痛風基礎與臨床課件

1、痛 風,什么是痛風？　　　痛風是嘌呤代謝障礙及（或）血尿酸升高，尿酸結晶沉積到軟組織致急性或慢性病變，所引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的關節(jié)炎和（或）腎病變。 高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限,尿酸為何物?,尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。體內尿酸的來源： 外源性：食物中的核甘酸的分解 內源性：內源性嘌呤合成 核酸分解產(chǎn)生,5-

2、磷酸核糖 PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT 鳥嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘

3、 腺嘌呤核甘 HPRT 次黃嘌呤 鳥嘌呤 黃嘌呤 腺嘌呤 黃嘌呤氧化酶 尿酸,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸 98%被腎小管重吸收，尿酸的 排泄主要靠腎小管的再分泌。腸道： 20%-25%。細胞內分解：2%。,尿酸如何排泄？,原發(fā)性：尿酸排出過少； 尿酸產(chǎn)生過多； 酶缺陷。繼發(fā)性：核酸代謝加速； 腎臟排泄尿酸過低； 藥物性；

5、 其它。,引起高尿酸血癥的病因有？,原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過少約占痛風病人的90%限制嘌呤飲食5天，尿尿酸定量 <600mg (3570umol)/d。通常腎功能和尿酸的生成正?？赡軝C制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少可能病因：多基因遺傳缺陷,原發(fā)性高尿酸血癥尿酸產(chǎn)生過多占原發(fā)痛風的10%5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d,(普食時尿尿酸>1000mg/d

6、)病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT,痛風的臨床表現(xiàn)有那些?,痛風可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動者；在關節(jié)炎中，痛風性關節(jié)炎占5%?？煞譃樗膫€階段無癥狀期急性期間歇期慢性期,一、無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十

7、年，但可終生不發(fā)生痛風高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關,血尿酸↑ 尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積 白細胞吞噬尿酸鹽結晶 細胞內的溶酶體等破壞 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TN

8、F 局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集 急性關節(jié)炎,,,,,,二、急性關節(jié)炎期,關節(jié)炎特點：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，24~48h達到高峰；多在大足趾的蹠關節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關節(jié)；多侵犯單個關節(jié)，偶可多個關節(jié)同時受累，大關節(jié)可伴有關節(jié)腔積液；主要表現(xiàn)為關節(jié)的紅、腫、熱、痛；可有全身癥狀；持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或

9、自我緩解；少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。,三、 間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁,四、慢性期慢性關節(jié)炎。痛風石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均11年，小于5年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。腎臟病變痛風性腎病尿酸性腎石病,1、 血常規(guī)，ESR，血UA、肝腎功能、CRP、FBS，尿常規(guī)， 24h尿UA、Cr

10、、Pro定量，滑囊液檢查，痛風石活檢；2、 關節(jié)X線檢查；ECG；3、泌尿系統(tǒng)超聲。,痛風病人應該做那些檢查？,1977年美國風濕病協(xié)會的擬診標準。 1）急性關節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內達發(fā)作高峰。2）急性關節(jié)炎局限于單個關節(jié)。3）整個關節(jié)呈暗紅色。4）第一腳趾跖關節(jié)腫痛。5）單側跗關節(jié)炎急性發(fā)作。6）有痛風石。7）高尿酸血癥.男>7mg(416umol),女>6mg(356umol);8）非對稱性關

11、節(jié)腫痛。9）發(fā)作可自行終止。凡具備該標準三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風者，即可確診。,痛風如何診斷？,在臨床中常以下列三項作為診斷依據(jù)：（1）典型急性關節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進入無癥狀間歇期，同時證實有高尿酸血癥。（2）關節(jié)腔積液中或白細胞內發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結晶。（3）痛風結節(jié)中有尿酸結晶發(fā)現(xiàn)。凡具備上述三項中之一項者即可確診為痛風。,類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎和關節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風銀屑病關節(jié)炎其他關節(jié)

12、炎,痛風應該與那些疾病鑒別?,痛風如何治療?,1、一般治療2、無癥狀期的治療3、急性關節(jié)炎期治療4、間歇期和慢性期的治療5、其他方法,1、 一般治療控制體重，避免肥胖飲食：低嘌呤飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水發(fā)作間期適當運動注意有無影響尿酸排泄的藥物積極治療與痛風相關的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等,食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名稱（mg/100g） &

13、gt;150 心臟 沙丁魚 酵母 貝類 75-150 肝 腎 鵝 鴿 75 蘆筍 鱸魚 牛肉 腦 蟹 龍蝦 牡蠣 河蝦 豬肉 菠菜 少或無 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷類,,,,2、無癥狀期的治療目前意見不一一般應進行生活方

14、式調整，定期復查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，則應使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素,3、急性關節(jié)炎期治療 臥床休息 藥物： 秋水仙堿：發(fā)作24小時內服用療效最好， 24小時后療效減低；用法：0.5mg，每1小時一次，或1mg，每2小時一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達到6mg為止。解熱鎮(zhèn)痛藥：糖皮質激素：中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風膏外敷，關節(jié)理療。,用法：1.關節(jié)腔內注射：適用于

15、1－2個關節(jié)嚴重受累者，得寶松、利美達松。2.靜脈注射：適用于多個關節(jié)受累，氫化可的松松，氟美松，甲強龍。3.口服：適用于病情輕者：強的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法。4. ACTH 40U加入葡萄糖中靜滴。,糖皮質激素,4、間歇期和慢性期的治療 目標：預防急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作保護腎臟消除痛風石方法：抑制尿酸生成加速尿酸排泄,別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還

16、能增強促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時用。劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-O.2g/d。副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。腎功能不全者劑量減半。,抑制尿酸生成的藥物,促尿酸排泄的藥物機理：主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收。 丙磺舒：0.25，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。 痛風利仙：50mg/d，可加到100mg/d。 苯磺唑酮：較少應用。副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應

17、，誘 發(fā)痛風急性發(fā)作。,兩類藥物選用原則： 腎功能中度以上損害(CCr＜35ml/min)者，及/或尿酸排出過多時(24h≥3500umol)，腎臟多發(fā)結石，大結石有梗阻癥狀，明顯痛風石，由于尿酸生成增多致血尿酸特別高(繼發(fā)性痛風), 均應用抑制尿酸合成藥物。腎功能正常或輕度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿酸排泄藥物。,5、其他方法增加尿路中尿酸的溶解度，促進尿酸結石溶解

18、，可以每次餐前口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鹽.血液透析等.,痛風離我們有多遠?,高尿酸血癥 痛風西方國家 5%—20% 0.5--1%中 國 10.1% 0.34% 近年來患病率呈上升趨勢！,,我們應該高度關注痛風與高尿酸血癥的 “難兄難弟”們!,高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病; 痛風病人中IGT占7%-74%;痛風病人中TG升高者達75%-84%;