中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范精講

1、1,中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范（試行）參照《貴州省護理文書規(guī)范（試行）》修訂,,2,護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士根據醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄。為加強臨床護理工作，確保護理質量，規(guī)范護理文件，簡化護士書寫內容，制定本規(guī)范。,3,一、護理文件書寫基本要求,（一）護理記錄書寫應當客觀、真實、及時、準確、完整、規(guī)范。（二）護理文件書寫應當采用藍墨水，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，記錄者簽全名。

2、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語。（三）護理書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上（本人或上級護士審查修改下級護士記錄時用紅色墨水筆畫雙橫線），保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,4,（四）護理記錄應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應護理人員簽名。實習護士、試用期護士書寫的護理記錄，應當經過本醫(yī)療機構注冊的護士審閱、修改并簽名。進修護士由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際能力進

3、行認定后書寫護理記錄。（五）護理記錄書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,一、護理文件書寫基本要求,5,二、體溫單,體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、住院日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,6,（一）體溫單的書寫要求1.體溫單楣欄項目、日期及頁數(shù)均用藍筆填寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫

4、計量單位。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。2.住院日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2014—09—26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如09-06），其余只填寫日期。3.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。4.手術后天數(shù)：用藍筆填寫，自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。,二、體溫單,,二、體溫單,7

5、,二、體溫單,（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄的記錄要求1.體溫。（1）40℃—42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃—42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆

6、繪制于體溫單35℃—42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。 （4）特殊情況記錄：體溫不升時，可將紅筆寫“不升”二字在35℃線以上兩格?！罢埣佟薄ⅰ巴獬觥闭咴?6℃下用紅筆書寫，每字一小格，以上情況體溫及脈搏線不連接。,8,二、體溫單,（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。（6）重點體溫：手術后患者每天測量4次，時間為06:00-10:00-14:00-18:00，連測

7、3天；≥37.5℃每日三次（06:00-14:00-18:00），連續(xù)測量至正常三天；≥38.5℃，Q4h測量1次，連續(xù)測量至正常三天；或遵醫(yī)囑。,9,二、體溫單,2.脈搏。（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。,10,二、體溫單,3.呼吸。（1）用藍墨水色筆以阿拉伯數(shù)字表述每

8、分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。（3）使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應表格中用藍墨水筆畫R 。,11,二、體溫單,（三）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。1.血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，翻頁必須記錄1次，根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）記錄方式：收縮壓/舒

9、張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。,12,二、體溫單,2.入量。（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次，入院日不滿24小時記錄實際時間總量，如“15小時總入量”。（2）單位：毫升（ml）。,13,二、體溫單,3.出量。（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次，入院日不滿24小時記錄實際時間總量，如“15小時總出量”。（

10、2）單位：毫升（ml）。,14,二、體溫單,4.大便。（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門（入院當日，每周第一天記錄）。（3）單位：次/日。,15,二、體溫單,5.體

11、重。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如入院日因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄可填上“臥床”、“擔架”、“輪椅”等形式記錄，第二周起可寫“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。,16,二、體溫單,6.皮試結果：若有皮試記錄在空白欄內，如果為陽性用紅筆填寫。7.空格欄。可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。,17,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下

12、達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。（1）醫(yī)囑由經治醫(yī)師HIS系統(tǒng)中開具“長期醫(yī)囑”、“臨時醫(yī)”囑。護士點擊執(zhí)行或轉抄醫(yī)囑至各類醫(yī)囑記錄單。（2）醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明醫(yī)囑起始和停止的時間，應當具體到分鐘。,18,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（3）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。（4

13、）每日當班護士查對上一班醫(yī)囑；護士長負責組織病區(qū)所有醫(yī)囑的查對。,19,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（一）長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。1.長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。長期備用醫(yī)囑指有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行期間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后失效。,20,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,2.臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內。執(zhí)行臨時醫(yī)囑，應嚴格在指定時間內執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑欄內注

14、明執(zhí)行人和時間。有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行（ST），一般只執(zhí)行一次。臨時備用醫(yī)囑（SOS）指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，12小時內有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名。,21,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（二）醫(yī)囑記錄單醫(yī)囑記錄單包括“長期醫(yī)囑單”和“臨時醫(yī)囑單”。1.長期醫(yī)囑單：內容包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)生填

