中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范精講

1、1,中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）參照《貴州省護(hù)理文書規(guī)范（試行）》修訂,,2,護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。為加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，確保護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理文件，簡(jiǎn)化護(hù)士書寫內(nèi)容，制定本規(guī)范。,3,一、護(hù)理文件書寫基本要求,（一）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（二）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)采用藍(lán)墨水，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，記錄者簽全名。

2、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（三）護(hù)理書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上（本人或上級(jí)護(hù)士審查修改下級(jí)護(hù)士記錄時(shí)用紅色墨水筆畫雙橫線），保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,4,（四）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際能力進(jìn)

3、行認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄。（五）護(hù)理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。,一、護(hù)理文件書寫基本要求,5,二、體溫單,體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、住院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,6,（一）體溫單的書寫要求1.體溫單楣欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)筆填寫。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫

4、計(jì)量單位。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2.住院日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2014—09—26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如09-06），其余只填寫日期。3.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。4.手術(shù)后天數(shù)：用藍(lán)筆填寫，自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,二、體溫單,,二、體溫單,7

5、,二、體溫單,（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄的記錄要求1.體溫。（1）40℃—42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃—42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆

6、繪制于體溫單35℃—42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 （4）特殊情況記錄：體溫不升時(shí)，可將紅筆寫“不升”二字在35℃線以上兩格?！罢?qǐng)假”、“外出”者在36℃下用紅筆書寫，每字一小格，以上情況體溫及脈搏線不連接。,8,二、體溫單,（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（6）重點(diǎn)體溫：手術(shù)后患者每天測(cè)量4次，時(shí)間為06:00-10:00-14:00-18:00，連測(cè)

7、3天；≥37.5℃每日三次（06:00-14:00-18:00），連續(xù)測(cè)量至正常三天；≥38.5℃，Q4h測(cè)量1次，連續(xù)測(cè)量至正常三天；或遵醫(yī)囑。,9,二、體溫單,2.脈搏。（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。,10,二、體溫單,3.呼吸。（1）用藍(lán)墨水色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每

8、分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)表格中用藍(lán)墨水筆畫R 。,11,二、體溫單,（三）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1.血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，翻頁(yè)必須記錄1次，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒

9、張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。,12,二、體溫單,2.入量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次，入院日不滿24小時(shí)記錄實(shí)際時(shí)間總量，如“15小時(shí)總?cè)肓俊?。?）單位：毫升（ml）。,13,二、體溫單,3.出量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次，入院日不滿24小時(shí)記錄實(shí)際時(shí)間總量，如“15小時(shí)總出量”。（

10、2）單位：毫升（ml）。,14,二、體溫單,4.大便。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門（入院當(dāng)日，每周第一天記錄）。（3）單位：次/日。,15,二、體溫單,5.體

11、重。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（2）特殊情況：如入院日因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄可填上“臥床”、“擔(dān)架”、“輪椅”等形式記錄，第二周起可寫“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。,16,二、體溫單,6.皮試結(jié)果：若有皮試記錄在空白欄內(nèi)，如果為陽(yáng)性用紅筆填寫。7.空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。,17,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下

12、達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。（1）醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師HIS系統(tǒng)中開具“長(zhǎng)期醫(yī)囑”、“臨時(shí)醫(yī)”囑。護(hù)士點(diǎn)擊執(zhí)行或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑至各類醫(yī)囑記錄單。（2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明醫(yī)囑起始和停止的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,18,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（3）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（4

13、）每日當(dāng)班護(hù)士查對(duì)上一班醫(yī)囑；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織病區(qū)所有醫(yī)囑的查對(duì)。,19,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。1.長(zhǎng)期醫(yī)囑：指醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行期間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后失效。,20,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,2.臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，并在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注

14、明執(zhí)行人和時(shí)間。有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行（ST），一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。,21,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（二）醫(yī)囑記錄單醫(yī)囑記錄單包括“長(zhǎng)期醫(yī)囑單”和“臨時(shí)醫(yī)囑單”。1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)生填

