質(zhì)量信息管理的重要性.中國醫(yī)院統(tǒng)計,2003,(10):172-173. </p><p>　　[3] 董先云.醫(yī)療糾紛與病案管理[J].中國醫(yī)藥導報,2006,(20).</p>