硝普鈉的使用課件

1、硝普鈉的使用,,邵東縣人民醫(yī)院急診科姜峰爵,主要內容,一、硝普鈉簡介,化學名：亞硝基鐵氰化鈉 （Sodium nitroprusside ，SNP）分子式: Na2Fe(CN)5NO?2H2O 結構式：,硝普鈉特性,1 、體外對光不穩(wěn)定，光分解產物含氰化物CN-2、 體內代謝過程中產生氰化物CN-和硫氰酸鹽；3、 特殊的不良反應：氰化物CN-和硫氰化物中毒、光敏反應、甲狀腺功能低下,體外硝普鈉水溶液特

2、性：對熱穩(wěn)定,張新民，等 ?！断跗这c水溶液的光反應研究》 蘭州醫(yī)學院學報 1989 ；15：4,80℃5h后SNP的紫外吸收值無明顯變化，即SNP濃度無明顯變化,室溫20℃265h后SNP的紫外吸收值無明顯變化，即SNP濃度無明顯變化,體外硝普鈉水溶液特性：對光不穩(wěn)定光分解速率與光照強度I 和 硝普鈉濃度C 正相關。,張新民，等。 《硝普鈉水溶液的光反應研究》 蘭州醫(yī)學院學報 1989 ；15：4,體外硝

3、普鈉水溶液光分解速率公式,r =3.38×10-7 I0（1-e EL Ci ） r：硝普鈉水溶液光分解速率 I0:光照強度 , Ci:某時間硝普鈉濃度所以，配置硝普鈉溶液時必須避光，另外，從降低光分解速率的角度來講，硝普鈉配置應該盡量選用低濃度稀配，而不是濃配。張新民，等?！断跗这c水溶液的光反應研究》 蘭州醫(yī)學院學報 1989 ；15：4,,硝普鈉水溶液體外光分解的機理,對硝普鈉初級光

4、解過程，許多文獻提出了不同的機理，其中以Frank 和 Van Loenen提出的兩種機理尤為常用。,Frank機理（1）,[Fe(CN)5 NO] -2 hv [Fe(CN)5H2O2] -2 hv 快

5、 Ⅱ 慢[Fe(CN)5H2O]-3 ⅢⅡ 是激發(fā)態(tài)的硝普鈉 Ⅲ是被還原的水合亞鐵氰根[Fe(CN)5H2O]-3 。(1)Frank MJ , et al. SpectroPhotometric detemination of sodium nitroprusside and its photodegradation produ

6、cts . J Pharm Sci 1976;65,,,Van Loenen機理（2）,[Fe(CN)5 NO] -2 +H2O [Fe(CN)5H2O] -2 +NO [Fe(CN)5H2O] -2 5CN- +光解產物[Fe(CN)5H2O] -2 + CN- [Fe(CN)6] -3 +H2O 光解過程中產生水合鐵氰根 [Fe(CN)

7、5H2O] -2 ，其溶液顏色隨濃度變化可變現為紅色或紅棕色； 氰酸根CN- 及 普魯士藍 [Fe(CN)6] -3 （溶液為藍色）。同時，很多實驗結果觀察:長時間輻照硝普鈉會使其溶液顏色由紅棕色變?yōu)辄S色甚至為藍綠色,預示著有 [Fe(CN)5H2O] -2 和[Fe(CN)6] -3 基團形成。(2)Hartley TF , et al. Tow methods monitoring the phot

8、o-decompositon of sodium nitroprusside in aqueous and glucose solutions . J Pharm Sci 1985;74(4):668,,,,硝普鈉體內代謝過程,硝普鈉與紅細胞壁內和組織內的巰基結合 CN- NO 肝中硫氰酸酶 肺 硫氰

9、酸鹽（毒性不及氰化物的1%） HCN 由尿排出 經肺排出,,,,,,,人體內氰化物自身解毒機制,機制一：紅細胞內高鐵血紅蛋白 HCN+高鐵血紅蛋白 氰化高鐵血紅蛋（無毒） （正常人體內高鐵血紅蛋白儲備量可轉化18mg硝普鈉）機制二： 肝臟硫氰酸酶

10、 硫氰酸酶HCN+硫代硫酸鹽 硫氰酸鹽（低毒） （正常人硫代硫酸鹽儲備量可轉化50mg硝普鈉）,,,,,氰化物的中毒機理,CN-能抑制組織細胞內42種酶的活性。其中，細胞中線粒體上的細胞色素氧化酶對氰化物最為敏感 。CN-中毒生物化學機制CN- 與 細胞色素氧化酶中Fe3 +的結合阻止其還原成二價鐵 中斷了氧化呼吸鏈ATP合成減少、組織細胞不能利用血液中的氧而造成細胞內