15、寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。長(zhǎng)期醫(yī)囑的書寫順序?yàn)樽o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食、體位，肌肉或皮下注射，靜脈注射，靜脈輸液、口服藥物治療，一般治療（如換藥、保留導(dǎo)尿、膀胱沖洗、?？浦委煹龋?，特殊護(hù)理（如:測(cè)血壓、心率、重點(diǎn)觀察項(xiàng)目）等。,22,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,2.臨時(shí)醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）

16、、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。,23,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（三）藥物過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果由醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑單開具醫(yī)囑，護(hù)士將皮試結(jié)果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi)，陽(yáng)性電子醫(yī)囑用紅色“十”表示，陰性以藍(lán)色“—”表示，簽具時(shí)間為執(zhí)行時(shí)間。打印醫(yī)囑后“十”用紅筆描紅。藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用紅筆在過(guò)敏欄填寫，并在病人床頭作醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)記。(皮試

17、結(jié)果時(shí)間應(yīng)在醫(yī)囑時(shí)間的基礎(chǔ)上推遲15-20分鐘）,24,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（四）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑由醫(yī)生開具于臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)并注明時(shí)間，即表明全部醫(yī)囑己停止。死亡醫(yī)囑要用紅鋼筆書寫心跳、呼吸停止死亡時(shí)間。電子醫(yī)囑打印后用紅筆在該字段下方劃?rùn)M線。同時(shí)轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑應(yīng)用紅筆縱行在體溫單40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫。,25,三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單,（五）醫(yī)囑單書寫要求。1.醫(yī)囑應(yīng)緊靠醫(yī)囑欄左側(cè)線書寫，不得空格。2.同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且

18、時(shí)間相同時(shí)，醫(yī)師、護(hù)士均需在首條和尾條醫(yī)囑簽名，余項(xiàng)用點(diǎn)作標(biāo)記；醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。,26,四、手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單,手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單內(nèi)容包括患者一般項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后病人交接、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)等。（一）術(shù)前巡回護(hù)士和洗手護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量

19、、并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。檢查無(wú)菌物品是否合格（標(biāo)識(shí)）。并將合格的標(biāo)識(shí)貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄后面。,27,四、手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單,（二）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。（三）術(shù)中須交接班時(shí)，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要共同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤后告訴醫(yī)生。（四）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄的“特殊情況記錄”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名；有無(wú)需填寫的項(xiàng)

20、目用向右上的斜線補(bǔ)滿。（五）記錄完畢，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄上簽全名。,28,五、護(hù)理記錄單,（一）護(hù)理記錄單適用范圍1.一般病區(qū)醫(yī)囑告知“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。2.新入院病人、圍手術(shù)期病人觀察和護(hù)理的記錄。3.一般住院病人病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)和觀察的患者；4.一般病人根據(jù)醫(yī)囑要求需要觀察某些癥狀、體征的患者，或某些特殊治療需要重點(diǎn)觀察某些癥狀、體征或其他特殊情況的病人。5.首次記錄、出院記錄、術(shù)后記錄寫在格

21、式化模板中。,29,,6.護(hù)理記錄單排序：原則上按照時(shí)間順序排列，術(shù)后護(hù)理記錄單放在首次護(hù)理記錄單后頁(yè)7.記錄內(nèi)容及要求：《護(hù)理記錄單》作為護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄病情觀察和護(hù)理的具體內(nèi)容，記錄護(hù)理措施和效果，記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。具體記錄頻次為：新病人及手術(shù)病人（含手術(shù)當(dāng)日）前三天每天至少記錄1次，術(shù)前有1次術(shù)前宣教記錄；特、一級(jí)護(hù)理病危病人每班至少記錄1次；一級(jí)護(hù)理根據(jù)病情每周記

