有機(jī)磷農(nóng)藥中毒終極版分析

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,急診科 劉亞麗,有機(jī)磷中毒,病例介紹,王東會(huì)，男，66歲主訴：被人發(fā)現(xiàn)口服農(nóng)藥13.5小時(shí)現(xiàn)病史：患者于13.5小時(shí)前被人發(fā)現(xiàn)口服農(nóng)藥（氯氟氰菊酯），約300ml,有惡心嘔吐，送至即墨市第二人民醫(yī)院給予洗胃、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，仍神志不清，轉(zhuǎn)至即墨市人民醫(yī)院給予進(jìn)一步洗胃、導(dǎo)瀉、抗膽堿等治療，仍昏迷，轉(zhuǎn)我院治療。測(cè)T：37.1℃，P：74次/分，R：21次/分，BP147/73 mmHg，雙側(cè)瞳孔等圓等大直

2、徑約4.5mm,對(duì)光反射遲鈍。既往史：既往有糖尿病病史，青霉素藥物過(guò)敏史主要治療：入院后予3000ml生理鹽水洗胃，20%甘露醇150ml導(dǎo)瀉，治療上予以充分補(bǔ)液、擴(kuò)容、利尿，加速藥物排泄。,有機(jī)磷中毒,主 要 內(nèi) 容,一,是不是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,二,,三,,四,,,,,什么是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,五,是什么原因?qū)е碌?如何護(hù)理,,,,,,如何治療,有機(jī)磷中毒,什么是有機(jī)磷農(nóng)藥,有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)使用廣泛、用量最大的殺蟲(chóng)劑。按毒性程

3、度分為：,有機(jī)磷中毒,什么是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（OPP）是指接觸或口服有機(jī)磷農(nóng)藥后引起的以膽堿酯酶活性下降，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的中毒性疾病。,有機(jī)磷中毒,什么是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,,,,,,,,,,毒蕈堿樣癥狀,煙堿樣癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,有機(jī)磷中毒,什么是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加平滑肌收縮括約肌松弛 表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音

4、2.胸悶，氣 短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉3.視力模糊， 大、小便失禁。,有機(jī)磷中毒,什么是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,煙堿（N)樣癥狀：交感神經(jīng)興奮腎上腺髓質(zhì)分泌表現(xiàn)：1.皮膚蒼白，心率加快，血壓高， 2.骨骼肌神經(jīng)——肌肉接頭阻斷：肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭,有機(jī)磷中毒,什么是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕者：頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)重者：抽搐昏迷嚴(yán)重者：呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡

5、。,有機(jī)磷中毒,什么是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,中間綜合征：發(fā)生于中毒后24-96h或2-7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱(chēng)中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸屈肌，肢體近側(cè)肌，重者累及呼吸肌。臨床表現(xiàn)：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡。,有機(jī)磷中毒,什么是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,,,感覺(jué)神經(jīng),遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在

6、急性中毒恢復(fù)后1—2w開(kāi)始發(fā)病。,趾端發(fā)麻、疼痛,腳不能著地手不能觸物,延緩性麻痹足、腕下垂,2W,運(yùn)動(dòng)神經(jīng),運(yùn)動(dòng)神經(jīng),有機(jī)磷中毒,什么是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥（如：樂(lè)果和馬拉硫磷）口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：1.殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收2.解毒停藥過(guò)早,有機(jī)磷中毒,什么原因?qū)е掠袡C(jī)磷農(nóng)藥

7、中毒,有機(jī)磷中毒,什么原因?qū)е掠袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒,抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿在突觸間隙蓄積。,有機(jī)磷中毒,,如何導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,生理狀態(tài)水解反應(yīng),,,,,乙酸,膽堿,×,病理狀態(tài)不能水解,有機(jī)磷,有機(jī)磷中毒,是不是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,臨床表現(xiàn),,實(shí)驗(yàn) 診斷,肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。,有機(jī)磷中毒,,,,是不是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,,,,重度中毒,頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視

8、力模糊，無(wú)力等，瞳孔可能縮小。,中度中毒,輕度中毒,除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。,除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。,70~50%,50~30%,<30%,有機(jī)磷中毒,是不是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,有機(jī)磷中毒,是不是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,由于有機(jī)磷中毒的典型癥狀之一是肺水腫，這樣就容易與心源性肺水腫（心力衰竭）

9、混淆，臨床上需要做出鑒別。病史可以作為有力的鑒別點(diǎn)，心源性肺水腫患者多有較重的心臟病史而OPP者則有毒物接觸史。,有機(jī)磷中毒,如何治療,阻斷有機(jī)磷的吸收阻斷經(jīng)皮、呼吸道途徑：脫離污染環(huán)境，脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。阻斷消化道途徑：經(jīng)口服中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，直至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃

10、腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。對(duì)重癥病人可保留胃管12～24h，必要時(shí)再次沖洗。對(duì)插管失敗或反復(fù)塞管者，果斷采取切開(kāi)洗胃。洗胃液：選用清水，2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用） ,1:5000高錳酸鉀溶液，對(duì)硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑,有機(jī)磷中毒,如何治療,,,有機(jī)磷中毒,,,,,,,膽堿酯酶復(fù)能劑：對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性，對(duì)抗肌顫肌無(wú)力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。,,,,,,,合并,重復(fù),,,盡早,足量

