聯(lián)合亞甲藍(lán)和99m^tc-硫膠體核素示蹤法在早期非小細(xì)胞肺癌前哨淋巴結(jié)定位中的應(yīng)用

1、<p>　　聯(lián)合亞甲藍(lán)和99mTc-硫膠體核素示蹤法在早期非小細(xì)胞肺癌前哨淋巴結(jié)定位中的應(yīng)用</p><p>　　洪 斌，沈?qū)W遠(yuǎn)，陳江勇</p><p>　?。ㄖ貞c醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院心胸外科，重慶 402160）</p><p>　　【摘 要】目的：通過(guò)評(píng)估亞甲藍(lán)單獨(dú)和聯(lián)合99mTc-硫膠體核素示蹤法在早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）前哨淋巴結(jié)（SL

2、N）定位的可行性，探討SLN概念在NSCLC中的適用性。方法：選擇我院2008年3月至2011年5月收治的早期NSCLC 61例作為研究對(duì)象，術(shù)中行SLN示蹤劑注射并切除，其中注射亞甲藍(lán)35例，亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc-硫膠體26例，并行肺葉切除+肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后所有淋巴結(jié)均石蠟切片，行HE染色和抗細(xì)胞角蛋白抗體免疫組化檢查。結(jié)果：?jiǎn)为?dú)使用亞甲藍(lán)組的SLN檢出率58.33%，準(zhǔn)確性85.71%，靈敏度82.35%，陰性預(yù)測(cè)值和假

3、陰性率分別為80.0%和5.88%；亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc-硫膠體組在檢出率96.15%，準(zhǔn)確性96.0%，靈敏度92.31%，陰性預(yù)測(cè)值和假陰性率分別為92.86%和7.69%。結(jié)論：1、SLN的狀態(tài)能夠反映NSCLC肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。2、亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc-硫膠體核素示蹤法組較單獨(dú)使用亞甲藍(lán)組在前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航中具有更高的檢出率、準(zhǔn)確性及靈敏度，是較好的肺癌SLN示蹤方法，可能運(yùn)用于臨床。</p><p>

4、;　　【關(guān)鍵詞】：非小細(xì)胞肺癌；前哨淋巴結(jié)；亞甲藍(lán)；99mTc-硫膠體</p><p>　　【中圖分類(lèi)號(hào)】R605 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B</p><p>　　Intraoperative combined methylene blue and radioguided images-based sentinel node mapping in the early stage Non-

5、Smallcell Lung Cancer</p><p>　　Hong Bin,Shen Xueyuan,Chen Jiangyong</p><p>　　(Department of Cardiothoracic Surgery, Yongchuan Hospital, Chongqing Medical University)</p><p>　　【Abstr

6、act】：Objective：The aim of this study was to determine the accuracy and the role of the sentinel lymph node (SLN) in patients with non-small cell lung cancer. To evaluate the value of detection of sentinel lymph node with

7、 intaoperative combined Methylene blue and radioguided methods in early stage non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods：61 cases of operable NSCLC patients that Preoperative radiotherapy and chemotherapyhave not experien

8、ced were selected as research object.Methylene blue an</p><p>　　in methylene blue group than combined Methylene blue and radioguided methods group </p><p>　　(58.33% and 82.35%)(96.15% and 92.31%

9、).Conclusions The SLN concept applies to NSCLC.combined Methylene blue and radioguided methods is an accurate procedure for detecting SLN，and it may be used in clinical.</p><p>　　【Key words】：NSCLC;SLN;Methyl

10、ene blue;99mTc-sulfur colloid</p><p>　　肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，在過(guò)去的30年里我國(guó)肺癌的死亡率上升了465%。目前手術(shù)仍然是可切除的非小細(xì)胞肺癌的首選治療方案。但5年生存率卻依舊徘徊在30%—40%，手術(shù)治療失敗的最主要原因是術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[1]。肺癌容易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)統(tǒng)計(jì)在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為20%-40%[2],眾所周知N狀態(tài)的判