22、錄1～2次，病情變化隨時(shí)記錄；二、三級(jí)護(hù)理每周記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。,五、護(hù)理記錄單,30,五、護(hù)理記錄單,（二）新生兒患者護(hù)理記錄單 適用于新生兒科的全部患兒，若需要呼吸支持及記出入量的患兒，加用新生兒患者特別護(hù)理記錄單。,31,五、護(hù)理記錄單,（三）ICU、CCU護(hù)理記錄單“ICU護(hù)理記錄單”適用于ICU重癥監(jiān)護(hù)室的患者，“CCU護(hù)理記錄單” 適用于冠心病重癥監(jiān)護(hù)室患者。特殊專科重癥監(jiān)護(hù)記錄單由醫(yī)院根據(jù)以上記錄單填寫

23、內(nèi)容，結(jié)合各?？铺攸c(diǎn)自行制定。,32,五、護(hù)理記錄單,（四）入院病人護(hù)理評(píng)估表入院患者護(hù)理評(píng)估單指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或代班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。患者入院后由責(zé)任護(hù)士或代班護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估后填寫，不得主觀臆斷。本表作為入院后制定護(hù)理措施的重要依據(jù)，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，保存電子病歷檔案，無(wú)需打印紙質(zhì)檔。,33,五、護(hù)理記錄單,（五）入院須知單眉欄填寫完整，字跡工整，告知入院須知后有患者或家屬簽名，應(yīng)在患者入院后24

24、小時(shí)內(nèi)完成。（六）輸液記錄單 可以使用系統(tǒng)打印輸液記錄單或自行設(shè)計(jì)輸液記錄單，護(hù)士輸液后及時(shí)簽執(zhí)行時(shí)間及全名，要求字跡工整可辨。,34,五、護(hù)理記錄單,（六）輸液記錄單 可以使用系統(tǒng)打印輸液記錄單或自行設(shè)計(jì)輸液記錄單，護(hù)士輸液后及時(shí)簽執(zhí)行時(shí)間及全名，要求字跡工整可辨。,35,五、護(hù)理記錄單,（七）手術(shù)安全核查表、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)表 眉欄填寫完整，無(wú)遺漏，手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士（或手術(shù)室責(zé)任護(hù)士）及麻醉師簽名完整，字跡

25、清晰可認(rèn)，無(wú)涂改。,36,六、電子病歷及書寫規(guī)范,1.記錄格式要求：“首次護(hù)理記錄”“術(shù)后護(hù)理記錄”及“出院記錄”書寫在獨(dú)立模板中。護(hù)理記錄單記錄意識(shí)、導(dǎo)管名稱用數(shù)字標(biāo)識(shí)，具體標(biāo)識(shí)見每頁(yè)記錄單。出入量項(xiàng)目欄每行只能記錄一種藥物或入（出）量物質(zhì)，需要統(tǒng)計(jì)出入量者將量統(tǒng)計(jì)在出入量欄，便于計(jì)算機(jī)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量。三升袋可不用列出具體藥名。病情觀察欄文字需空兩字書寫。?？撇挥^察項(xiàng)目可不填寫。2.選用字體：默認(rèn)系統(tǒng)設(shè)置。,37,六、電子病歷及書寫

26、規(guī)范,3.時(shí)間均用24小時(shí)制；4.手工填寫頁(yè)碼；5.打?。翰捎茫粒醇垎蚊娲蛴』螂p面打印，要求一本病歷必須一致。6.記錄單中需要用紅顏色筆處理的地方，打印后需要用紅筆畫紅線或描紅，如：統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、死亡醫(yī)囑、過(guò)敏藥物描紅＋等。如青霉素（＋）。7.簽名：每次記錄保存后自動(dòng)電子簽名。打印后本人復(fù)核簽名。,38,六、電子病歷及書寫規(guī)范,8.修改：打印出來(lái)審核時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，可用紅筆劃兩橫，在上方寫上正確的，在下方用紅筆簽上全

