中國(guó)前列腺癌診治指南

1、中國(guó)前列腺癌診治指南PC診治指南——診斷篇DREB超結(jié)節(jié)PSA升高穿刺：為避免對(duì)分期的影響，穿刺前行MRI50歲有排尿障礙的男性行PSA篩查。＞45歲有家族史PSA，DRE檢查PSA升高患者的診斷步驟穿刺陽性分期前列腺癌診斷流程DRE或TRUS有結(jié)節(jié)異常者活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級(jí)別PIN者三個(gè)月后活檢，活檢前復(fù)查PSAPSA4ngml活檢陰性者每3個(gè)月復(fù)查PSA、DRE及TRUS需要時(shí)再活檢前列腺結(jié)節(jié)的處理PSA410ngm

2、lDRE或TRUS異常者活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級(jí)別PIN者13月后活檢，活檢前復(fù)查PSADRE或TRUS正常者FT、PSAD，PSAV都正常者，每三月復(fù)查上述指標(biāo)。有異常者活檢FT、PSAD、PSAV只要一項(xiàng)異常者就要活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級(jí)別PIN者13月后再活檢活檢陰性者每三月復(fù)查PSA、DRETRUS，3個(gè)月后再活檢活檢陰性者三月復(fù)查FT、PSAD、PSAVPSA、DRE，有異常再活檢PSA升高的診斷步驟正

3、常值:ftPSA＞0.16PSAD＜0.15PSAV＜0.75ngml活檢陽性前列腺癌非典型增生或低級(jí)別PIN者13月后再活檢(連續(xù)兩次病理陰性3個(gè)月后復(fù)查PSA，根據(jù)PSA變化可多次穿刺)穿刺活檢PSA10ngml活檢陰性者每月復(fù)查PSA，DRE，13月后再活檢PSA升高的診斷步驟前列腺癌分期前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）前列腺癌分期方法：DRE穿刺活檢陽性針數(shù)和部位MRI、CT骨掃描淋巴結(jié)切除活檢PSA（協(xié)助分期）前列腺

4、癌病理分級(jí)GleasonSce(Gleason評(píng)分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)分化良好，Ⅴ級(jí)分化差Gleason評(píng)分的計(jì)算：主要分級(jí)區(qū)次要分級(jí)區(qū)PC診治指南——治療篇低危中危高危PSA(ngmg)4?1010.1?2020GS≤678?10Stage≤T2aT2b≥T2c將PC分為高、中、低危，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后前列腺癌危險(xiǎn)因素分析低危、中危前列腺癌治療(Stage≤T2bPSA＜20GS

5、≤7)低危、中危PC治療Stage≤T2bPSA＜20GS≤7觀察等待治療(WatchfulWaiting)根治手術(shù)(Radicalprostatectomy)內(nèi)放療(Brachytherapy)內(nèi)分泌治療(HT)體外放療（EBRT）低危、中危PC治療Stage≤T2bPSA＜20GS≤7觀察等待治療入選標(biāo)準(zhǔn)：GS≤6，noGSpattern4Positivece≤3clinicalstage=T2PSAlevelwas=20Bethe

6、sdaMD，USA（NEnglJMed.2002Sep12347(11):7906）（JUrol.2004Mar171(3):11116）sextantbiopsydefinedas≤3.0mminvolvementbytumin1biopsycelackingGleasonpattern45.PSA≤7EuropeanRomizedScreeningstudyfProstateCancer（Cancer.2005Feb15103(4)

7、:70816）低危前列腺癌和預(yù)期壽命短的患者Stage≤T2aPSA＜10GS≤6晚期前列腺癌治療并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)大于延長(zhǎng)壽命低危、中危PC治療Stage≤T2bPSA＜20GS≤7觀察等待治療國(guó)內(nèi)專家共識(shí)：對(duì)臨床局灶性前列腺癌（如選擇等待觀察治療）患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。36個(gè)月復(fù)診，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間PSA、DRE、必要時(shí)復(fù)查BS、MRI等影象學(xué)進(jìn)展者轉(zhuǎn)為其它治療觀察等待治療觀察指標(biāo)：低危、中危PC治療Stage≤T

8、2bPSA＜20GS≤7Others：Erectiledysfunctionurinaryleakageurinaryobstructionprevalenceofanxietyprevalenceofdepressionwellbeing禁忌癥：嚴(yán)重心、腦、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命＜10年根治性手術(shù)(RP)低危、中危PC治療Stage≤T2bPSA＜20GS≤7適應(yīng)癥：低危、中危PC預(yù)期壽命＞10年手術(shù)方法：經(jīng)

9、恥骨后前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(經(jīng)腹膜外和腹腔)手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等保護(hù)神經(jīng)血管束——可選擇術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌手術(shù)時(shí)機(jī)有人建議穿刺后6～8周，TURP后12周低危、中危PC治療Stage≤T2bPSA＜20GS≤7低危、中危PC治療Stage≤T2bPSA＜20GS≤7內(nèi)放療(BT)適應(yīng)癥：?jiǎn)渭傿T：低危、中危PC(Stage≤T2bPSA＜20GS≤7)BTEBRT:Stage≤T2bPSA＞2