11、斷和縱隔淋巴結(jié)的清掃范圍是與患者預(yù)后及近一步的綜合治療密切相關(guān)。但胸腔淋巴結(jié)清掃范圍還存在巨大的爭(zhēng)議,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。因此建立一個(gè)統(tǒng)一的，合理的針對(duì)不同分期的縱隔淋巴結(jié)清掃范圍是非常必要的。前哨淋巴結(jié)是接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)的病理學(xué)形態(tài)可代表整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)，通過(guò)其性質(zhì)來(lái)判斷是否要做出區(qū)域淋巴結(jié)清掃，可避免不必要的大范圍的淋巴結(jié)清掃。目前對(duì)于SLN應(yīng)用較多的示蹤方法有藍(lán)染料示蹤法，放射性核素示蹤法以及

12、聯(lián)合法：同時(shí)應(yīng)用染料和放射性核素定位。本文通過(guò)對(duì)比研究亞甲藍(lán)單獨(dú)和聯(lián)合99mTc-硫膠體核素示蹤法對(duì)早期NSCLC患者中SLN定位的可行性，探討SLN概念應(yīng)用于NSCLC的適用性，并尋找一種較為理想的SLN示蹤方法。</p><p>　　1 臨床資料和方法</p><p>　　1.1臨床資料 選擇我院從2008年3月至2011年5月收治的術(shù)前未接受放化療的術(shù)前評(píng)估為早期非小細(xì)胞肺癌患者6

13、1例作為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前均行胸部X線正側(cè)位片、胸部增強(qiáng)CT、頭顱及腹部CT、全身骨顯像等檢查，明確腫瘤部位、大小、毗鄰關(guān)系并除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。均采用開(kāi)胸手術(shù)治療。其中男43例，女18例，年齡40~73歲，平均年齡(60.7±7.1)歲。病變位置：左上肺葉19例，左下肺葉8例，右上肺葉16例，右中肺葉6例，右下肺葉12例。腫瘤腫瘤直徑為1.5-6.3cm，平均3.69±0.97cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤無(wú)明顯外侵及轉(zhuǎn)

14、移，術(shù)前CT檢查顯示腫瘤大小符合7版肺癌分期T1、T2SSSZSAA期標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性肺癌，排除縱隔淋巴結(jié)直徑≥10mm或隆突下淋巴結(jié)≥15 mm的患者；排除腫瘤直徑≥7cm的患者；排除凝血功能障礙患者；排除心、肝、肺、腦等重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害患者，所有病例均與患者及其家屬簽知情同意書(shū)。</p><p><b>　　1.2 材料和方法</b></p><p>　　1.2.

15、1 材料 亞甲藍(lán)注射液，購(gòu)自北京市永康藥業(yè)有限公司；硫膠體藥盒購(gòu)自北京新科斯達(dá)公司，99mTc購(gòu)自中國(guó)原子能研究所；便攜式便攜式γ探測(cè)儀，德國(guó)萊克公司。</p><p>　　1.2.2手術(shù)方法及術(shù)后病檢 麻醉方式為全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣?；颊唧w位取側(cè)臥位，患側(cè)于上。常規(guī)開(kāi)胸探查腫瘤位置、大小及其毗鄰關(guān)系，并評(píng)估和決定具體手術(shù)方式。常規(guī)行肺葉切除術(shù)，所有患者均行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。暴露腫瘤部位，采用瘤

16、周（3、6、9、12點(diǎn)）4 個(gè)位點(diǎn)注射示蹤劑，亞甲藍(lán)組36例患者每點(diǎn)注射藥劑量為1ml，注射后10min后尋找并追蹤藍(lán)染淋巴管，循此至藍(lán)染淋巴結(jié)即為SLN。99mTc-硫膠體于腫瘤周?chē)膫€(gè)象限分別注射0.25 mCi，采用便攜式γ探測(cè)儀檢測(cè)，放射性最高的淋巴結(jié)或者淋巴結(jié)放射活性計(jì)數(shù)≥本底計(jì)數(shù)的3倍，并且腫瘤和SLN離體后其放射活性計(jì)數(shù)仍≥本底計(jì)數(shù)的3倍作為判定SLN 的標(biāo)準(zhǔn)，并繼續(xù)完全探查高放射活性淋巴結(jié)。聯(lián)合組25例患者采用上述兩種方