15、寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。長期醫(yī)囑的書寫順序為護理常規(guī)、護理級別、病?；虿≈亍⒏綦x種類、飲食、體位，肌肉或皮下注射，靜脈注射，靜脈輸液、口服藥物治療，一般治療（如換藥、保留導尿、膀胱沖洗、?？浦委煹龋?，特殊護理（如:測血壓、心率、重點觀察項目）等。,22,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,2.臨時醫(yī)囑單：內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）

16、、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。,23,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（三）藥物過敏試驗及結果由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單開具醫(yī)囑，護士將皮試結果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內，陽性電子醫(yī)囑用紅色“十”表示，陰性以藍色“—”表示，簽具時間為執(zhí)行時間。打印醫(yī)囑后“十”用紅筆描紅。藥物過敏試驗結果，應用紅筆在過敏欄填寫，并在病人床頭作醫(yī)院統(tǒng)一標記。(皮試

17、結果時間應在醫(yī)囑時間的基礎上推遲15-20分鐘）,24,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（四）轉院、出院、死亡醫(yī)囑由醫(yī)生開具于臨時醫(yī)囑欄內并注明時間，即表明全部醫(yī)囑己停止。死亡醫(yī)囑要用紅鋼筆書寫心跳、呼吸停止死亡時間。電子醫(yī)囑打印后用紅筆在該字段下方劃橫線。同時轉院、出院、死亡醫(yī)囑應用紅筆縱行在體溫單40℃以上相應時間欄內填寫。,25,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（五）醫(yī)囑單書寫要求。1.醫(yī)囑應緊靠醫(yī)囑欄左側線書寫，不得空格。2.同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且

18、時間相同時，醫(yī)師、護士均需在首條和尾條醫(yī)囑簽名，余項用點作標記；醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。,26,四、手術護理及物品清點記錄單,手術護理及物品清點記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理及物品清點記錄單內容包括患者一般項目、術前準備、術中護理、術后病人交接、所用器械和敷料數(shù)量的清點核對等。（一）術前巡回護士和洗手護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量

19、、并逐項準確填寫。檢查無菌物品是否合格（標識）。并將合格的標識貼于手術清點記錄后面。,27,四、手術護理及物品清點記錄單,（二）術中追加的器械、敷料應及時記錄。（三）術中須交接班時，洗手護士和巡回護士要共同清點臺上臺下的器械敷料，確認數(shù)量核對無誤后告訴醫(yī)生。（四）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)生共同查找，如手術醫(yī)生拒絕，護士應在手術清點記錄的“特殊情況記錄”欄內注明，并由手術醫(yī)師簽名；有無需填寫的項

20、目用向右上的斜線補滿。（五）記錄完畢，洗手護士、巡回護士應在手術清點記錄上簽全名。,28,五、護理記錄單,（一）護理記錄單適用范圍1.一般病區(qū)醫(yī)囑告知“病危”或“病重”的患者。2.新入院病人、圍手術期病人觀察和護理的記錄。3.一般住院病人病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護和觀察的患者；4.一般病人根據醫(yī)囑要求需要觀察某些癥狀、體征的患者，或某些特殊治療需要重點觀察某些癥狀、體征或其他特殊情況的病人。5.首次記錄、出院記錄、術后記錄寫在格

21、式化模板中。,29,,6.護理記錄單排序：原則上按照時間順序排列，術后護理記錄單放在首次護理記錄單后頁7.記錄內容及要求：《護理記錄單》作為護理過程的客觀記錄，病情發(fā)生特殊變化時，需及時記錄病情觀察和護理的具體內容，記錄護理措施和效果，記錄的頻次或停止記錄時間應當根據病情或醫(yī)囑決定。具體記錄頻次為：新病人及手術病人（含手術當日）前三天每天至少記錄1次，術前有1次術前宣教記錄；特、一級護理病危病人每班至少記錄1次；一級護理根據病情每周記

22、錄1～2次，病情變化隨時記錄；二、三級護理每周記錄1次，病情變化隨時記錄。,五、護理記錄單,30,五、護理記錄單,（二）新生兒患者護理記錄單 適用于新生兒科的全部患兒，若需要呼吸支持及記出入量的患兒，加用新生兒患者特別護理記錄單。,31,五、護理記錄單,（三）ICU、CCU護理記錄單“ICU護理記錄單”適用于ICU重癥監(jiān)護室的患者，“CCU護理記錄單” 適用于冠心病重癥監(jiān)護室患者。特殊專科重癥監(jiān)護記錄單由醫(yī)院根據以上記錄單填寫

