案例分析未及時(shí)松解的止血帶致患兒面臨截肢危險(xiǎn)

1、教學(xué)內(nèi)容,事件經(jīng)過(guò)后續(xù)報(bào)道事件發(fā)生原因如何避免與防范應(yīng)該這樣做,教學(xué)目標(biāo),了解護(hù)士責(zé)任心的重要性掌握護(hù)理差錯(cuò)事件的預(yù)防措施掌握發(fā)生同類事件的處理方法了解我院護(hù)理差錯(cuò)的上報(bào)流程,教學(xué)內(nèi)容,事件經(jīng)過(guò)后續(xù)報(bào)道事件發(fā)生原因如何避免與防范應(yīng)該這樣做,患者信息,患者：陳某 性別：男 民族：漢族 年齡：6個(gè)月 入院診斷：腹瀉,事件經(jīng)過(guò)1,患者于2009 年2月X日到某縣醫(yī)院住院治療，護(hù)士李

2、X和周X攜帶準(zhǔn)備好的液體來(lái)到床旁，準(zhǔn)備在陳某的手臂上穿刺，但幾番努力后在手臂上找不到血管，最終周X在患兒的頭上為其穿刺成功，患兒爺爺非常感謝，兩人經(jīng)再次核對(duì)后離開。,事件經(jīng)過(guò)2,從入院當(dāng)日到第2天下午，患兒一直哭鬧不止，其爺爺一直認(rèn)為是腹瀉導(dǎo)致孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡覺時(shí)，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)孩子的一只小手冰涼，他趕緊把孩子的手臂拉出來(lái)檢查，發(fā)現(xiàn)止血帶綁住的半截手臂已經(jīng)發(fā)黑。,事件經(jīng)過(guò)3,家屬馬上找到醫(yī)師反映情況，醫(yī)師說(shuō)讓家屬用熱毛巾敷一下就

3、行，過(guò)了將近40分鐘，患兒的媽媽聽到消息后趕到醫(yī)院，一看情況嚴(yán)重，立即去質(zhì)問(wèn)醫(yī)師，醫(yī)院才開始重視，派護(hù)士對(duì)孩子的胳膊進(jìn)行活血處理，但效果不佳，連夜轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院做切開引流術(shù)。,教學(xué)內(nèi)容,事件經(jīng)過(guò)后續(xù)報(bào)道事件發(fā)生原因如何避免與防范應(yīng)該這樣做,后續(xù)報(bào)道1,孩子的姑姑說(shuō)，給孩子扎針時(shí)，護(hù)士是把孩子抱到另外一個(gè)小床上進(jìn)行的，所以家人不知道綁止血帶一事。現(xiàn)在天氣比較冷，幾個(gè)月大的小孩睡覺都不脫上衣，所以家人也就沒有發(fā)現(xiàn)止血帶一直綁著孩子的胳

4、膊。,人民網(wǎng)   2010年02月11日 報(bào)道,后續(xù)報(bào)道2,據(jù)記者了解，縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此事件表示，愿負(fù)完全責(zé)任，愿全部承擔(dān)孩子的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括家屬在上級(jí)醫(yī)院的護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用，保證經(jīng)費(fèi)供給及時(shí)。 對(duì)于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度，孩子的家屬表示非常滿意。對(duì)于護(hù)士的責(zé)任，孩子的家屬表示不會(huì)進(jìn)行深度追究，畢竟護(hù)士的年齡還小，希望她能引以為戒。,后續(xù)報(bào)道3,縣衛(wèi)生局對(duì)此事進(jìn)行調(diào)查，目前已經(jīng)就此事作出調(diào)查報(bào)告

5、。調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，患兒于2月3日下午3點(diǎn)左右因腹瀉入住縣人民醫(yī)院兒科病房，4日上午10點(diǎn)左前臂被綁上止血帶，直到5日晚7點(diǎn)左右，有關(guān)人員才發(fā)現(xiàn)止血帶仍扎在孩子的左前臂。,后續(xù)報(bào)道4,處理 縣衛(wèi)生局責(zé)成縣人民醫(yī)院對(duì)責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理，并積極為患兒治療，承擔(dān)患兒的醫(yī)療費(fèi)等各種費(fèi)用。,教學(xué)內(nèi)容,事件經(jīng)過(guò)后續(xù)報(bào)道事件發(fā)生原因如何避免與防范應(yīng)該這樣做,,事件發(fā)生原因1,護(hù)士?jī)扇伺浜蠜]有主要責(zé)任人，

6、有合作，但無(wú)分工，都以為對(duì)方取下了止血帶，對(duì)不合作的患兒，兩名護(hù)士配合能增加穿刺的成功率，提高工作效率，但需要協(xié)調(diào)配合，明確分工。,事件發(fā)生原因2,護(hù)士未嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)行輸液操作規(guī)范。護(hù)士違反靜脈輸液操作規(guī)程，在完成靜脈穿刺之后未及時(shí)松懈止血帶，輸液完成后護(hù)士也未清理輸液用品，這是造成事件的主要原因。,事件發(fā)生原因3,護(hù)士缺乏工作責(zé)任心，未主動(dòng)、認(rèn)真仔細(xì)的觀察患兒病情變化。患兒在住院期間哭鬧不止，護(hù)士未引起重視，而是被動(dòng)地等待家屬呼叫。,,

7、,事件發(fā)生原因4,晨晚間護(hù)理落實(shí)不到位?；純鹤≡旱囊惶彀雰?nèi)，未落實(shí)晨晚間護(hù)理和關(guān)注患兒的個(gè)人清潔衛(wèi)生，失去了及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致止血帶捆綁時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一天半。,,,事件發(fā)生原因5,交接班不仔細(xì)輸液過(guò)程中觀察不全面疏忽大意護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)不熟練慎獨(dú)精神缺乏醫(yī)生的處理不及時(shí),教學(xué)內(nèi)容,事件經(jīng)過(guò)后續(xù)報(bào)道事件發(fā)生原因如何避免與防范應(yīng)該這樣做,如何避免與防范1,明確各自分工，保證工作的順利進(jìn)行。規(guī)范處理使用后的物品。強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任

8、意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士良好的工作習(xí)慣。定期巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理或報(bào)告。護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)師應(yīng)加強(qiáng)查房，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事件隱患。,如何避免與防范2,嚴(yán)格交接班加強(qiáng)護(hù)理操作的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平認(rèn)真負(fù)責(zé)，事無(wú)巨細(xì)培養(yǎng)護(hù)理人員的慎獨(dú)精神,教學(xué)內(nèi)容,事件經(jīng)過(guò)后續(xù)報(bào)道事件發(fā)生原因如何避免與防范應(yīng)該這樣做,應(yīng)該這樣做1,嚴(yán)格執(zhí)行輸液的操作流程，為患兒輸完液后，護(hù)士應(yīng)該清理所有用物。輸液過(guò)程中，密切觀察患兒反應(yīng)，分析患兒哭鬧的原因，并采取正確的處理措