17、式聯(lián)合，先于腫瘤周?chē)膫€(gè)象限注射99mTc-硫膠體，40分鐘后再注射亞甲藍(lán)，10 min后開(kāi)始探查放射性節(jié)點(diǎn)和藍(lán)染淋巴結(jié)，檢查到的SLN均行切除。所有淋巴結(jié)石蠟連續(xù)切片后行HE染色、抗細(xì)胞角蛋白抗體免疫組化檢查。術(shù)后HE染色陰性而免疫組化陽(yáng)性的患者為腫瘤微轉(zhuǎn)移病灶。</p><p>　　1.2.3 SLN結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)Louisville大學(xué)SLN活檢術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。SLN檢出率=（SLN檢出病例數(shù)/參與病例

18、數(shù)）×100%；準(zhǔn)確性=（SLN真陰性數(shù)+真陽(yáng)性數(shù)）/SLN活檢成功總例數(shù)×100%；靈敏度＝（SLN陽(yáng)性病例數(shù)/肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)）×100%；；假陰性率=(SLN假陰性例數(shù)/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù))×100%;陰性預(yù)測(cè)值=[SLN陰性例數(shù)/（SLN陰性例數(shù)+SLN假陰性例數(shù)）]×100%。</p><p><b>　　1.3 統(tǒng)計(jì)方法 </b>

19、;</p><p>　　采用SPSS 17.0軟件學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，將檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。</p><p><b>　　2 結(jié)果 </b></p><p>　　2.1SLN檢出結(jié)果 參與本次研究的61例患者中共檢出SLN患者46例，其中亞甲藍(lán)組35例患者檢出SLN藍(lán)染21例，共檢出SL

20、N 40枚，檢出1、2、3枚SLN的患者數(shù)分別為6、11、4例，未找到4個(gè)以上SLN，平均每例患者檢出1.90±0.70枚，亞甲藍(lán)組共切除非前哨淋巴結(jié)（NSLN） 266枚，平均每例7.4枚；聯(lián)合法示蹤組26例患者檢出藍(lán)染或高放射性淋巴結(jié)25例，共檢出SLN 52枚，檢出1、2、3、4枚SLN的患者數(shù)分別為7、11、5、2例，平均每例患者檢出2.08±0.91枚，其中同時(shí)藍(lán)染和被核素標(biāo)記淋巴結(jié)31枚，單獨(dú)藍(lán)染2枚，單

21、獨(dú)被核素標(biāo)記19枚，共切除NSLN 169枚，平均每例患者6.5枚。亞甲藍(lán)對(duì)SLN的提示對(duì)于肺癌SLN的示蹤，聯(lián)合示蹤法組的檢出率（96.15%）明顯高于單獨(dú)使用亞甲藍(lán)組（58.33%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(p<0.05)。（結(jié)果如表一所示）</p><p><b>　　表一</b></p><p>　　表1 兩組示蹤法SLN檢出結(jié)果比較</p>&

22、lt;p>　　2.2 SLN在肺門(mén)（N1）和縱隔淋巴結(jié)（N2）中的檢出情況 亞甲藍(lán)組檢出SLN的21例患者中，僅N1 14例，僅N2 3例，N1和N2同時(shí)檢出4例；聯(lián)合示蹤組檢出SLN的25例患者中，僅N1 15例，僅N2 3例，N1和N2同時(shí)檢出者7例。結(jié)果提示早期肺癌患者的淋巴流注順序基本按肺門(mén)淋巴結(jié)至縱隔淋巴結(jié)的順序進(jìn)行，但是仍有13.04%的患者僅于N2檢出SLN，在肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，這部分病人容易發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，但