23、內容，結合各?？铺攸c自行制定。,32,五、護理記錄單,（四）入院病人護理評估表入院患者護理評估單指患者入院后由責任護士或代班護士書寫的第一次護理過程記錄。患者入院后由責任護士或代班護士對病人進行評估后填寫，不得主觀臆斷。本表作為入院后制定護理措施的重要依據，應在患者入院后24小時內完成，保存電子病歷檔案，無需打印紙質檔。,33,五、護理記錄單,（五）入院須知單眉欄填寫完整，字跡工整，告知入院須知后有患者或家屬簽名，應在患者入院后24

24、小時內完成。（六）輸液記錄單 可以使用系統(tǒng)打印輸液記錄單或自行設計輸液記錄單，護士輸液后及時簽執(zhí)行時間及全名，要求字跡工整可辨。,34,五、護理記錄單,（六）輸液記錄單 可以使用系統(tǒng)打印輸液記錄單或自行設計輸液記錄單，護士輸液后及時簽執(zhí)行時間及全名，要求字跡工整可辨。,35,五、護理記錄單,（七）手術安全核查表、手術部位標識表 眉欄填寫完整，無遺漏，手術醫(yī)師、手術室護士（或手術室責任護士）及麻醉師簽名完整，字跡

25、清晰可認，無涂改。,36,六、電子病歷及書寫規(guī)范,1.記錄格式要求：“首次護理記錄”“術后護理記錄”及“出院記錄”書寫在獨立模板中。護理記錄單記錄意識、導管名稱用數(shù)字標識，具體標識見每頁記錄單。出入量項目欄每行只能記錄一種藥物或入（出）量物質，需要統(tǒng)計出入量者將量統(tǒng)計在出入量欄，便于計算機自動統(tǒng)計出入量。三升袋可不用列出具體藥名。病情觀察欄文字需空兩字書寫。?？撇挥^察項目可不填寫。2.選用字體：默認系統(tǒng)設置。,37,六、電子病歷及書寫

26、規(guī)范,3.時間均用24小時制；4.手工填寫頁碼；5.打印：采用Ａ４紙單面打印或雙面打印，要求一本病歷必須一致。6.記錄單中需要用紅顏色筆處理的地方，打印后需要用紅筆畫紅線或描紅，如：統(tǒng)計24小時出入量、轉科醫(yī)囑、死亡醫(yī)囑、過敏藥物描紅＋等。如青霉素（＋）。7.簽名：每次記錄保存后自動電子簽名。打印后本人復核簽名。,38,六、電子病歷及書寫規(guī)范,8.修改：打印出來審核時發(fā)現(xiàn)錯誤，可用紅筆劃兩橫，在上方寫上正確的，在下方用紅筆簽上全

27、名及日期。修改權限者：護士長、上級護士、護士本人。每頁修改不超過3處，每處不超過3字，修改后需在電子病歷上進行修改存檔。也可以修改后再打印簽名核對。修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。9.醫(yī)囑單打印：醫(yī)囑滿頁或開具出院醫(yī)囑后，打印醫(yī)囑，對需要用紅筆標記的地方進行標記。由管床醫(yī)師、護士長及辦公班護士三人簽名確認。10.醫(yī)囑查對：下一班護士查對上一班的所有醫(yī)囑的處理及落實情況，每日護士

28、長查對一次醫(yī)囑，每周組織醫(yī)囑大查對一次。,39,七、各類記錄單及歸檔保存規(guī)定,1.體溫單（隨病歷歸檔）2.長期醫(yī)囑單（隨病歷歸檔）3.臨時醫(yī)囑單（隨病歷歸檔）4.手術護理及物品清點記錄單（隨病歷歸檔）5.護理記錄單（隨病歷歸檔）6.新生兒護理記錄單（隨病歷歸檔）7.ICU護理記錄單（隨病歷歸檔）8.CCU護理記錄單（隨病歷歸檔）9.手術安全核查表、手術部位標識表（隨病歷歸檔）10.入院病人護理評估表（保存電子檔）,40