10、0GS＞7NHTBT:前列腺體積＞60ml禁忌癥：預(yù)計(jì)生存期少于5年。TURP后缺損較大或預(yù)后不佳。一般情況差。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。相對(duì)禁忌癥：腺體大于60ml。既往有TURP史。中葉突出。嚴(yán)重糖尿病。多次盆腔放療及手術(shù)史。內(nèi)放療(BT)近距離照射的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積，描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計(jì)劃，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列腺及其周邊3~8mm范圍因此前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積

11、的1.75倍粒子值入后的劑量學(xué)評(píng)估種植后4周行CT劑量評(píng)估發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充再植粒子發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療內(nèi)放療(BT)體外放療（EBRT）高齡、預(yù)期壽命＜10年低危、中危PC可達(dá)根治性放療目的低危、中危PC治療Stage≤T2bPSA＜20GS≤7低危、中危PC治療Stage≤T2bPSA＜20GS≤7內(nèi)分泌治療(HT)預(yù)期壽命＜10年嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)方法：?jiǎn)渭內(nèi)?shì)藥物去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)去勢(shì)抗雄間歇內(nèi)分泌治療

12、連續(xù)內(nèi)分泌治療高危前列腺癌治療(Stage≥T2cPSA＞20GS8~10)復(fù)發(fā)前列腺癌（PSAclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2cPSA＞20GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1c?T2c，PSA20或GS8局部進(jìn)展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3?T4M0N0轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治療聯(lián)合

13、治療根治術(shù)輔助內(nèi)分泌治療（RPAHT）新輔助內(nèi)分泌治療根治術(shù)（NHTRP）內(nèi)放療輔助內(nèi)分泌治療（BTAHT）局限高危前列腺癌的治療（T1c?T2c，PSA20或GS8)高危前列腺癌治療局限高危前列腺癌的治療（T1c?T2c，PSA20或GS8)高危前列腺癌治療HarvardMedicalSchoolBostonMassachusettsUSATheOncologist200510(suppl2):18–22Clinicaltrial臨床

14、T3期(cT3):符合其它根治條件局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3T4)根治性治療？高危前列腺癌治療LongTermOutcomeFollowingRadicalProstatectomyinMenwithClinicalT3ProstatecancerBrettSCarverFernoJBiancoJrPeterTScardinoJamesAEasthamNewYkNYAUA2005AbstractNo.662高危前列腺癌治療1983200

15、3年5182例前列腺癌根治其中176例為cT3期64例（36%）NHTRP112例（64%）RP局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）AUA2005AbstractNo.662高危前列腺癌治療平均隨訪6.4年92(52%)例無復(fù)發(fā)預(yù)計(jì)10年無復(fù)發(fā)約44%對(duì)cT3期前列腺癌進(jìn)行NHTRP與T2效果相似Radicalprostatectomyfclinicallyadvanced(cT3)prostatecancerinthePSAera:15ye

16、aroutcomesJohnFWardetal.RochesterMNBJUint.200595(6):7516高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）19871997年5652前列腺癌根治術(shù)其中842例cT3術(shù)后病理證實(shí)14過度診斷(cT2)78%病人給予輔助或補(bǔ)救治療高危前列腺癌治療BJUint.200595(6):7516局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）中位隨訪10.3年(1月～16.7年)腫瘤特異生存率：5年95%，10年9

17、0%，15年79%并發(fā)癥和尿控率：cT3組與cT2組無差異高危前列腺癌治療BJUint.200595(6):7516作者們認(rèn)為：根治術(shù)對(duì)cT3期前列腺癌的腫瘤控制效果和生存率，以及并發(fā)癥發(fā)生率與cT2期前列腺癌相似。新輔助治療能提高療效局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）高危前列腺癌治療國(guó)內(nèi)專家共識(shí):新輔助治療根治性治療(可選擇)新輔助治療根治性治療:cT2c~cT3高危前列腺癌治療新輔助內(nèi)分泌治

18、療根治術(shù)（NHTRP）新輔助化療、內(nèi)分泌根治術(shù)（NCHTRP）新輔助化療根治術(shù)（NCTRP）新輔助治療根治性放療(NHTRTEBRT)局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）新輔助治療期限(3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月？)（CUOGP95A、UBC、ClevelClinic）3個(gè)月與8個(gè)月比較研究切緣陽性率：3個(gè)月23%vs8個(gè)月12%（P=0.0106)3個(gè)月與8個(gè)月比較研究結(jié)果（CUOGP95A、UBC、ClevelClinic）總生存率：3月與8

