1例腹腔鏡下腎切除術(shù)并發(fā)皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫

1、<p>　　1例腹腔鏡下腎切除術(shù)并發(fā)皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫</p><p><b>　　1 臨床資料 </b></p><p>　　患者，男性，37歲，身高175 cm，體重62 kg，診斷“①左腎挫傷并左腎動脈栓塞，②左腎梗死并無功能，③腎性高血壓”，擬在全麻下行腹腔鏡下左腎切除術(shù)?；颊呒韧w健，術(shù)前檢查心、肺、肝功無明顯異常。入室常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）1

2、14/78 mmHg，心率（HR）70次/min，心電圖（ECG）無異常，脈搏血氧飽和度（SpO2）98%，開放靜脈，以咪達唑侖3 mg，舒芬太尼15 ug，依托咪酯40 mg，阿曲庫銨50 mg誘導(dǎo)，經(jīng)口插入7.5號氣管導(dǎo)管，深度23 cm，聽雙肺呼吸音清晰對稱，固定氣管導(dǎo)管行機械通氣，參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率（R）12次/min，潮氣量（Vt）500 ml，氣道壓（Paw）12～25 cmH2O，吸呼比（I∶E）1∶2，氧流量（FiO2

3、）1 L/min，術(shù)中間斷靜注阿曲庫銨25 mg/次、舒芬太尼5 ug/次，異丙酚微泵輸注（200～300 mg/h），低濃度七氟醚吸入麻醉（1%）維持。手術(shù)開始擴大腹膜后間隙，建立氣腹壓14 mmHg，超聲刀游離腎門組織見創(chuàng)面滲血，約150 ml/h，未能游離腎動靜脈，遂選擇中轉(zhuǎn)開放左腎切除術(shù)。患者此期Bp 130～100/90～</p><p><b>　　2 討論 </b></p

4、><p>　　文獻綜述報道，腹腔鏡手術(shù)臨床可發(fā)現(xiàn)的皮下氣腫的發(fā)生率為0.43%～2.34%，未被發(fā)現(xiàn)的皮下氣腫可達77%，且其中20%術(shù)后拍攝胸片可發(fā)現(xiàn)氣胸和縱膈氣腫[1]。發(fā)現(xiàn)和診斷皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫非常重要。在頸部，胸部，腹部腫脹，觸診時捻發(fā)感，按壓皮膚凹陷，皮下氣腫可確診。在氣道壓、Pet-CO2明顯升高而過度通氣不下降，SpO2持續(xù)下降，不明原因的血流動力學(xué)改變，患者清醒時訴吸氣時胸痛，應(yīng)聽診或拍攝胸片

5、以診斷有無氣胸和縱膈氣腫。影像學(xué)檢查診斷具有決定性的意義，X線檢查可清晰地顯示下頸部和胸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。胸部CT因不受器官重疊的影響，能更好地明確縱隔氣腫，尤其是縱膈內(nèi)積氣量較少，X線檢查不易確診時。本例患者術(shù)后掀開無菌單頸胸部腫脹并觸診有捻發(fā)感，皮下氣腫可確診；術(shù)中不明原因的血流動力學(xué)變化、氧飽和度下降和患者清醒后訴呼吸困難，可基本確診氣胸和縱膈氣腫發(fā)生，但因未做影像學(xué)檢查，不能明確氣胸的程度及縱膈內(nèi)的CO2積聚量。 &l

6、t;/p><p>　　皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫的發(fā)生的原因可能有：①套管針和組織之間接觸不緊密，尤其是在體型消瘦患者中，氣體沿著腹壁淺筋膜深層經(jīng)頸前部肌肉筋膜間隙進入縱膈內(nèi)，縱膈氣體進一步進入胸膜腔，本例患者的癥狀體征支持這種原因。②腹腔內(nèi)氣體可沿膈肌主動脈裂孔和食管裂孔周圍的疏松結(jié)締組織進入。③胸腹膜、心包膜的先天性缺陷[2]。④手術(shù)因素造成橫隔或是胸腹膜的損傷。⑤腹腔CO2高壓氣體溢出腹膜，蔓延至皮下及胸腔縱膈。

7、Cynthia M Murdock等通過回顧分析968例腹腔鏡手術(shù)的患者，得出手術(shù)時間長、最高氣腹壓力高、手術(shù)所開小口數(shù)目多是皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫等高碳酸血癥并發(fā)癥的獨立的危險因素[3]，以及后來Ott DE系統(tǒng)綜述了皮下氣腫的原因，氣體的總量、充氣的速度、無閥門的丘卡系統(tǒng)以及機器人實施的手術(shù)也是新發(fā)現(xiàn)的危險因素[4]。有臨床試驗文獻報道腹膜外腹腔鏡手術(shù)并發(fā)皮下氣腫、氣胸及縱膈氣腫概率較腹膜內(nèi)腹腔鏡手術(shù)高，因為腹膜后人工間隙內(nèi)的疏松

8、結(jié)締組織致氣體充入量大，排出較 慢[5]。說明氣體進入胸腔及縱膈的主要入路為直接由皮下進入縱膈在進入胸膜腔，而并非主要由橫隔、腹膜間隙等途徑進入或手術(shù)因素導(dǎo)致的[</p><p>　　出現(xiàn)HR，BP，SpO2，PetCO2、Paw異常波動時能早診斷并及時處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)SpO2下降、PetCO2、Paw升高應(yīng)排除其他原因，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)、降低氣腹壓力、必要時暫停手術(shù)以促使CO2早期排除[7]。CO2所致的氣腫，

9、多數(shù)病人在恢復(fù)室停留幾小時可自然吸收，多數(shù)不需特殊處理，這些氣體很快吸收。本例患者未及時發(fā)現(xiàn)及處理CO2所致的氣腫，未對呼末CO2進行常規(guī)監(jiān)測，應(yīng)該引以為戒。嚴謹?shù)氖中g(shù)計劃、最小的開口數(shù)實施手術(shù)、正確的使用CO2氣腹機及記錄CO2的充氣量可以有效地預(yù)防此類并發(fā)癥[4]。再者由于后腹膜腹腔鏡手術(shù)由于后腹膜的特殊的解剖結(jié)構(gòu)、體位特殊，加上特殊的操作，術(shù)中應(yīng)嚴密觀察手術(shù)部位周邊暴露皮膚及頸胸部皮膚情況及密切監(jiān)測各項生命體征的變化，注意Paw和

10、Pet CO2的變化、經(jīng)常聽診雙肺呼吸音、了解手術(shù)步驟是預(yù)防和早期診斷皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫很有效的措施[8]。所以麻醉同仁要和手術(shù)醫(yī)生及器械護士密切配合，術(shù)中密切觀察生命體征，高度重視該并發(fā)癥的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。 </p><p><b>　　參考文獻： </b></p><p>　　[1]Ott D E.Subcutaneous Emphysema―Bey

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