27、名及日期。修改權(quán)限者：護(hù)士長(zhǎng)、上級(jí)護(hù)士、護(hù)士本人。每頁(yè)修改不超過(guò)3處，每處不超過(guò)3字，修改后需在電子病歷上進(jìn)行修改存檔。也可以修改后再打印簽名核對(duì)。修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。9.醫(yī)囑單打印：醫(yī)囑滿頁(yè)或開具出院醫(yī)囑后，打印醫(yī)囑，對(duì)需要用紅筆標(biāo)記的地方進(jìn)行標(biāo)記。由管床醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及辦公班護(hù)士三人簽名確認(rèn)。10.醫(yī)囑查對(duì)：下一班護(hù)士查對(duì)上一班的所有醫(yī)囑的處理及落實(shí)情況，每日護(hù)士

28、長(zhǎng)查對(duì)一次醫(yī)囑，每周組織醫(yī)囑大查對(duì)一次。,39,七、各類記錄單及歸檔保存規(guī)定,1.體溫單（隨病歷歸檔）2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單（隨病歷歸檔）3.臨時(shí)醫(yī)囑單（隨病歷歸檔）4.手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單（隨病歷歸檔）5.護(hù)理記錄單（隨病歷歸檔）6.新生兒護(hù)理記錄單（隨病歷歸檔）7.ICU護(hù)理記錄單（隨病歷歸檔）8.CCU護(hù)理記錄單（隨病歷歸檔）9.手術(shù)安全核查表、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)表（隨病歷歸檔）10.入院病人護(hù)理評(píng)估表（保存電子檔）,40

29、,七、各類記錄單及歸檔保存規(guī)定,11.入院須知單（科室保存1年以上銷毀）12.輸液記錄單（科室保存1年以上銷毀）13.醫(yī)囑查對(duì)登記本（科室保存3年）14.自理能力評(píng)估表、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表有條件者保持電子檔，紙質(zhì)檔保存3年。說(shuō)明：1.新生兒護(hù)理記錄單、ICU護(hù)理記錄單、CCU護(hù)理記錄單格式參照《貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》；2.目前暫定不隨檔案的護(hù)理文書由科室保存一年以上銷毀，特殊要求自行保存。,41,

30、,附表1 體溫單,42,附表1 體溫單,43,附表2 醫(yī)院護(hù)理記錄單,44,附表2 醫(yī)院護(hù)理記錄單,45,附件3、1 首次護(hù)理記錄（模板）,患者 ， 性， 歲，因“ ”于 年 月 日

31、時(shí) 分 以" "收入院。 入病房。于 時(shí) 分通知醫(yī)生 。測(cè)：T： ℃， P: 次/分， R: 次/分， BP: mmHg，其它 入院癥見： 。處理：

32、 。告知 等事項(xiàng)。中醫(yī)診斷： 起居護(hù)理： 飲食護(hù)理：

33、 情志護(hù)理： 用藥護(hù)理：

34、 護(hù)士： 手簽：_____________,46,附件3、2 首次護(hù)理記錄單,首次護(hù)理記錄 患者：劉** ，男性，83歲 ，因"咳嗽、咳痰30+年，氣促15+年，加重3天&q

35、uot;于2014年03月19日12時(shí)14分以"肺脹"收入院。平車推入病房。于12時(shí)15分通知吳俁醫(yī)生。測(cè)：T：37.0℃，P:120次/分，R: 25次/分，BP:143/85mmHg。入院癥見：咳嗽，咯黃色膿痰，量多難咯，胸悶，氣促，動(dòng)則尤甚，納眠差，二便尚調(diào)，精神萎靡，唇甲發(fā)紺，院外帶入中心靜脈置管（3月14日置管）通暢，皮膚無(wú)紅腫滲出，左下肢缺失。處理：按內(nèi)科常規(guī)一級(jí)護(hù)理，病危，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)，低鹽

36、低脂糖尿病普食，記24小時(shí)出入量。共振排痰促進(jìn)痰液排除，吸氧改善肺通氣。告知患者新病人入院須知，管床醫(yī)生及護(hù)士，告知明晨留取標(biāo)本的注意事項(xiàng)等事項(xiàng)。中醫(yī)診斷：肺臟（肺腎氣虛、痰瘀阻肺） 起居護(hù)理：病室空氣清新，避免煙塵等刺激性氣味，早晚定時(shí)開窗通風(fēng)。

