2015版抗菌藥指導(dǎo)原則培訓(xùn)

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015版）,,內(nèi)容提要,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版） 較（2004年版）的內(nèi)容變化二、抗菌藥物合理使用工作中需要注意的幾點內(nèi)容,2011年世界衛(wèi)生日主題：,,2014年幾乎全球所有地區(qū)都出現(xiàn)了耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌對三代頭孢和氟喹諾酮類耐藥現(xiàn)象非常普遍 中國革蘭陰性菌耐藥 歐美

2、革蘭陽性菌耐藥,（一）抗菌藥物基本狀況?？咕幬锸蔷哂袣⒕蛞志钚缘乃幬铮梢灾委熡杉毦?、真菌等所致的感染性疾病。是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多的一大類藥品。自從1935年第一個磺胺藥應(yīng)用于臨床和1941年青霉素問世后，抗菌藥物迅速發(fā)展，目前應(yīng)用于臨床的已有200余種，治愈并挽救了無數(shù)患者的生命。,（二）關(guān)于抗菌藥物不合理應(yīng)用。1、抗菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)。無指征的預(yù)防藥物，無指征治療用藥，選擇錯誤的品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療

3、程不合理等?？咕幬锏牟缓侠硎褂煤蜑E用，一方面增加了藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生；另一方面造成了細菌耐藥性的不斷增長，致使一些有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效，危及廣大人民群眾的身體健康和生命安全。,我國抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查顯示：每年約有三萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95％以上為氨基糖甙類藥物。一項對藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡為97例，占43.1％。抗菌藥物的濫用還

4、導(dǎo)致藥物資源的巨大浪費，加重國家和人民群眾經(jīng)濟負擔(dān)，1998年的一個統(tǒng)計表明，僅不合理使用第3代頭孢這一項，就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元。湖北省15所三級甲等醫(yī)院常見病原菌部分監(jiān)測資料表明：一些細菌的耐藥率已從1996年的1%上升到2002年的19%。浙江省省級醫(yī)院1997—2000年間患者的調(diào)查研究，一些細菌的耐藥率已從4年前的14%上升到44.3%，而金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對亞胺培南的耐藥率已從93%上升到1

5、00%。,抗菌藥物合理使用,定義：抗菌藥物的應(yīng)用需符合成本效益原則，以最大限度地發(fā)揮其臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度抗菌藥物的合理應(yīng)用包括最佳選擇，劑量和療程，而且尚須控制抗菌藥物的使用，以預(yù)防或延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生,抗菌藥物管理,,,,,,,《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部84號）2012,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004,《衛(wèi)生部辦公

6、廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》〔2009〕38號）,抗菌藥物專項整治工作 2011—2013,如何定位《指導(dǎo)原則》,是抗菌藥物治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件幫助醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位具體疾病的治療，更應(yīng)依據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南《指導(dǎo)原則》與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系,修訂過程,2012年2月在廣州開啟動會鐘南山院士擔(dān)任組長：各部分

7、牽頭人： 第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰 第二部分（管理）：顏青 第三部分（藥物）：王貴明 第四部分（疾病）：劉又寧顏青、張嬰元、楊帆、李光輝等進行反復(fù)統(tǒng)稿、修訂,一、內(nèi)容變化,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 —增加了抗菌藥物的經(jīng)驗治療,抗菌藥物的經(jīng)驗治

8、療,臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時：推測可能的病原體： 感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案。,血流感染,血流感染（BSI）是指由細菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，血培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果。血流感染常病情危急，一旦臨床高度懷疑血

9、流感染，應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原，經(jīng)驗性選用適宜的抗菌藥物治療。,摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）P94,血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012）,李光輝等.中國感染與化療雜志2012-2014年,,,,,尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）,急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見【治療原則】1.給

10、予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。經(jīng)驗治療時按常見病原菌給藥；獲知病原菌及藥敏試驗結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗治療效果及藥敏試驗結(jié)果酌情調(diào)整。2.急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，首選口服用藥，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程通常為3～5 天。（呋喃妥因）3.急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者應(yīng)注射給藥，熱退后可改為口服給藥，療程一般2 周。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，并應(yīng)特別關(guān)注預(yù)防措施。,摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用

11、指導(dǎo)原則》（2015版）P81,,,,高某　　女　　23歲　 　　　 入院診斷：急性腎盂腎炎治療前情況：患者于2015年8月10日勞累后出現(xiàn)左側(cè)腰痛，伴尿頻，進而出現(xiàn)發(fā)熱，T38.0℃，當(dāng)日下午左側(cè)腰痛加重，T38.4℃，診于當(dāng)?shù)亻T診，未明確診斷，給予“撲熱息痛”口服，“安痛定注射液”肌肉注射后體溫一度下降。8月11日上午出現(xiàn)惡心嘔吐無腹痛腹瀉等，當(dāng)?shù)亻T診給予抗炎補液等對癥治療后好轉(zhuǎn)。8月12日上午再次出現(xiàn)發(fā)熱，T

