高尿酸血癥與痛風(fēng)ppt課件

1、高尿酸血癥與痛風(fēng),主要內(nèi)容,高尿酸血癥的定義及分類流行病學(xué)及危害病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricemia)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病 指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L；女性>360μmol/L。,痛風(fēng)（gout）是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等，引起的急、慢性炎癥和組織損傷。與高尿酸血癥直接相關(guān)。 臨床

2、上5%-15%的高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，確切原因不清,高尿酸血癥≠痛風(fēng),高尿酸血癥的流行病學(xué)及危害,高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢男性高于女性且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)患病率高年輕化的趨勢,代謝綜合征患病率與血尿酸水平呈顯著正相關(guān),血尿酸水平（umol/l）,代謝綜合征患病率,2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識,高尿酸血癥是心血管危險(xiǎn)因素及心血管

3、 疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高尿酸血癥的高危人群,高齡男性肥胖一級親屬中有痛風(fēng)史靜坐的生活方式等,病因和發(fā)病機(jī)制,病因和發(fā)病機(jī)制不清由于受地域、民族、性別、飲食習(xí)慣的影響，高尿酸血癥發(fā)病率差異較大,尿酸生成↑尿酸排泄↓高尿酸血癥,發(fā)病機(jī)制,,,磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶 ↑ 次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶（PRPPAT）活性↑ 黃嘌呤氧化酶（XO）↑

4、 尿酸生成增多,嘌呤代謝和尿酸合成途徑,發(fā)病機(jī)制,,XO,XO,HGPRT,腎臟對尿酸的排泄,腎小球?yàn)V過↓腎小管重吸↑腎小管分泌↓尿酸鹽結(jié)晶沉積 ↓ 尿酸排泄減少,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為380µmol/l，少數(shù)與蛋白結(jié)合，大于此值而呈飽和狀態(tài)影響尿酸溶解度的因素：濃度↑、雌激素↓、 溫度↓、H+濃度↑,

5、,尿酸鹽結(jié)晶,發(fā)病機(jī)制,尿酸鹽結(jié)晶沉積單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬 釋放炎癥介質(zhì)中性粒細(xì)胞的浸潤關(guān)節(jié)紅腫熱痛,,,,,臨床表現(xiàn),40歲+男性多見，女性絕經(jīng)期后，家族史 無癥狀高尿酸血癥期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期腎臟病變（痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石病）眼部病變,無癥狀高尿酸血癥期,僅有波動(dòng)性或持續(xù)性高尿酸血癥從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年隨年齡增長痛風(fēng)的患病率增加，并與血

6、尿酸值和高尿酸血癥持續(xù)時(shí)間成正比,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等特點(diǎn)：午夜或清晨突然起病關(guān)節(jié)劇痛數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙,以下關(guān)節(jié)常會(huì)發(fā)生痛風(fēng),單側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)最常見 趾關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 指關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,發(fā)作常呈自限性，數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢可伴高尿酸血癥，部分患者急性發(fā)作時(shí)血

7、尿酸水平正常秋水仙堿治療迅速緩解癥狀可有發(fā)熱,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：痛風(fēng)石的形成是進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期的重要標(biāo)志。是痛風(fēng)最常見的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變長期反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛關(guān)節(jié)畸形、功能障礙,腎臟病變,眼部病變,肥胖痛風(fēng)患者常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮

8、下組織中發(fā)生痛風(fēng)石有的逐漸長大、破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出部分患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性結(jié)膜炎、角膜炎與鞏膜炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿酸增高 男性＞420μmol/L（7mg/dl） （N 150 - 380 μmol/L， 2.5 - 6.4 mg/dl） 女性＞360μmol/L（6mg/dl） （N 100 - 300μmol/L， 1.6 –

9、 5.0mg/dl）尿尿酸：低嘌呤飲食5天后，尿尿酸＞3.57mmol/d（600mg/d） 提示尿酸生成增多,滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物顯微鏡下可見尿酸鹽結(jié)晶,影像學(xué)檢查,X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞關(guān)節(jié)面穿鑿樣、蟲蝕樣骨質(zhì)透亮缺損CT與磁共振檢查CT掃描受累部位可見不均勻的斑點(diǎn)狀高密度痛風(fēng)石影像MRI的T1和T2加權(quán)圖像呈斑點(diǎn)狀低信號,診斷與鑒別診斷,高尿酸血癥的診斷 正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸

10、水平： 男性>420μmol/L 女性>360μmol/L,高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：,(注：尿酸清除率（Cua）= 尿尿酸 X 每分鐘尿量／血尿酸] 考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù) CuafCcr 比值對 HUA 分型)臨床研究結(jié)果顯

11、示，90％的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型,鑒別診斷,鑒別診斷,青、中年女性多見好發(fā)于四肢近段小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累對稱性指趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形，常伴明顯晨僵一般血尿酸不高類風(fēng)濕因子陽性X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般有關(guān)節(jié)的外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細(xì)菌兩者的血尿酸水平不高關(guān)節(jié)囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶,假性痛風(fēng),關(guān)節(jié)軟骨鈣化多見于老年男性最常受累的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)

12、血尿酸正常關(guān)節(jié)腔積液檢查可發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣鹽結(jié)晶或磷灰石X平片可見軟骨呈線性鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化,腎石病,高尿酸血癥或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石發(fā)生率更高純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，所以對尿路平片陰性而B超陽性的腎結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸并分析結(jié)石性質(zhì)。,預(yù)防和治療,原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治目的：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作預(yù)防尿酸結(jié)石形成和腎功能損害,HUA 患者

13、血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn),控制目標(biāo)：血尿酸＜360μmol/L （對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜＜300μmol/L）干預(yù)治療切點(diǎn)：血尿酸＞420μmol/L（男性） ＞360μmol/L（女性）,高尿酸血癥的治療原則,改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素慎用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物,高尿酸血癥的治療,1. 一般治療(1) 生活方式指導(dǎo)

14、 meta分析顯示飲食治療大約可以降低10%-18%的 血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol/L,2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識,健康飲食：已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主,,多飲水，戒煙限酒 每日飲水量保證尿量在1500ml/d 以上，最好＞2000 ml/d。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量

15、 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重 每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍,,( 2 )適當(dāng)堿化尿液 當(dāng)尿pH6.0以下時(shí)，需堿化尿液 尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出 尿pH＞7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石 堿化尿液過程中要檢測尿pH,常用堿化尿液的藥物,2. 積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素,3.高尿酸血癥治療路徑,4. 降尿酸

16、治療 可以根據(jù)患者的病情及高尿酸血癥分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項(xiàng)等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用,黃嘌呤氧化酶抑制劑,黃嘌呤氧化酶,(1) 抑制尿酸合成的藥物 黃嘌呤氧化酶抑制劑（xanthine oxidase inhibitors，XOI） 別嘌呤醇 非布司他作用機(jī)制：,,抑制尿酸合成的藥物,輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮

17、壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型,別嘌呤醇引起的皮疹,作用部位,,,(2) 增加尿酸排泄的藥物,增加尿酸排泄的藥物,代表藥物：苯溴馬隆 丙磺舒 使用此類藥物注意事項(xiàng)： 多飲水，堿化尿液 24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（＞3.54mmol）或有泌 尿系結(jié)石者禁用 在潰瘍病或腎功能不全者慎用,增加尿酸排泄的藥物,（3）尿酸酶（uricase） 尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，不再被腎

18、小管吸收而排泄，從而降低血尿酸水平,生物合成的尿酸氧化酶,,（4）聯(lián)合治療 如果單藥治療不能使血尿酸控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。 XOI與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合 其他排尿酸藥物也可以作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用）,針對肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等合并癥的治療（選擇合適藥物、觀察尿酸變化、綜合評估風(fēng)險(xiǎn)/獲益）,（5）降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用 痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2 周）后開始降尿酸治療

19、 也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療，維持血尿酸在目標(biāo)范圍內(nèi) 研究證實(shí)持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，并定期監(jiān)測血尿酸水平,,（6）中藥治療 中藥治療痛風(fēng)及高尿酸血癥日益受到關(guān)注。據(jù)報(bào)告某些中藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、活血、消腫和降低血尿酸的作用，希望有設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)予以證實(shí)。,繼發(fā)性高尿酸血癥治療原則,積極治療原發(fā)病盡量避免或減少使用可能引發(fā)和（或）加重高尿酸血癥的藥物和方法加快控制急性