29、,七、各類記錄單及歸檔保存規(guī)定,11.入院須知單（科室保存1年以上銷毀）12.輸液記錄單（科室保存1年以上銷毀）13.醫(yī)囑查對登記本（科室保存3年）14.自理能力評估表、壓瘡風險評估表、墜床/跌倒風險評估表有條件者保持電子檔，紙質檔保存3年。說明：1.新生兒護理記錄單、ICU護理記錄單、CCU護理記錄單格式參照《貴州省護理文件書寫規(guī)范（試行）》；2.目前暫定不隨檔案的護理文書由科室保存一年以上銷毀，特殊要求自行保存。,41,

30、,附表1 體溫單,42,附表1 體溫單,43,附表2 醫(yī)院護理記錄單,44,附表2 醫(yī)院護理記錄單,45,附件3、1 首次護理記錄（模板）,患者 ， 性， 歲，因“ ”于 年 月 日

31、時 分 以" "收入院。 入病房。于 時 分通知醫(yī)生 。測：T： ℃， P: 次/分， R: 次/分， BP: mmHg，其它 入院癥見： 。處理：

32、 。告知 等事項。中醫(yī)診斷： 起居護理： 飲食護理：

33、 情志護理： 用藥護理：

34、 護士： 手簽：_____________,46,附件3、2 首次護理記錄單,首次護理記錄 患者：劉** ，男性，83歲 ，因"咳嗽、咳痰30+年，氣促15+年，加重3天&q

35、uot;于2014年03月19日12時14分以"肺脹"收入院。平車推入病房。于12時15分通知吳俁醫(yī)生。測：T：37.0℃，P:120次/分，R: 25次/分，BP:143/85mmHg。入院癥見：咳嗽，咯黃色膿痰，量多難咯，胸悶，氣促，動則尤甚，納眠差，二便尚調，精神萎靡，唇甲發(fā)紺，院外帶入中心靜脈置管（3月14日置管）通暢，皮膚無紅腫滲出，左下肢缺失。處理：按內科常規(guī)一級護理，病危，持續(xù)心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)測，低鹽

36、低脂糖尿病普食，記24小時出入量。共振排痰促進痰液排除，吸氧改善肺通氣。告知患者新病人入院須知，管床醫(yī)生及護士，告知明晨留取標本的注意事項等事項。中醫(yī)診斷：肺臟（肺腎氣虛、痰瘀阻肺） 起居護理：病室空氣清新，避免煙塵等刺激性氣味，早晚定時開窗通風。

37、 飲食護理：進食低鹽低脂糖尿病飲食。忌辛辣,煎炸制品，忌生、冷、硬不易消化之食物。 情志護理：保持心情舒暢、避免激動，必要時予心里疏導。

38、 用藥護理：治療予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合硫酸依替米星抗感染，鹽酸氨溴索化痰，多索茶堿片，硫酸特布他林霧化舒張支氣管，單硝酸異山梨酯片降低肺動脈高壓，卡托普利防止心室重構，富馬酸比索洛爾片減慢心率，降低心肌耗氧量，阿司匹林腸溶片抗凝，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，鹽酸二甲雙胍控制血糖及對癥治療。中醫(yī)予中藥內服配合穴位貼敷補益肺腎，納氣平喘。

39、 護士：***,47,附件4、1 術后護理記錄（模板）,術后護理記錄（模板） 患者因“ ”遵醫(yī)囑予今日 時 分在

40、 麻醉下行" "，術畢于 時返回病房，即測：T： ℃、P： 次/分、R： 次/分、BP： mmHg、SPO2： %；查患者 。術后遵醫(yī)囑予 科常規(guī)護理 級護理，按

41、 麻醉術后常規(guī)護理，遵醫(yī)囑予 。術后健康宣教：起居護理：飲食護理：情志護理：用藥護理：導管護理： 護

42、士： 手簽：____________,48,附件4、2 術后護理記錄,術后護理記錄 患者因"雙側鼻塞、流膿涕10+年"遵醫(yī)囑予今日09時在全身麻醉下行"鼻內鏡雙側鼻竇開放+雙側鼻腔新生物切除+雙側中、下鼻甲部分切除術"，術畢于15時10分返回病房，即測：T：36.6℃、P：76次/分、R：16次/分、BP：93/56mmHg、SPO2：94%；查患者神清，