11、,治療：膽堿酯酶復(fù)能劑,原則……,有機(jī)磷中毒,如何治療,阿托品：要求4-6小時(shí)達(dá)到阿托品化（口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失），須維持阿托品化1-3d。同時(shí)配伍膽堿酯酶活化劑，直至毒蕈堿癥狀消失鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）：新型的抗膽堿藥，宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、 N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,有機(jī)磷中毒,如何治療,活化劑的應(yīng)用是促進(jìn)膽堿酯酶恢復(fù)活力的有力措施，應(yīng)盡早應(yīng)用，一般

12、48小時(shí)后效果較差包括氯解磷定、碘解磷定、復(fù)方氯解磷定注射液。,有機(jī)磷中毒,如何治療,注意：中毒早期不宜輸入大量葡萄糖、CoA、ATP，因它們能使乙酰膽堿合成增加而影響膽堿酯酶活力。維生素C注射液不利于毒物分解，破壞而影響膽堿酯酶活力上升，早期也不宜用。50%硫酸鎂，利膽藥口服后可刺激十二指腸黏膜，反射性引起膽囊收縮，膽囊內(nèi)潴留有機(jī)磷農(nóng)藥隨膽汁排出，引起2次中毒。,有機(jī)磷中毒,如何治療,中間型綜合征以機(jī)械通氣為主重新給予

13、沖擊量活化劑，直至停用呼吸機(jī)活化劑禁止與堿性藥物配伍及時(shí)準(zhǔn)確嚴(yán)格掌握阿托品化的指標(biāo)：注意觀察分析晝夜觀象，避免因夜間交感神經(jīng)興奮性降低、迷走神經(jīng)興奮性升高、使心率變慢、腺體分泌增加，瞳孔縮小，加重或混淆了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的毒蕈堿樣作用，因個(gè)體差異和日間阿托品蓄積量不同,有機(jī)磷中毒,如何治療,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主,有機(jī)磷中毒,如何治療,支持治療保持呼吸道通暢防止肺水腫、腦水腫和呼吸衰竭預(yù)防感染

14、有呼吸麻痹征象時(shí)及時(shí)給予氣管插管，間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。,有機(jī)磷中毒,如何護(hù)理,有機(jī)磷中毒,如何護(hù)理,生命體征每5～15min測(cè)一次、體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄肌力：易發(fā)生中間型綜合征的重度農(nóng)藥中毒的患者，注意病人的肌力最早出現(xiàn)的是面部及頸部肌群的無(wú)力，表現(xiàn)為眼瞼上抬無(wú)力、表情淡漠、無(wú)笑容，甚至咀嚼肌無(wú)力、平臥時(shí)頭不能抬起、坐位時(shí)病人頭偏向一側(cè)，繼之出現(xiàn)四肢近端肌群的無(wú)力、病人上肢不能抬起，雙下肢行走無(wú)力。

15、如有上述任何一組的肌無(wú)力，應(yīng)密切注意病人的呼吸情況、口唇等變化，時(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)付出現(xiàn)的呼吸肌無(wú)力，備好氣管插管的用品及呼吸機(jī)，一旦出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，立即插管、間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予重癥監(jiān)護(hù)，定期氣管內(nèi)滴入痰液稀釋劑，及時(shí)吸痰，以防痰液阻塞氣管。,有機(jī)磷中毒,如何護(hù)理,觀察神志及瞳孔的變化：瞳孔變化是有機(jī)磷中毒的特征之一,有機(jī)磷中毒,,,如何護(hù)理,使用阿托品應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。,,37.3-37.5 ℃,體

16、 溫,由小 變大,瞳 孔,顏面潮紅，干燥,皮 膚,神經(jīng)系統(tǒng),,,,,,,,,,,區(qū)別,阿托品化,高熱 > 40 ℃,極度散大,紫紅，干燥,阿托品中毒,意識(shí)清楚或模糊,澹妄，躁動(dòng)，幻覺(jué)，抽搐，昏迷,心 率,≤120次/分，脈搏快而有力,心動(dòng)過(guò)速,有機(jī)磷中毒,如何護(hù)理,密切觀察防止“反跳” 與猝死發(fā)生：反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-7天，注意觀察反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語(yǔ)不清，吞咽困難等。應(yīng)

17、立即通知醫(yī)生，立即補(bǔ)充阿托品，迅速達(dá)到阿托品化。,有機(jī)磷中毒,如何護(hù)理,加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理：有機(jī)磷中毒多有大小便失禁應(yīng)用阿托品時(shí)易引起膀胱括約肌松弛、排尿困難給予留置導(dǎo)尿，每日予膀胱沖洗，定期夾閉尿管,有機(jī)磷中毒,如何護(hù)理,預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，重癥病人用藥品種較多，注射次數(shù)頻繁，故必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)更換注射部位，并做好消毒處理工作保持室內(nèi)適宜濕度、用1∶500 84消毒液濕拖地面，并且每日定時(shí)用紫外線室內(nèi)照射消毒。

18、協(xié)助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。做好病人二便的處理及口腔護(hù)理。,有機(jī)磷中毒,如何護(hù)理,做好心理護(hù)理：了解患者的心理狀態(tài)及中毒原因。護(hù)士要注意自身言行，把自己放在病人的位置上，體驗(yàn)病人的內(nèi)心活動(dòng)，同情病人，不要給病人帶來(lái)不良刺激，在語(yǔ)言上不要指責(zé)病人，在行動(dòng)上不能表現(xiàn)出不耐煩、怕臟、厭惡等。溫柔的語(yǔ)言，輕松的行為能激發(fā)病人生活的勇氣，使其情感發(fā)生轉(zhuǎn)化，以后更好地善待自己，并積極地配合治療，消除自殺