12、38.5℃，住院治療。入院后精神差，左側(cè)腰痛，左下肢疼痛，尿頻無尿急尿痛。查體：面色晦暗，左腎區(qū)叩擊痛。血常規(guī)：WBC13.5×109／L ，NE%0.898，尿液分析：WBC＋3，酮體＋2治療方案：？,摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）P76,社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療,經(jīng)驗治療的修正—隨訪、療效評估,經(jīng)驗治療的目標：覆蓋最可能的病原菌，不是覆蓋所有的病原菌治療3-5天后進行隨訪、療效評估根據(jù)治療反應(yīng)確定

13、是否需要調(diào)整治療方案根據(jù)病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案,全面規(guī)范外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,各類切口手術(shù)6000多個手術(shù)和操作如何保證各種手術(shù)規(guī)范預(yù)防使用（指征、品種、時機、時間） ——到位不越位？,原則上不需要預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)（全國專項督查）,甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、關(guān)節(jié)鏡單純檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)子宮及附件良性腫瘤切除手術(shù)、輸卵管切除手術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚

14、手術(shù)、附件切除手術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出手術(shù)、卵巢囊腫剝出手術(shù)、子宮肌瘤剔除手術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）,腮腺良性腫物切除手術(shù)、鰓裂囊腫摘除手術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除手術(shù)、面頸部脂肪瘤切除手術(shù)（未涉及口鼻腔和唾液腺）、頸動脈體瘤摘除手術(shù)、下頜下腺良性腫物切除手術(shù)等體表腫瘤切除手術(shù)、鞘膜積液切除手術(shù)、睪丸固定手術(shù)、鰲生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù),原則上不需要預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)（全國專項督查）,抗菌藥物預(yù)防性

15、應(yīng)用的基本原則 — 增加了關(guān)于圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物方案 給藥時機： 術(shù)前0.5—2小時 0.5—1小時 污染手術(shù)預(yù)防用藥的療程 根據(jù)患者情況延長 24—48小時 （清潔、清潔-污染療程24小時） 手術(shù)超過所用藥物半衰期2倍以上：術(shù)中追加一次抗菌藥物

16、 頭孢菌素過敏： G- ：氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類 G+：萬古霉素、去甲萬古、克林霉素,,,頭孢菌素類+甲硝唑可選擇頭霉素類（頭孢美唑）,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,,,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,,,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,,,,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,,,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,,,,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,,,,,,

17、抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,,,永久起搏器植入術(shù)的抗生素預(yù)防應(yīng)用：meta分析,,白內(nèi)障手術(shù)抗菌藥物全身預(yù)防用藥文獻查詢結(jié)果,扁桃體切除術(shù),,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理三、病原微生物檢測四、注重綜合措施預(yù)防醫(yī)院感染 強調(diào)科學(xué)化和常態(tài)化的抗菌藥物管理五、培訓(xùn)、評估和督查,第二部分(

18、管理),建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測信息化管理,第二部分（管理）,注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染 抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度 加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，

19、如：手衛(wèi)生管理、加強無菌操作，縮短術(shù)前住院時間、控制基礎(chǔ)疾病，糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平等綜合措施,培訓(xùn)、評估和督查,醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)對使用趨勢和合理用藥的點評反饋和干預(yù)（PDCA模式）衛(wèi)生行政部門的督查較前一版更加側(cè)重醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理,第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 增加一些臨床常用的或今年來上市的抗菌藥物 增加抗菌藥的耐藥率數(shù)據(jù)，增加PK/PD參數(shù)， 為臨床個體

20、化用藥提供指導(dǎo)第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）,2015版增加一些臨床常用或近年來上市的抗菌藥物：,頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）碳青霉烯類（厄他培南）青霉烯類（法羅培南）單環(huán)β內(nèi)酰胺類（氨曲南）氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類(替加環(huán)素)環(huán)酯肽類（達托霉素）噁唑烷酮類（利奈唑胺）多粘菌素類（多粘菌素）,二、抗菌藥物合理使用工作中需要注意

21、 的幾點內(nèi)容,1. 診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物,癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。 WBC不高/淋巴增高（無感染灶）-病毒！ WBC增高/中性粒增高/核左移-可能細菌！由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指