23、不影響對(duì)于SLN的檢測(cè)。</p><p>　　2.3術(shù)后HE染色和抗角蛋白抗體免疫組化結(jié)果 術(shù)后HE染色染色共檢出肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性28例。其中亞甲藍(lán)組陽(yáng)性16例，其中僅SLN陽(yáng)性者4例，SLN與NSLN均陽(yáng)性者9例，僅NSLC陽(yáng)性檢出3例。亞甲藍(lán)組檢出率58.33%，準(zhǔn)確性85.71%，靈敏度81.25%。聯(lián)合示蹤法組淋巴結(jié)陽(yáng)性患者共12例，其中僅SLN陽(yáng)性者4例，SLN與NSLN均陽(yáng)性者7例，僅NSLC陽(yáng)

24、性檢出1例。聯(lián)合示蹤法組檢出率96.15%，準(zhǔn)確性96.0%，靈敏度為91.67%。</p><p>　　2.4 術(shù)后免疫組化檢查對(duì)于微轉(zhuǎn)移病例的評(píng)估。在亞甲藍(lán)組和聯(lián)合示蹤法組HE染色陰性的SLN中行抗細(xì)胞角蛋白免疫組化各檢查出SLN內(nèi)微轉(zhuǎn)移1例，使得各組僅SLN轉(zhuǎn)移者各增加1例。根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)HE染色及抗角蛋白免疫組化結(jié)果，兩組示蹤法檢查結(jié)果得到調(diào)整。調(diào)整后亞甲藍(lán)組檢出率58.33%，準(zhǔn)確性85.71%，靈敏度

25、82.35%，陰性預(yù)測(cè)值和假陰性率分別為80.0%和5.88%。聯(lián)合示蹤法組檢出率96.15%，準(zhǔn)確性96.0%，靈敏度92.31%，陰性預(yù)測(cè)值和假陰性率分別為92.86%和7.69%。（結(jié)果見(jiàn)表二）提示聯(lián)合示蹤法較單獨(dú)適用亞甲藍(lán)示蹤組有更高的檢出率、準(zhǔn)確率和靈敏度，兩組結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(p<0.05)。在SLN對(duì)肺癌陽(yáng)性淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)方面，本研究共發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)患者28例，其中亞甲藍(lán)組16例40枚SLN中，陽(yáng)性SLN 21

26、枚，SLN對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)提示率為52.5%，NSLN 266枚，陽(yáng)性63枚，陽(yáng)性提示率23.68%；聯(lián)合示蹤法組52枚SLN中陽(yáng)性37枚，陽(yáng)性提示率71.15%，NSLN169枚陽(yáng)性34枚，陽(yáng)性提示率20.12%。兩種方法中SLN對(duì)陽(yáng)性淋巴的提示率均明顯高于</p><p><b>　　表二</b></p><p>　　表2 本研究?jī)山M示蹤法檢測(cè)指標(biāo)比較</p&g

27、t;<p>　　2.5 患者術(shù)后分期：根據(jù)腫瘤大小和淋巴結(jié)HE染色和抗細(xì)胞角蛋白免疫組化結(jié)果，患者術(shù)后按7版肺癌分期如下ⅠA T1a,b N0 M0 16例；ⅠB T2a N0 M0 9例；ⅡAT1a,b N1 M0；T2a N1 M0；T2b N0 M0 一共18；ⅡB T2b N1 M0；T3 N0 M0一共14例；ⅢA T1-2 N2 M0 3例。 </p><p><b>　　3討

28、論 </b></p><p>　　盡管目前在綜合治療和放化療方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是手術(shù)仍然是治療非小細(xì)胞肺癌的主要方式[4]?？v隔淋巴結(jié)清掃是非小細(xì)胞肺癌手術(shù)和多學(xué)科治療的重要組成部分，對(duì)于明確患者的分期和提高生存率有重要作用[5]。但是臨床研究顯示早期非小細(xì)胞肺癌患者縱隔淋巴結(jié)的受累率低于30%[6]?？v隔淋巴結(jié)清掃引起的創(chuàng)傷較大，肺癌術(shù)后并發(fā)癥如喉返神經(jīng)損傷、乳靡胸、支氣管血液循環(huán)阻斷以及免疫