43、精神差，自訴鼻阻、疼痛，鼻部傷口敷料有少許滲血滲液，痰中帶血。術后遵醫(yī)囑予耳鼻喉科術后護理常規(guī)一級護理，按全身麻醉術后常規(guī)護理，遵醫(yī)囑予：持續(xù)心電監(jiān)護及指脈氧監(jiān)測，持續(xù)吸氧，冷療。術后健康宣教：起居護理：起居有節(jié)，注意保暖。飲食護理：暫禁食禁飲情志護理：保持七情和暢。用藥護理：靜脈滴注頭孢替安抗炎，氨溴索促進分泌物排除，氨甲環(huán)酸止血。

44、 護士：***,49,附件5、1 出院記錄單（模板）,出院記錄（模板）患者因“ ”入院，經 等治療，現(xiàn)病情 ，遵醫(yī)囑予出院。出院指導：起居：

45、 飲食： 情志： 用藥：

46、 如有不適，我科隨診。 護士： 手簽：_____________,50,附件5、2 出院評估表,出院記錄 患者因“反復咳嗽、咳痰20+年，氣促1+年，加重1月”入院，經予抗感染、化痰，霧化、吸氧，改善肺通氣，舒張支氣管，糾正呼

47、衰，補鉀等對癥治療等治療，現(xiàn)病情好轉，遵醫(yī)囑予出院。出院指導：1.起居：避風寒、防感冒，注意四時變化。 2.飲食：予清淡營養(yǎng)易消化飲食。

48、3.情志：逸情志，避免激動，講解急躁，憂慮等不良情緒對健康的影響。 4.用藥：按醫(yī)生指導用藥。 5.如有不適，我科隨診。

49、 護士：***,,51,附件6 入院評估,入 院 評 估 表入院日期： 年 月 日 時 分 性別： 職業(yè)： 民族： 文化程度： 婚姻狀況： 宗教信仰：□有 □無 過敏史：□有 □無

50、 入院方式： 發(fā)病節(jié)氣： 入院診斷：中醫(yī)： 西醫(yī)： 主訴： 主要病情（發(fā)病原因+主癥）：

51、

52、 既往史（診斷+時間+治愈）：

53、 生命體征：T ℃；P 次/分；R 次/分；BP mmHg；體重 kg一、四診內容（一）望診1.神志：□有神 □倦怠 □煩躁 □嗜睡 □譫妄 □昏迷 □其他:2.面色：□如常 □紅潤 □兩顴潮紅 □蒼白 □萎黃 □晦暗 □無光澤 □其他:

54、 3.形態(tài)：□自如 □半身不遂 □步履艱難 □不得平臥 □雙下肢活動受限 □其他: 4.皮膚：□正常 □黃染 □蒼白 □紫紺 □潮紅 □潰爛 □壓瘡 □其他: 5.舌象：（1）舌質：□淡紅 □淡白 □紅絳 □紫暗 □其他:

55、 （2）舌苔：□薄白 □薄黃 □黃厚 □燥裂 □腐 □膩 □其他:,52,附件6 入院評估,（二）聞診1.語言：□清楚 □語音低微 □失語 □呻吟 □其他： 2.呼吸：□如常 □氣促 □呼吸緩慢 □喘息氣粗 □其他:

56、 3.咳嗽：□有 □無；痰色（□白 □黃 □鐵銹色 □血痰）；質（□清稀 □黏稠）；其他: 4.嗅氣味：□無異味 □臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭 □其他: （三）問診1.飲食：□正常 □納呆 □多飲易食 □饑不擇食 □留置胃管 □

57、惡心嘔吐 □禁食 □其他: 2.口渴：□正常 □口不渴 □口渴欲飲 □渴不欲飲 □其他: 3.聽力：□正常 □下降 □耳聾 □其他:

58、 4.視力：□正常 □下降 □失明(左) □失明(右) □失明(雙眼) □其他: 5.睡眠：□正常 □難入寐 □易醒 □徹夜不眠 □多夢 □早醒 □輔助用藥 □