11、窒息。中樞神經系統(tǒng)對缺氧最為敏感，故大腦首先受累，呼吸衰竭是氰化物中毒的最嚴重的表現。,,,,,,停止輸入硝普鈉,使用拮抗藥物治療,觀察生命體征及神志的變化,,,中毒反應的處理,,監(jiān)測血漿中氰化物硫氰酸鹽濃度,觀察患者神志的變化,,血液透析治療,硫氰酸鹽>200μg/ml危及生命,,,氰化物>40μmol/l 應該進行干預,,中毒后使用拮抗藥解毒,亞硝酸鹽+硫代硫酸鈉（此組合為氰化物和氰酸中毒的最好治療劑）乙

12、二胺四乙酸二鈷 （Co-EDTA ）羥鈷銨（Vitamin B12a ）亞硝酸異戊酯高濃度的美藍溶液,亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉解毒機制：,模擬自身解毒機制一：利用高鐵血紅蛋白轉換機制： 亞硝酸鹽亞硝酸鹽+紅細胞內血紅蛋白 高鐵血紅蛋白與細胞色素氧化酶結合的CN-+高鐵血紅蛋白 氰化高鐵血紅蛋白（無毒）模擬自身解毒機制二：肝臟代謝缺協(xié)同底物機制：

13、 肝臟硫氰酸酶HCN+硫代硫酸鹽 硫氰酸鹽（低毒）,,,,,,亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉藥物使用方法step1:盡快配制1％亞硝酸鈉溶液依年齡大小用10～25ml（或10mg/kg），加入25%葡萄糖液20ml，由靜脈每分鐘注入2～3ml（密切注意血壓，如血壓下降即肌注腎上腺素，血壓明顯下降時應暫停注亞硝酸鈉）；或用1％美藍每次10mg/kg（即每次1％溶液1ml/kg），加25～50％葡萄糖20ml靜脈注射。注

14、射時觀察口唇，出現暗紫發(fā)紺即可停藥。step2:然后再用25％硫代硫酸鈉按每次0.25～0.5g/kg，于10～20分鐘內靜脈緩慢注入。注射后如果氰中毒癥狀未消或以后癥狀反復，可重復上述藥物一次，劑量減半或全量，以后酌情重復使用。注意：亞硝酸鈉、美藍和硫代硫酸鈉用量過大都可引起中毒，注射時應格外細心，嚴密觀察病人，防止過量中毒。,其他促進腦功能恢復,細胞色素C、胞二磷膽堿ATP改善腦細胞代謝，也有助于肝功能恢復?；謴推诳捎么髣?/p>

15、量維生素C，以使治療中產生的高鐵血紅蛋白還原。,硫氰酸鹽,2002,氰化物,硝普鈉特殊不良反應--氰化物或硫氰化物中毒建議連續(xù)用藥三天后檢測氰化物或硫氰化物濃度！,,,,硝普鈉特殊ADR：光敏感反應,用藥劑量有關皮膚石板藍樣色素沉著停藥后經較長時間（1～2年）才漸退。,硝普鈉特殊ADR: 硫氰化物蓄積引起甲低。（硫氰酸鹽經腎從尿排出，腎功能正常者半衰期為7天）,氰化物的代謝產物硫氰化物在體內蓄積妨礙甲狀腺素的合成。引

16、起甲狀腺功能低下。甲狀腺不同程度的腫大。,,,,主要內容,滴速調整頻率,滴注開始30分鐘內應每5-10分鐘測量血壓1次，如果病人血壓在以一個5分鐘不下降，在原有的基礎上逐漸加入滴入速度。0.5小時至2小時內每半小時測量一次輸入硝普鈉30分鐘內至24小時，血壓保持平穩(wěn)狀態(tài)。,血壓的理想水平,參考《心血管診療》、《內科學》(第七版),三、使用硝普鈉的護理,用前將本品50mg（1支）溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中，再稀釋于25

17、0ml～1000ml 5%葡萄糖液中,使用避光可調輸液器,根據患者的血壓變化情況調整輸液的速度,,,二、硝普鈉藥品說明書規(guī)定的用法,,,,,,,,,,初始量,每次調整幅度,常用劑量,極量,,,3µg/kg.min,0.5µg/kg.min,10µg/kg.min,二、硝普鈉藥品說明書規(guī)定的用量,成人常用量,小兒常用量：1.4ug/kg.min,硝普納的計算方法,情況一：按照藥品說明書的配置，將硝普鈉50m