37、 飲食護(hù)理：進(jìn)食低鹽低脂糖尿病飲食。忌辛辣,煎炸制品，忌生、冷、硬不易消化之食物。 情志護(hù)理：保持心情舒暢、避免激動(dòng)，必要時(shí)予心里疏導(dǎo)。

38、 用藥護(hù)理：治療予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合硫酸依替米星抗感染，鹽酸氨溴索化痰，多索茶堿片，硫酸特布他林霧化舒張支氣管，單硝酸異山梨酯片降低肺動(dòng)脈高壓，卡托普利防止心室重構(gòu)，富馬酸比索洛爾片減慢心率，降低心肌耗氧量，阿司匹林腸溶片抗凝，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，鹽酸二甲雙胍控制血糖及對(duì)癥治療。中醫(yī)予中藥內(nèi)服配合穴位貼敷補(bǔ)益肺腎，納氣平喘。

39、 護(hù)士：***,47,附件4、1 術(shù)后護(hù)理記錄（模板）,術(shù)后護(hù)理記錄（模板） 患者因“ ”遵醫(yī)囑予今日 時(shí) 分在

40、 麻醉下行" "，術(shù)畢于 時(shí)返回病房，即測(cè)：T： ℃、P： 次/分、R： 次/分、BP： mmHg、SPO2： %；查患者 。術(shù)后遵醫(yī)囑予 科常規(guī)護(hù)理 級(jí)護(hù)理，按

41、 麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑予 。術(shù)后健康宣教：起居護(hù)理：飲食護(hù)理：情志護(hù)理：用藥護(hù)理：導(dǎo)管護(hù)理： 護(hù)

42、士： 手簽：____________,48,附件4、2 術(shù)后護(hù)理記錄,術(shù)后護(hù)理記錄 患者因"雙側(cè)鼻塞、流膿涕10+年"遵醫(yī)囑予今日09時(shí)在全身麻醉下行"鼻內(nèi)鏡雙側(cè)鼻竇開放+雙側(cè)鼻腔新生物切除+雙側(cè)中、下鼻甲部分切除術(shù)"，術(shù)畢于15時(shí)10分返回病房，即測(cè)：T：36.6℃、P：76次/分、R：16次/分、BP：93/56mmHg、SPO2：94%；查患者神清，

43、精神差，自訴鼻阻、疼痛，鼻部傷口敷料有少許滲血滲液，痰中帶血。術(shù)后遵醫(yī)囑予耳鼻喉科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理，按全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑予：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧，冷療。術(shù)后健康宣教：起居護(hù)理：起居有節(jié)，注意保暖。飲食護(hù)理：暫禁食禁飲情志護(hù)理：保持七情和暢。用藥護(hù)理：靜脈滴注頭孢替安抗炎，氨溴索促進(jìn)分泌物排除，氨甲環(huán)酸止血。

44、 護(hù)士：***,49,附件5、1 出院記錄單（模板）,出院記錄（模板）患者因“ ”入院，經(jīng) 等治療，現(xiàn)病情 ，遵醫(yī)囑予出院。出院指導(dǎo)：起居：

45、 飲食： 情志： 用藥：

46、 如有不適，我科隨診。 護(hù)士： 手簽：_____________,50,附件5、2 出院評(píng)估表,出院記錄 患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，氣促1+年，加重1月”入院，經(jīng)予抗感染、化痰，霧化、吸氧，改善肺通氣，舒張支氣管，糾正呼

47、衰，補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療等治療，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予出院。出院指導(dǎo)：1.起居：避風(fēng)寒、防感冒，注意四時(shí)變化。 2.飲食：予清淡營(yíng)養(yǎng)易消化飲食。

48、3.情志：逸情志，避免激動(dòng)，講解急躁，憂慮等不良情緒對(duì)健康的影響。 4.用藥：按醫(yī)生指導(dǎo)用藥。 5.如有不適，我科隨診。