59、其他: 6.大便：□正常 □便秘 □秘結 □柏油便 □便溏 □泄瀉 □失禁 □造瘺口 □其他: 7.小便：□正常 □頻數(shù) □癃閉 □尿少 □失禁 □留置尿管 □造瘺 □其他 8.嗜好：□無特殊 □吸煙 □飲酒 □酸 □甜、辣、肥甘、其他:,53,附件6 入院評估,（四）切診1.脈象：□正常 □浮 □沉 □遲 □

60、數(shù) □弦 □滑 □澀 □洪 □細 □結代 □其他: 2.脘腹：□正常 □脹滿 □腹痛喜按 □腹痛拒按 □其他: 二、心理社會評估1.情志：□平和 □開朗 □易怒 □憂郁 □焦慮 □恐懼 □內向 □其他:

61、 2.對疾?。骸趿私?□部分了解 □不了解3.家庭關系：□和睦、緊張、其他: 4.經濟狀況：□公費 □醫(yī)保 □自費 □其他: 5.生活起居：□合住 □獨居 □其他：

62、 6.自理能力：□無需依賴 □輕度依賴 □中度依賴 □重度依賴 □其他: 7.壓瘡評估：Braden評分： Norton評分： 8.跌倒風險評估：（責任/當班）護士: 護士長: 審閱日期 年 月 日,54,附件7

63、 自理能力評定量表,Barthel（巴塞爾）指數(shù)（BI）評定量表 得分：,55,附件7 自理能力評定量表,自理能力分級自理能力等級 Barthel（巴塞爾）得分范圍 需要照護程度 重度依賴 ≤40分 完全不能自理，全部需要他人照護中度依賴

64、 41～60分 部分不能自理，大部分需他人照護輕度依賴 61～99分 極少部分不能自理，部分需他人照護無需依賴 100分 完全能自理，無需他人照護,56,附件8 常用壓瘡評分量表,1.Braden（布萊登）評分表,57

65、,附件8 常用壓瘡評分量表,2.Norton（諾頓）評分表,說明：1護士根據患者情況選用合適的評分量表，兩種量表評分的分值越小，表示發(fā)生壓瘡的危險性越高。2、采用Braden評分量≤12分，標明有發(fā)生壓瘡的可能，分值越小越高危；采用Norton評分法， 15～19分說明有發(fā)生壓瘡可能，但可能性較小；13～14分為中度危險；12分以下為高危病人。,58,,,,,,附件9 病人墜床/跌倒的危險評估和預防記錄,59,附件

66、9 病人墜床/跌倒的危險評估和預防記錄,60,,謝謝聆聽！,謝謝聆聽！,61,課程內容,先天素質是自然的一面:先天素質是與生俱來的，是任何人、任何事物不能抗拒的【例】人的感知器官、消化系統(tǒng)、大腦結構等 后天素質社會的一面：后天素質是指通過不斷的培養(yǎng)、教育、提高、自我修養(yǎng)、自我塑造面茯得的一系列知識技能、行為習慣、文化涵養(yǎng)、品質特征的綜合,62,,提高醫(yī)生和護士素質目的： 1、有利于醫(yī)療和護理事業(yè)的發(fā)展

67、 2、有利于人才的培養(yǎng) 3、有利于醫(yī)療和護理質量的提高 4、有利于醫(yī)療保健事業(yè)的全面發(fā)展,63,,護士素質的基本內容： 1、思想素質：熱愛祖國、熱愛人民、熱愛護理專業(yè)， 求崇高理想，要有自尊、自愛、自強、自律的思想品質和較高的慎獨修養(yǎng)【慎獨修養(yǎng)】是指當一個人獨處的時候，也要一切為患者著想，一切從患者的利益出發(fā),64,,應具備的素質是——正視現(xiàn)實，有面向未來的眼光，具有高度的責任心和同情心，忠于職守、廉潔奉公、救

68、死扶傷，實行人道主義,65,課程內容,2、科學文化素質 為適應護理學發(fā)展，應具備的科學文化素質有以下四個方面構成： 文化知識底蘊 具有外語應用能力 掌握計算機的運用和網絡技術 掌握人文及社會科學知識,66,,3、專業(yè)技能素質 合理的專業(yè)知識結構應了解解剖學、生理學、藥理學、病理學等 應有敏銳的觀察能力觀察病人的生命體征、各種病情變化、局部的變化 護理工作