18、g溶于250ml葡萄糖，則初始設定的微泵的速度值是多少ml/h？計算公式：體積總量/體積速度=質量總量/質量速度,第一步先求質量速度：若患者的體重為50kg，則質量速度為50kg* 0.5µg/kg.min=25ug/min.,第二步列式：250ml：x=50mg：25ug/min,解求得x=7.5ml/h。,,,硝普納的計算方法,情況二，按照我們病區(qū)實際配置，我們病區(qū)是將硝普鈉50mg溶于50ml葡萄糖中，則初始設定的

19、微泵的速度值是多少ml/h？計算公式：體積總量/體積速度=質量總量/質量速度,第一步先求質量速度：若患者的體重為50kg，則質量速度為50kg* 0.5µg/kg.min=25ug/min.,第二步列式：50ml：x=50mg：25ug/min,解求得x=1.5ml/h。,,,,,,,,,,,,初始量,每次調整幅度,常用劑量,極量,,,9ml/h,1.5ml/h,30ml/h,二、按照我們病區(qū)的溶液配置將硝普鈉50mg

20、溶于50ml葡萄糖中,對于一個50kg的成人,關于硝普鈉的幾個爭議的問題,關于硝普鈉能否用氯化鈉配置的問題關于新配置的硝普鈉的使用時間的問題,文獻試驗資料表明硝普鈉可以用氯化鈉配置,,注：此試驗中A和B組的區(qū)別為硝普鈉配置溶液濃度不同。A組為4支硝普鈉溶解在1000ml氯化鈉溶液中，B組為1支硝普鈉溶解在1000ml氯化鈉溶液中。,藥品說明書的局限性,商業(yè)利益—一般藥企只有為擴大藥品適應癥才會再次進行新的臨床試驗，進而對

21、藥品說明書進行修訂。與個體化用藥存在一定的矛盾。信息量少：藥物臨床試驗樣本量有限，試驗進行時間短。無法發(fā)現長期使用后的相關問題。,超藥品說明書用藥相關立法與法律責任,目前，全球有與超說明書用藥相關立法的國家僅 7 個，其中 3 個（美國、新西蘭、印度在法律層面明確規(guī)定是否允許超說明書用藥；印度是唯一禁止超說明書用藥的國家。其余4個國家因其法律中未明確禁止超說明書用藥，且有對超說明書用藥的相關規(guī)范，故視其允許超說明書用藥。

22、張伶俐等，15國超說明書用藥政策的循證評價 ，中國循證醫(yī)學雜志.2012.(04):426一 435.,美國 超藥品說明書用藥的相關政策,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)通過了有關文件確認了unlabeled use的合法性并加以限制,其內容包括:(1)超說明書用藥可能是合理的并可能是標準的治療方案；(2)藥品生產廠商不得主動提供藥品在說明書之外的用法的相關資料；(3)不限制其他組織或機構進行說明書之外用法的研究；

23、(4)處方者或其他組織機構在臨床需要的情況下可以從藥品公司獲得說明書之外用法的相關資料。張伶俐等，15國超說明書用藥政策的循證評價 中國循證醫(yī)學雜志.2012.(04):426一 435.,處方管理辦法,中華人民共和國衛(wèi)生部令 第　53　號《處方管理辦法》已于2006年11月27日經衛(wèi)生部部務會議討論通過，現予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。部　長　 高　強

24、 二〇〇七年二月十四日第六條 （九）藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。第十四條　醫(yī)師應當根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。,張伶俐等，15國超說明書用藥政策的循證評價 中國循證醫(yī)學雜志.2012.(04):426一 435.,,,美國超說明書用藥依據,在美國

25、，醫(yī)師往往從以下幾個方面獲得信息: 研究機構，專業(yè)雜志，專業(yè)藥品使用書籍。權威資料主要有以下三種： 《American Medical Association ：Drug Evaluations》，該出版物每年更新一次，覆蓋了藥品在目前醫(yī)療專家中的各種用法，包括注冊之外的用法，其序言中寫道“FDA批準的適應證往往滯后于文獻、醫(yī)療實踐”。《US Pharmacopoeia ：Drug Information》也是每年更新一次，美國藥典委

26、員會顧問小組根據目前的文獻資料、臨床實踐中的用法及合理用藥等知識將藥品“注冊之外的用法”列為“已接受的用法”，“不可接受的用法(unaccepted uses)”，其中不可接受的用法下包括 “不合適的用法(inappropriate uses)”、“未被驗證的用法(unproved uses)”及“過時的用法 (obsolete uses)”等。《American Hospital Formulary Service ：Drug In