49、 護(hù)士：***,,51,附件6 入院評(píng)估,入 院 評(píng) 估 表入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 性別： 職業(yè)： 民族： 文化程度： 婚姻狀況： 宗教信仰：□有 □無(wú) 過(guò)敏史：□有 □無(wú)

50、 入院方式： 發(fā)病節(jié)氣： 入院診斷：中醫(yī)： 西醫(yī)： 主訴： 主要病情（發(fā)病原因+主癥）：

51、

52、 既往史（診斷+時(shí)間+治愈）：

53、 生命體征：T ℃；P 次/分；R 次/分；BP mmHg；體重 kg一、四診內(nèi)容（一）望診1.神志：□有神 □倦怠 □煩躁 □嗜睡 □譫妄 □昏迷 □其他:2.面色：□如常 □紅潤(rùn) □兩顴潮紅 □蒼白 □萎黃 □晦暗 □無(wú)光澤 □其他:

54、 3.形態(tài)：□自如 □半身不遂 □步履艱難 □不得平臥 □雙下肢活動(dòng)受限 □其他: 4.皮膚：□正常 □黃染 □蒼白 □紫紺 □潮紅 □潰爛 □壓瘡 □其他: 5.舌象：（1）舌質(zhì)：□淡紅 □淡白 □紅絳 □紫暗 □其他:

55、 （2）舌苔：□薄白 □薄黃 □黃厚 □燥裂 □腐 □膩 □其他:,52,附件6 入院評(píng)估,（二）聞診1.語(yǔ)言：□清楚 □語(yǔ)音低微 □失語(yǔ) □呻吟 □其他： 2.呼吸：□如常 □氣促 □呼吸緩慢 □喘息氣粗 □其他:

56、 3.咳嗽：□有 □無(wú)；痰色（□白 □黃 □鐵銹色 □血痰）；質(zhì)（□清稀 □黏稠）；其他: 4.嗅氣味：□無(wú)異味 □臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭 □其他: （三）問(wèn)診1.飲食：□正常 □納呆 □多飲易食 □饑不擇食 □留置胃管 □

57、惡心嘔吐 □禁食 □其他: 2.口渴：□正常 □口不渴 □口渴欲飲 □渴不欲飲 □其他: 3.聽力：□正常 □下降 □耳聾 □其他:

58、 4.視力：□正常 □下降 □失明(左) □失明(右) □失明(雙眼) □其他: 5.睡眠：□正常 □難入寐 □易醒 □徹夜不眠 □多夢(mèng) □早醒 □輔助用藥 □

59、其他: 6.大便：□正常 □便秘 □秘結(jié) □柏油便 □便溏 □泄瀉 □失禁 □造瘺口 □其他: 7.小便：□正常 □頻數(shù) □癃閉 □尿少 □失禁 □留置尿管 □造瘺 □其他 8.嗜好：□無(wú)特殊 □吸煙 □飲酒 □酸 □甜、辣、肥甘、其他:,53,附件6 入院評(píng)估,（四）切診1.脈象：□正常 □浮 □沉 □遲 □

60、數(shù) □弦 □滑 □澀 □洪 □細(xì) □結(jié)代 □其他: 2.脘腹：□正常 □脹滿 □腹痛喜按 □腹痛拒按 □其他: 二、心理社會(huì)評(píng)估1.情志：□平和 □開朗 □易怒 □憂郁 □焦慮 □恐懼 □內(nèi)向 □其他:

61、 2.對(duì)疾?。骸趿私?□部分了解 □不了解3.家庭關(guān)系：□和睦、緊張、其他: 4.經(jīng)濟(jì)狀況：□公費(fèi) □醫(yī)保 □自費(fèi) □其他: 5.生活起居：□合住 □獨(dú)居 □其他：

62、 6.自理能力：□無(wú)需依賴 □輕度依賴 □中度依賴 □重度依賴 □其他: 7.壓瘡評(píng)估：Braden評(píng)分： Norton評(píng)分： 8.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：（責(zé)任/當(dāng)班）護(hù)士: 護(hù)士長(zhǎng): 審閱日期 年 月 日,54,附件7