22、征應(yīng)用抗菌藥物。,發(fā)熱是細菌感染的最常見癥狀，但發(fā)熱不一定就存在感染發(fā)熱待查患者的常見病因：1/3感染?。喝?肺外結(jié)核、傷寒、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、病毒感染如傳單1/3結(jié)締組織?。喝?血管炎1/3腫瘤：如 淋巴瘤抗菌藥物不是退燒藥！抗菌藥物不能包治所有發(fā)熱！,2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物,病原治療是有針對性的治療：根據(jù)病原及藥敏選用藥物 提高療效 增加使用窄譜抗菌藥的可能

23、 減少聯(lián)合用藥的可能 減少不良反應(yīng) 降低藥品費用 盡可能進行病原治療的益處多！,提高送檢率，用藥前送檢,接受抗菌藥物治療前，患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%接受限制使用抗菌藥物治療前，住院患者微生物檢驗樣本送檢率，不低于50%接受特殊使用抗菌藥物治療前，住院患者微生物檢驗樣本送檢率，不低于80%,3.按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥,各種抗菌藥物的藥效學(xué)和

24、人體藥動學(xué)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。以下為各類臨床常用抗菌藥物的作用特點。,臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性,各代頭孢菌素有不同特點,各種酶抑制劑復(fù)方制劑的比較,碳青霉烯的分類,喹諾酮類藥物,抗耐藥革蘭陽性菌的藥物,抗厭氧菌藥物,輕、中度感染：口服治療，選取口服吸收完全、生物利用度高（60%—90%以上）的抗菌藥物品種。如：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、阿莫西林、羅紅霉素、SMZ/

25、TMP、左氧氟沙星，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。靜脈推注或滴注：嚴重感染宜靜脈給藥。 能口服不靜脈！,4.給藥途徑,①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）⑤感染嚴重、病情進

26、展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）⑥患者對口服治療的依從性差,注射給藥的情況：,接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,序貫療法！,治療急性感染通常宜用至體溫正常，癥狀消退后3-5天CAP患者至少治療5天，停止治療前，應(yīng)體溫正常達48-72小時，并且存在不超過1項CAP相關(guān)的臨床不穩(wěn)定癥狀VAP如非銅綠假單胞菌感染，且病人臨床反應(yīng)良好，無

27、感染的臨床表現(xiàn)，無并發(fā)癥，應(yīng)可將傳統(tǒng)的14-21天療程縮短為7天感染性心內(nèi)膜炎的療程需要4-6周或更長，宜用殺菌劑,5. 療程,5.療程,傷寒退熱后至少繼續(xù)用藥7-10天布病的療程需要6周以上溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不少于10天，防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、G-桿菌腦膜炎2-3周單純膀胱炎3-5天，急性腎盂腎炎2周急性前列腺炎10天，慢性1-3個月,6.抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)

28、用中存在的問題,1.缺少聯(lián)合用藥指征2.選用藥物及品種不當(dāng)同類藥物聯(lián)合 青霉素+氨芐西林 一代頭孢+三代頭孢 兩種氨基糖苷類聯(lián)合 兩種碳青霉烯類聯(lián)合相同作用機制藥物聯(lián)合 頭孢菌素類+青霉素類,不必要的抗菌藥物聯(lián)合：碳青霉烯類+甲硝唑萬古霉素+利奈唑胺替加環(huán)素+米諾環(huán)素,7.抗菌治療之外，宿主因素處理的重要性,糾正免疫缺陷狀態(tài)粒細胞缺乏或減少激素及免疫

29、抑制劑使用處理基礎(chǔ)疾病全身性疾病如糖尿病結(jié)構(gòu)性疾病如泌尿系結(jié)石原發(fā)感染灶的處理膿腫的切口引流、胸腔積液的穿刺引流等留置導(dǎo)管、植入物的去除,8.手術(shù)部位感染的預(yù)防的其他措施,術(shù)前：盡量縮短術(shù)前住院時間正確的備皮無菌操作、洗手圍手術(shù)期合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物患者、醫(yī)護人員帶菌者（金葡菌）的去定植糾正高血糖、低蛋白血癥、低氧血癥、心功能,手術(shù)區(qū)域備皮與手術(shù)部位感染,毛發(fā)稀疏部位無須備皮毛發(fā)稠密區(qū)必須備皮者，應(yīng)在手術(shù)開始前

30、在手術(shù)室及時備皮備皮方法（SSI發(fā)生率） 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時間（SSI發(fā)生率） 術(shù)前24小時前 ＞20% 術(shù)前24小時內(nèi)7.1% 術(shù)前即刻3.1%,手術(shù)部位感染的預(yù)防,手術(shù)中： 患者保溫 糾正高血糖 熟練的手術(shù)技巧（減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間） 正確放置引流 嚴格控制手術(shù)室人員 處理污染物品 創(chuàng)腔無菌沖洗液 局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切