27、formation》。,中國臨床用藥參考依據,目前國內臨床用藥權威的參考書有《中國藥典》《新編藥物學》和《臨床用藥須知》等，但這些書籍普遍只記載說明書的用法，對“藥品未注冊用法”幾乎未提及，而且這些書更新不及時， 《中國藥典》5年更新一次。在缺乏權威的指引的情況下，很難規(guī)范醫(yī)師的藥品未注冊用法的適用。,在目前中國法制條件下超說明書用藥建議操作流程,,有權威文獻雜志支持,,醫(yī)生書面告知患者“超說明書用藥”的性質和該用法可能出現的各種

28、不可預測的危險,,患者表示理解后簽署知情同意書,,應向醫(yī)院藥事會及倫理會提出申請，上交相關資料，由藥事會及倫理會充分研究后決定并進行備案，獲得同意后方可進行超說明書用藥。,爭議二：關于新配置的硝普鈉的使用時間,《中國藥典臨床用藥須知》 不超過24小時 硝普鈉說明書 溶液的保存與應用不應超過24小時《新編藥物學》 12小時更換一次《常用藥物手冊》 8小時更換一次

29、《臨床護士藥物使用手冊》 6小時更換一次《中華臨床藥物學》 4小時更換一次建議：靜滴4h后，注意觀察溶液顏色變化，如果溶液變?yōu)榧t棕色、黃色、藍色，立即更換。,文獻試驗研究結論：硝普鈉與葡萄糖注射液配伍，避光條件下26h內穩(wěn)定,結論：在室內自然光條件下，常規(guī)避光條件下26小時內是穩(wěn)定的 。,試驗條件下：用150W白熾燈相距20cm照射條件下，硝普鈉含量隨著時間逐漸降低。,有避光套組,無避光套組,,,硝普鈉

30、與硝酸酯藥物的區(qū)別,降壓特點不同適用于不同類型心衰硝酸酯類易耐藥,降壓的相同點：,①起效快、作用時間短、易調節(jié)。②降壓作用強，都能直接擴張動脈和靜脈。③降壓時反射性心率加快④可升高顱內壓是用于高血壓的急救常用藥物。目前的主流的藥理學書籍都是講兩類藥物的作用機制都是通過釋放外源性NO擴張血管藥降壓，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP（環(huán)磷酸鳥苷 ）濃度升高，從而舒張血管平滑肌。但鑒于二者擴管特點和在耐藥性等特點上明顯不同，我

31、猜想硝普納作用機制上可能不是簡單的NO供體藥物或者二者產生活化的NO的機制不同。尤啟東主編 ，《藥物化學》第二版,降壓不同點,硝普鈉擴張動脈和靜脈程度相同，無選擇性，與劑量無關。 而硝酸甘油 擴張靜脈強于動脈，呈劑量依賴性的血管舒張效應 。,硝酸酯：劑量依賴性的血管舒張效應,小劑量：大的容量血管（靜脈）擴張，LVEDP?中劑量：大的傳輸動脈擴張（心外膜下冠狀A）大劑量：阻力小動脈擴張 BP ?,Cardiovascul

32、ar Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985,基線,Nitrate dose,治療心衰硝酸酯類優(yōu)于硝普納的情形：,急性冠脈綜合癥所致心衰病人，硝酸鹽的使用要優(yōu)于硝普鈉。硝普鈉因擴張微動脈作用易導致冠脈“竊血”現象。缺血區(qū)心肌由于組織代謝的原因，微動脈已經出現擴張，硝普鈉具有擴張微動脈作用，應用后主要使

33、非缺血區(qū)的微動脈擴張，由此造成冠脈血流流向非缺血區(qū)，形成冠脈“竊血”現象。而硝酸酯類藥物在臨床常用劑量范圍內，無冠脈“竊血”現象發(fā)生。舒張性心衰：不推薦使用硝普納。肺心病心衰：慎用硝普納。因為肺功能不全時，硝普納可能加重低氧血癥。肝腎功能不全患者由于硝普鈉代謝及清除受到影響，易致氰化物蓄積。,硝普納優(yōu)于硝酸酯的心衰情形,嚴重心衰和原有后負荷增加的病人（如高血壓心衰或二尖瓣反流）推薦使用硝普鈉。在以心排出量降低、左心室充盈壓和體