29、功能減低和額外失血等都與淋巴結(jié)的清掃方式相關(guān)，為避免不必要的淋巴結(jié)清掃和肺組織切除，減少手術(shù)損傷和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，肺癌的手術(shù)方式應(yīng)向著“將手術(shù)做小”的方向發(fā)展，對(duì)于有指征患者行亞肺葉切除（肺段或肺楔形切除）是未來(lái)肺外科的發(fā)展方向，因此用于評(píng)估縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的方法顯示出了必要性。</p><p>　　Bush等于1963年提出了SLN的概念，認(rèn)為SLN 是首先接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，其組織病理學(xué)

30、狀態(tài)可代表整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)：如果SLN 陰性則可在理論上推斷整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)并未受累；如果陽(yáng)性則有可能受累。把SLN 的性質(zhì)是判斷是否需要作區(qū)域淋巴結(jié)清掃的的重要依據(jù)[7] 。目前SLN在乳腺癌、外陰癌、甲狀腺癌、頭頸部鱗癌中都取的了較確切的效果。并在乳腺癌中成為決定手術(shù)方式的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。由于肺在解剖學(xué)上的特殊性，SLN在肺癌外科中起步較晚，國(guó)內(nèi)外也逐漸有與肺癌SLN相關(guān)的研究報(bào)道。Little等首先對(duì)肺的SLN進(jìn)行了研究[9]，Y

31、oshimasu等認(rèn)為, 如果SLN無(wú)轉(zhuǎn)移, 可以不作縱隔淋巴結(jié)清掃; 相反如果前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移, 則應(yīng)該作縱隔淋巴結(jié)清掃[10]。Masashi等研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)依據(jù)SLN進(jìn)行的區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)與擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)相比其5年生存率、局部腫瘤復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。我們的研究顯示肺的淋巴回流基本符合SLN的原理：肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)按淋巴回流方式形成逐級(jí)轉(zhuǎn)移，在病理情況下由于腫瘤壓迫及淋巴管瘤栓阻塞和肺與縱隔之間直接

32、淋巴回流</p><p>　　SLN檢測(cè)技術(shù)的核心在于前哨淋巴結(jié)的示蹤。目前藍(lán)染料示蹤法，其優(yōu)點(diǎn)為示蹤材料容易獲得，可避免放射性污染且費(fèi)用較低；缺點(diǎn)是對(duì)操作者的外科技術(shù)要求較高。放射性核素示蹤法，其優(yōu)點(diǎn)是利用儀器定量檢測(cè)，操作較容易，檢出率高；缺點(diǎn)是離腫瘤較近的SLN因放射對(duì)比差異不夠大而不易為儀器所檢出，可能遺漏，此外有放射性污染問(wèn)題及費(fèi)用較高等。聯(lián)合法：同時(shí)應(yīng)用染料和放射性核素定位。目前，國(guó)外的研究報(bào)告中一些

33、新的技術(shù)正被運(yùn)用到探查前哨淋巴結(jié)的研究中，比如磁性材料，熒光染料，CT造影劑，碳納米粒子等，顯示出較高的檢出率[12,13]。本研究以亞甲藍(lán)和放射性核素為示蹤材料，通過(guò)對(duì)比亞甲藍(lán)單獨(dú)和聯(lián)合放射性核素兩種示蹤方法發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用放射性示蹤劑比單獨(dú)使用亞甲藍(lán)對(duì)于SLN的檢出有更好的檢出率、準(zhǔn)確性，靈敏度以及陰性預(yù)測(cè)值，聯(lián)合示蹤法在肺癌SLN的識(shí)別。單獨(dú)使用亞甲藍(lán)的對(duì)于SLN的檢出率較低（58.33%），與大多數(shù)患者的縱隔淋巴結(jié)碳沉著導(dǎo)致的淋巴結(jié)

34、黑色化有關(guān)，使得其被染色后難以被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)其顆粒較小，對(duì)于其觀察的時(shí)間難于控制，但其對(duì)于淋巴液流注有實(shí)時(shí)觀察的優(yōu)點(diǎn)。此外，聯(lián)合示蹤法組較單獨(dú)使用亞甲藍(lán)組顯示出較高的假陰性率，</p><p>　　檢測(cè)SLN的作用還在于通過(guò)識(shí)別SLN可能成為判定是否行縱膈淋巴清掃依據(jù)，使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)得到清除，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，而且能據(jù)此確定分期和估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)以放化療為主的各種后續(xù)治療。 SLN活檢術(shù)在糾正NSCLC分期中具

