復雜跟骨骨折開窗定點撬拔順序復位的臨床研究

1、復雜跟骨骨折開窗定點撬拔順序復位的臨床研究,萊蕪市人民醫(yī)院 朱濤,臨床問題？,跟骨是足弓的重要組成，對人體負重及行走至關(guān)重要。跟骨骨折約占全身骨折的2%，足部骨折的80%，其中85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率較高原因:關(guān)節(jié)復位不良 !,跟骨骨折移位順序,垂直壓縮暴力 關(guān)節(jié)面塌陷Gissane角消失

2、 貝勒氏角增大或負數(shù) 外壁隆起,,,,,,順序復位,設(shè)計窗口

3、 開窗 定點撬拔 垂直牽引,,,,一般資料,根據(jù)入院順序隨機將跟骨粉碎骨折病例分為對照組、治療組各30例，其中對照組：男19 例，女11 例；年齡21～65 歲，平均36 歲。Sandres分型[1]：Ⅱ型6 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型5例。治療組：男21例，女

4、9例；年齡22～69 歲，平均39歲。骨折按照Sandres分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型2例。所有患者行X線檢查(包括側(cè)位、軸位X線片)和CT掃描圖像三維重建以明確跟骨壓縮的程度，了解跟骨距下關(guān)節(jié)面的完整性。,觀察指標,①手術(shù)時間：從開始切皮到縫合結(jié)束計時。②術(shù)前、術(shù)后采用跟骨側(cè)位X線片測量Böhler角和Gissane角。③術(shù)前、術(shù)后跟骨軸位X線片測量跟骨寬度，側(cè)位X線片測量跟骨長度、跟骨結(jié)節(jié)高度。④Fernandez跟

5、骨骨折功能評價標準[2]優(yōu)：符合以下5條標準者。a.工作和日?；顒訜o疼痛；b.同健側(cè)比距下關(guān)節(jié)活動減少不小于25％；c.傷后6個月返回工作崗位；d.在站立位足跟對線正常；e.x線表現(xiàn)距下關(guān)節(jié)形態(tài)正常，Böhler角恢復正常。良：上述標準有l(wèi)條不符合者?？桑荷鲜鰳藴视?條不符合者。差：上述以外的所有其他病例。,統(tǒng)計學處理,應用SPSS統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的t檢驗，計量資料卡方檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。,切口設(shè)計,采

6、用硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，應用氣囊止血帶止血。取跟骨外側(cè)“L”形切口，全層剝離跟骨外側(cè)軟組織并加以保護，防止反復牽拉皮膚的同時保護腓骨長短肌腱，顯露跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，剝離跟骨外側(cè)骨膜。,切口設(shè)計,,設(shè)計門,根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的方向設(shè)計前門、后軸的開窗復位后關(guān)節(jié)面，前軸、后門的開窗復位前關(guān)節(jié)面，,設(shè)計軸門,,觀察關(guān)節(jié)面,翻開跟骨塌陷骨折的外側(cè)壁，開窗可觀察到跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷進入跟骨體內(nèi)的位置。,開窗,,撬撥恢復關(guān)節(jié)面,用克氏針小心地尋找

7、能將跟骨前、后關(guān)節(jié)面骨塊從跟骨體內(nèi)向上撬出的支點進行撬拔，根據(jù)相應關(guān)節(jié)面的形態(tài)和方向?qū)⑵鋵ξ唬侨睋p處同種異體骨填充支撐關(guān)節(jié)面。,尋找支點,,恢復關(guān)節(jié)面,,牽引恢復Böhler角,克氏針鉆入跟骨后結(jié)節(jié)，向下牽引恢復Böhler角，克氏針臨時固定，術(shù)中拍跟側(cè)位、軸位片上觀察跟骨形態(tài)和關(guān)節(jié)面的復位情況恢復良好，最后安放跟骨重建鋼板固定。,恢復貝勒氏角,,病例1,,跟骨寬度恢復,,病例2,,,,病例3,,病例3術(shù)后X線片,

8、,病例4,結(jié) 果,治療組手術(shù)時間短于對照組。對照組和治療組均進行了隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均為14個月。術(shù)后復查X線片顯示跟骨外形基本恢復正常，距下關(guān)節(jié)面恢復良好。Böhler角及Gissane角術(shù)前、術(shù)后各項指標變化見表l。與術(shù)前比較：Böhler、Gissane角及跟骨丘部高度差異有統(tǒng)計學意義；跟骨長度、寬度、結(jié)節(jié)部高度差異無統(tǒng)計學意義。按Femandez跟骨骨折功能評價標準治療組優(yōu)于對照組。,跟骨術(shù)前、

9、術(shù)后角度、高度、寬度的變化,,兩組手術(shù)時間、跟骨功能對比表,,討 論,垂直暴力作用于跟骨首先造成跟骨關(guān)節(jié)面塌陷、翻轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為Böhler角、Oissane角及跟骨高度的改變，由于跟骨壓縮出現(xiàn)跟骨寬度改變，跟骨外壁破裂隆起。手術(shù)復位順序應按照骨折形態(tài)變化的逆順序進行。首先設(shè)計窗口、開窗、撬拔關(guān)節(jié)面、支撐關(guān)節(jié)面，恢復Böhler角，關(guān)窗，鋼板固定穩(wěn)定骨折。,開窗的優(yōu)點,開窗的優(yōu)點保持了跟骨外壁的完整性，便于植骨，完整暴露

10、塌陷的關(guān)節(jié)面。術(shù)中以相對應的距骨關(guān)節(jié)面為參照，直視下最大限度地恢復距下關(guān)節(jié)面的完整性,手術(shù)技巧1,Gissane角是反映距下后關(guān)節(jié)面平整程度的重要指標，正常為120º~145º，如果Gissane角增大，往往提示后關(guān)節(jié)面有移位，撬拔關(guān)節(jié)面，首先尋找合適的支點，恢復Gissane角的關(guān)鍵是將下沉的關(guān)節(jié)面復位。,手術(shù)技巧2,恢復Böhlers角的關(guān)鍵是將上移短縮的跟骨粗隆骨折塊的復位和向下牽引。,手術(shù)技巧3,植