19、月無差異生存率：PSA＞20ngml8月優(yōu)于3月根治術(shù)切緣陽性：輔助內(nèi)分泌治療（RPHT）輔助體外放療（RPXRT）高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）輔助內(nèi)分泌治療(AHT)：適應(yīng)癥：根治術(shù)后病理切緣陽性術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性(pN)術(shù)后病理證實(shí)為T3期?T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ngml)治療時(shí)機(jī)：文獻(xiàn)報(bào)道早期治療優(yōu)于延遲治療治療時(shí)限：根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟(jì)狀況而定局部進(jìn)展前列腺癌治療（cT3）

20、高危前列腺癌治療內(nèi)分泌治療（HT）體外放療內(nèi)分泌治療（XRTHT）局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）高危前列腺癌治療局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療去勢(shì)治療(Castration)手術(shù)去勢(shì)藥物去勢(shì)：LHRHa，前2周加用抗雄藥物雌激素治療：下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能最大限度雄激素阻斷(MAB)：方法：LHRHa抗雄藥物局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療間歇內(nèi)分泌治療(IHT)：

21、適應(yīng)癥：T3T4；切緣陽性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā)IHT的治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA≤0.02ngml，維持36月重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：PSA＞4ngml體外放療放療的劑量：根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量最小照射劑量：64～72Gy根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量體外放療的照射范圍和技術(shù)：三維適形放療（3DCRT）和強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）淋巴結(jié)

22、轉(zhuǎn)移治療早期內(nèi)分泌治療觀察等待？轉(zhuǎn)移前列腺癌治療早期內(nèi)分泌治療藥物去勢(shì)（LHRHa）或手術(shù)去勢(shì)藥物或手術(shù)去勢(shì)抗雄激素（MAB或CAB）預(yù)防內(nèi)分泌治療引起的骨丟失（雙磷酸鹽、鈣、VD）高危前列腺癌治療放療，放射性核素治療鎮(zhèn)痛治療雙膦酸鹽(zoledronicacidZometa)降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE)骨轉(zhuǎn)移治療PC診治指南——隨訪篇治愈性治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)CT、MRI：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查經(jīng)直腸

23、B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療隨訪方案：第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等2年內(nèi)每3月隨訪一次2年后每6月隨訪一次5年后每年隨訪一次對(duì)高危PC患者可縮短隨訪間隔內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：PSA：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測(cè)骨掃描：PSA正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查PSA升高、骨痛時(shí)檢查B超和胸片：必要時(shí)檢查隨訪時(shí)機(jī)：PSA：每3～6月隨訪一次對(duì)M1、治療依從性差者更嚴(yán)密

24、隨訪抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治根治性放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評(píng)估：血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ngml定義為生化復(fù)發(fā)根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估：PSA生化復(fù)發(fā)DRE：結(jié)節(jié)B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢骨掃描和CT：骨痛，PSA＞20ngml臨床復(fù)發(fā)狀況評(píng)估：局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療等待觀察治療：適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期挽救

25、性放射治療：預(yù)期壽命＞10年身體一般情況好生化復(fù)發(fā)，無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床局部復(fù)發(fā)內(nèi)分泌治療區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前PSA20ngml、Gleason評(píng)分＞7廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評(píng)估：放療后PSA值降至最低點(diǎn)后連續(xù)3次PSA升高定義為生化復(fù)發(fā)臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估：生化復(fù)發(fā)骨掃描、CTMRI檢查陽性臨床復(fù)發(fā)狀況的評(píng)估：局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的治療等

26、待觀察治療：適應(yīng)于低危患者，生化復(fù)發(fā)的早期，發(fā)展緩慢挽救性根治術(shù)：適應(yīng)癥：預(yù)期壽命＞10年臨床分期≤T2期放療后前列腺活檢Gleason評(píng)分＜7分挽救術(shù)前PSA＜10ngml挽救性冷凍治療：適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗(yàn)證挽救性近距離放射治療：適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗(yàn)證內(nèi)分泌治療：適應(yīng)癥：放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)機(jī)：早期治療優(yōu)于延遲治療方式：去勢(shì)、抗雄、MAB、IHT激素非依賴前列腺癌治療激素非依賴PC的治療篇激素非依賴PC的概念:雄激

27、素非依賴PC(AIPC)激素非依賴發(fā)生的早期有些患者對(duì)二線內(nèi)分泌治療仍有效，稱為雄激素非依賴性前列腺癌激素難治性前列腺癌(HRPC)對(duì)二線激素治療無效或二線激素治療后病變繼續(xù)發(fā)展則稱為素難治性前列腺癌激素難治性(HRPC)的定義:血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平（＜50ngml）間隔兩周連續(xù)3次PSA升高抗雄激素撤退治療4周以上二線內(nèi)分泌治療期間PSA進(jìn)展骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變有進(jìn)展激素非依賴PC的治療維持睪酮去勢(shì)水平(適應(yīng)于AIPC和HRPC)二線內(nèi)分