35、有重要作用，我們的研究和國(guó)外的報(bào)告均顯示聯(lián)合免疫組化或RT-PCR檢查，可以更好地反映腫瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移情況，提高非小細(xì)胞肺癌術(shù)后分期的準(zhǔn)確性[11]。</p><p>　　綜上所述我們得出以下結(jié)論，SLN可以用于預(yù)測(cè)NSCLC肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc-硫膠體核素示蹤法組較單獨(dú)使用亞甲藍(lán)組在前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航中具有更高的檢出率及準(zhǔn)確性,是一種很好的肺癌SLN示蹤方法，可能運(yùn)用于臨床。</p>

36、;<p><b>　　參考文獻(xiàn)</b></p><p>　　[1] 吳一龍 肺癌多學(xué)科綜合治療的理論基礎(chǔ) 北京:人民衛(wèi)生出版社 2000-1-7. </p><p>　　[2] Oyaizu T,Sagawa M,Sato M.et al,The pattern of mediastinal nodal involvement in lung cance

37、r according to tumor-located lobe［J］.Kyobu Geka,1999,52:890-894. </p><p>　　[3] Zhong WZ, Yang XN, Bai JL. et al. Complete mediastinal lymphadenectomy: the core component of the multidisciplinary therapy in r

38、esectable non-small cell lung cancer. [J]European Journal of Cardiothoracic Surgery,2008,34(1):187-195.</p><p>　　[4]Hughes MJ, Chowdhry MF, Woolley SM.et al.In patientsundergoinglungresection for non-small c

39、ell lung cancer, is lymph node dissection or samplingsuperior? [J]Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:311–5.</p><p>　　[5]Zhong W, Yang X, Bai J.et al.Complete mediastinal lymphadenectomy: the corecompone

40、nt of the multidisciplinarytherapy in resectablenon-small cell lung cancer.[J]Eur J Cardiothorac Surg.2008 Jul;34(1):187-95. </p><p>　　[6] Nomori H, Watanabe K, Ohtsuka T.et al. In vivo identification of sen

41、tinel lymph nodes for clinical stage I non-small cell lung cancer for abbreviation of mediastinal lymph node dissection. [J]Lung Cancer 2004;46:49–55.</p><p>　　[7] Bush RM, Sayegh.ES. Rentge-nographic visual

42、ization of human testicular cular lymphatics: A preliminary report.[J]J Urol,1963,89:106-110.</p><p>　　[8]Chen SL, Iddings DM, Scheri RP.et al. Lymphatic mapping and sentinel node analysis: current concepts

43、and applications. [J]CA Cancer J Clin. 2006;56:292–309.</p><p>　　[9]Little AG, DeHoyos A, Kirgan DM.et al. Intraoperative lymphatic mapping for non-small cell lung cancer: the sentinel node technique.[J]J Th

44、orac Cardiovasc Surg 1999;117:220–4.</p><p>　　[10]Yoshimasu T, Miyoshi S, Oura S.Limited mediastinal lymph node dissection for non-small cell lung cancer according to intraoperative histologic examinations.[

45、J]J Thorac Cardiovasc Surg.2005 Aug;130(2):433-7.</p><p>　　[11] Masashi M, Shinji A, Tadayuki O.et al. Sentinel node sampling limts lymphadenectomy in stageⅠnon-small lung cancer.[J]European Journal of Cardi

46、o-thoracic Surgery,2007,32(7):356-361.</p><p>　　[12]Makoto Tsuchimochi,Kazuhide Hayama,Michio Toyama.et al.Dual-modality imaging with 99mTc and fluorescent indocyanine green using surface-modified silica nan

47、oparticles for biopsy of the sentinel lymph node: an animal study.[J]EJNMMI Res. 2013; 3: 33.-45.</p><p>　　[13]Kazuhiro Imai ,Yoshihiro Minamiya , Hajime Saito.et al.Detection of pleural lymph flow using ind