34、血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人中，靜脈滴注硝普鈉將特別有效。,硝酸酯類易耐藥,任何硝酸酯類制劑連續(xù)應用 48～72h 后，均可產生耐藥，而經過一個短的停藥期(24h)后，耐藥迅速消失。預防方法：保證8-12小時的無硝酸酯濃度期（nitrate free interval）或低硝酸酯濃度期（nitrate low interval）,硝酸酯類藥物產生耐藥性的可能原因,巰基耗竭學說鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降學說神經內分泌異常

35、激活學說氧自由基的增加破壞NO的生成學說,《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用的專家共識》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774,硝普鈉和多巴胺的聯合應用,多巴胺的藥理作用：    （1）小劑量的多巴胺：即用量2-5微克／（公斤·分）。主要是通過激動多巴胺受體起作用。使血管擴張，腎血流量增加尤其明顯，腎小球濾過率增加，從而產生強大的利尿作用，并使尿鈉增加。小劑量的多巴胺

36、還能使總血管外周阻力降低，血壓下降。,（2）中等劑量的多巴胺：即用量6-10微克／（公斤·分）?？芍苯优d奮心臟的β1-受體，使心肌收縮力增強，心輸出量增加，對心率影響不明顯；能擴張冠狀動脈；還能作用于交感神經末梢，使之釋放去甲腎上腺素。     （3）大劑量的多巴胺：即用量＞10微克／（公斤·分）。主要興奮血管α受體，對全身血管（除冠狀動脈外）均產生強烈收縮反應，

37、使血壓升高。,多巴胺的藥理作用,合用抗心衰效果,增加左心室的輸出量，降低左心室舒張末壓。多巴胺中等劑量使用時有正性肌力作用，同時無明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術后低排高阻型心功能不全。減少心臟前后負荷，降低外周血管阻力。硝普鈉具有很強的擴張動靜脈作用，在減輕心臟前后負荷的同時還能具有減輕肺循環(huán)阻力，擴張冠狀動脈作用。增加心肌血液供應 ,減少缺血損傷,縮小梗死面積,增加心肌收縮力

38、, 從而使心排血量增多并阻斷血液動力學的惡性循環(huán) ,而達到治療心源性休克及心衰的目的。保證重要臟器供血，改善腎功能。當多巴胺劑量為2～5 μg/kg*min時，腎血流量和腎小球濾過率明顯增加，尿量明顯增加。,相互抵消副作用,多巴胺對硝普鈉因前負荷減少而引起的排出量降低，有糾正作用。多巴胺可避免硝普鈉引起的血壓明顯下降。多巴胺可維持血壓，使硝普鈉可用于心力衰竭伴低血壓患者的治療。硝普鈉對多巴胺引起的心肌收縮和心肌需氧量的提高有抵

39、消作用。而硝普鈉可抵消多巴胺的外周血管阻力增加。,硝普鈉使用重點注意事項,1、有低血容量所致嚴重低血壓者，必須充分輸液補足血容量后再考慮應用擴張藥，高排低阻型休克及有血管擴張者忌用。除非患者血壓極低，一時難以迅速補充血容量，可先使用血管收縮劑暫時提高血壓以保證重要臟器供血外，無論何種類型休克首先必須補足血容量，否則會加劇血壓下降，甚至加重休克；,硝普鈉使用重點注意事項,2、必須及時糾正酸中毒，因為一切血管活性藥物在酸性環(huán)境下（pH&

40、lt;7．3）均不能發(fā)揮應有作用；必須及時補堿 應用血管擴張劑后由于瘀積于毛細血管床的酸性代謝產物可較大量地進入體循環(huán)，加重機體酸中毒，必須及時補堿。,妊娠期用藥,硝普鈉           分級為 C Ⅳb級   硝普鈉可通過胎盤。無孕婦使用的臨床試驗數據。本品用于高危狀態(tài)，短期

41、用于控制高血壓危系象是安全的。其代謝產物氰化物有可能導致胎兒中毒。,應用硝普鈉其它注意事項,嚴密監(jiān)測血壓，根據血壓調節(jié)滴速。長期用藥者應監(jiān)測血氰化物濃度，按要求用藥3天后測血氰化物濃度，防止氰化物中毒。（氰化物血清濃度大于12mg/dl時可診斷氫化物中毒表現為神志不清、反射亢進、驚厥、耳鳴、惡心、腹痛等）。應注意觀察用藥過程中老年人易出現精神方面的癥狀。突然停藥可引起反跳性血流動力學惡化。所以我們在停藥時逐漸向下調整劑量，可