63、 自理能力評(píng)定量表,Barthel（巴塞爾）指數(shù)（BI）評(píng)定量表 得分：,55,附件7 自理能力評(píng)定量表,自理能力分級(jí)自理能力等級(jí) Barthel（巴塞爾）得分范圍 需要照護(hù)程度 重度依賴 ≤40分 完全不能自理，全部需要他人照護(hù)中度依賴

64、 41～60分 部分不能自理，大部分需他人照護(hù)輕度依賴 61～99分 極少部分不能自理，部分需他人照護(hù)無(wú)需依賴 100分 完全能自理，無(wú)需他人照護(hù),56,附件8 常用壓瘡評(píng)分量表,1.Braden（布萊登）評(píng)分表,57

65、,附件8 常用壓瘡評(píng)分量表,2.Norton（諾頓）評(píng)分表,說(shuō)明：1護(hù)士根據(jù)患者情況選用合適的評(píng)分量表，兩種量表評(píng)分的分值越小，表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。2、采用Braden評(píng)分量≤12分，標(biāo)明有發(fā)生壓瘡的可能，分值越小越高危；采用Norton評(píng)分法， 15～19分說(shuō)明有發(fā)生壓瘡可能，但可能性較?。?3～14分為中度危險(xiǎn)；12分以下為高危病人。,58,,,,,,附件9 病人墜床/跌倒的危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防記錄,59,附件

66、9 病人墜床/跌倒的危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防記錄,60,,謝謝聆聽！,謝謝聆聽！,61,課程內(nèi)容,先天素質(zhì)是自然的一面:先天素質(zhì)是與生俱來(lái)的，是任何人、任何事物不能抗拒的【例】人的感知器官、消化系統(tǒng)、大腦結(jié)構(gòu)等 后天素質(zhì)社會(huì)的一面：后天素質(zhì)是指通過(guò)不斷的培養(yǎng)、教育、提高、自我修養(yǎng)、自我塑造面茯得的一系列知識(shí)技能、行為習(xí)慣、文化涵養(yǎng)、品質(zhì)特征的綜合,62,,提高醫(yī)生和護(hù)士素質(zhì)目的： 1、有利于醫(yī)療和護(hù)理事業(yè)的發(fā)展

67、 2、有利于人才的培養(yǎng) 3、有利于醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的提高 4、有利于醫(yī)療保健事業(yè)的全面發(fā)展,63,,護(hù)士素質(zhì)的基本內(nèi)容： 1、思想素質(zhì)：熱愛祖國(guó)、熱愛人民、熱愛護(hù)理專業(yè)， 求崇高理想，要有自尊、自愛、自強(qiáng)、自律的思想品質(zhì)和較高的慎獨(dú)修養(yǎng)【慎獨(dú)修養(yǎng)】是指當(dāng)一個(gè)人獨(dú)處的時(shí)候，也要一切為患者著想，一切從患者的利益出發(fā),64,,應(yīng)具備的素質(zhì)是——正視現(xiàn)實(shí)，有面向未來(lái)的眼光，具有高度的責(zé)任心和同情心，忠于職守、廉潔奉公、救

68、死扶傷，實(shí)行人道主義,65,課程內(nèi)容,2、科學(xué)文化素質(zhì) 為適應(yīng)護(hù)理學(xué)發(fā)展，應(yīng)具備的科學(xué)文化素質(zhì)有以下四個(gè)方面構(gòu)成： 文化知識(shí)底蘊(yùn) 具有外語(yǔ)應(yīng)用能力 掌握計(jì)算機(jī)的運(yùn)用和網(wǎng)絡(luò)技術(shù) 掌握人文及社會(huì)科學(xué)知識(shí),66,,3、專業(yè)技能素質(zhì) 合理的專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)了解解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)等 應(yīng)有敏銳的觀察能力觀察病人的生命體征、各種病情變化、局部的變化 護(hù)理工作