人感染hn診治和治療方案

1、人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）,衛(wèi)生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案”撰寫組,,,,,新型禽流感,人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。自2013年2月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇先后發(fā)生與H7有關的不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7N9禽流感3例，2例死亡均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學關聯(lián)豬肉攤販1例，活禽業(yè)1例,一、病原學,禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感

2、病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來

3、自于H9N2禽流感病毒。,正粘病毒科甲型流感病毒屬,一個新的重配禽源性病毒： 6個內部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性,,,禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,二、流行病學,（一）傳染源。目前尚

4、不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗及本次病例流行病學調查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。 （二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。 （三）易感人群。目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。 （四）高危人群 ?，F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內接觸過禽

5、類者。,三、臨床表現(xiàn),根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果，潛伏期一般為7天以內。（一） 一般表現(xiàn)。 患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。,,（二）實驗室檢查。 1.血常規(guī)。白細胞總

6、數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學檢測。（1）核酸檢測。對患者呼吸道標本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）采用real time PCR（或RT-PCR）檢測到H7N9禽流感病毒核酸。（2）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

7、,,（三）胸部影像學檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。 （四）預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等,四、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結

8、果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。,,1.流行病學史。發(fā)病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 2.診斷標準。 （1）疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學接觸史。（2）確診病例：符合疑似病例診斷標準，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽

9、性。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。,,（二）鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。,五、治療,（一）對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。（二）對癥治療?？晌?、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒治療。應盡早應用

10、抗流感病毒藥物。 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），臨床應用表明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測對人感染H7N9禽流感病毒應有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍 ，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。 2.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不

11、建議單獨使用。,,（四）中醫(yī)藥治療。1.疫毒犯肺，肺失宣降癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛。治法：清熱宣肺參考處方：桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。,,2.疫毒壅肺，內閉外脫癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促

12、，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語。治法：清肺解毒，扶正固脫參考處方： 炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩 炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、側柏葉；口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪

13、、當歸尾。 中成藥：可選擇參麥注射液、生脈注射液。,,（五）加強支持治療和預防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預防并發(fā)癥。抗菌藥物應在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。,（六）重癥患者的治療。,重癥患者應入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應積極采取相應治療。1.呼吸功能支持：（1）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可

14、較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。,,①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應當采用ARDS保護性通氣策略。,,（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。（3）其他：傳統(tǒng)機械通

15、氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。,六、其它,嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構的醫(yī)院感染控制措施。遵照標準預防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南（2013年版）》的相關規(guī)定。,上海H7N9病例的診治過程,

16、李××病情介紹,男，87歲 入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷：1.重癥肺炎 ：急性呼吸窘迫綜合征 ；2. 慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院。,診治經(jīng)過,患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療?；颊卟∏槿匀贿M行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉入呼吸內科予機械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達菲抗感染等治療

17、后，患者病情仍進行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。,,,,,李某：病毒檢測結果,李二兒子（死亡）實驗室檢測結果,李大兒子（治愈出院）實驗室檢測結果,吳××病情介紹,男，27歲入院時間2013-03-04 死亡時間2013-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天?！比朐?入院查體,T：39.40℃ P：100次/分 R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇紅

18、潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音， 心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。,診治經(jīng)過,入院后予以頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對癥處理。3月6日出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體：口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SPO262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少量濕羅音，心率132次/分，請示上級醫(yī)師后立即轉入ICU加強監(jiān)護治療。,診治經(jīng)過,急查血示：肌

19、酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑U/L,乳酸脫氫酶:2327↑U/L，中性粒細胞:1.41↓**10^9/L,淋巴細胞:0.19↓**10^9/L,紅細胞:4.69**10^12/L,白細胞:1.64↓**10^9/L,中性細胞百分比:86↑%,淋巴細胞百分比:11.6%。積極給予口鼻面罩呼吸機支持，達菲、舒普深、可樂必妥抗感染治療，甲強龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護胃黏膜，糾正水電解質紊亂。,后

20、予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他對癥支持治療。患者出現(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進行性下降，請五官科給予氣管切開處理。專家會診，根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針+磷霉素針，ICU會診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機對抗。3月10日中午11：30突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護儀提示：血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無效，宣布患者死亡

21、。,,,,,,,,,吳某：病毒檢測結果,多器官功能衰竭 (MODS),心血管系統(tǒng) ：心肌酶譜升高,心率快, 心輸出低, 低血壓休克呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系統(tǒng)：腎功能受損, 血肌酐升高 神經(jīng)系統(tǒng): 意識障礙、昏迷消化系統(tǒng)：肝功受損 , 黃疸升高血液系統(tǒng)：白細胞升高/ 降低 、血小板下降、貧血；膿毒血癥,病例匯報一例H7N9流感病毒感染患者的救治,,49,病 史,主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家

22、庭主婦2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當?shù)蒯t(yī)院就診,50,3月18日胸片,51,既 往 史,抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm 90kg，體重指數(shù)：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到 菜場購買活雞,52,入院查體,鎮(zhèn)靜 HR85次/分 Bp 135/78m

23、mHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音 心臟、腹部查體(-),53,病史特點,中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細胞減低，淋巴細胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進展為嚴重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時節(jié),54,入院診斷,重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥,55,胸 片,3月18日,3月20日,56,治 療,抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦

24、抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C加強痰液引流：物理治療、化痰免疫增強：胸腺肽+丙種球蛋白器官功能支持：維持組織灌注、保肝、維護腸道功能其他：白蛋白、維持內環(huán)境穩(wěn)定院內感染監(jiān)測和防控呼吸功能支持,57,3月23日胸部CT,58,ECMO + 俯臥位通氣,59,體溫39度 痰液淡黃色粘痰 繼發(fā)感染：肺部？血流？ 拔除深靜脈導管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+

25、萬古霉素 3月25日咽拭子檢測回報流感病毒陽性,3月25日病情變化,60,體溫變化,61,預后,重癥患者預后差，病死率＞60%影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等有關,重癥病例,肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例,,,,發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎,流行病學接觸史,與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一周內到過疫點實驗室從事有關禽流感病毒研究,抗生素經(jīng)驗