危及生命的腹痛鑒別與處理

1、急性腹痛的處理原則,盡快進(jìn)行全面深入的問(wèn)診、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，迅速作出基本判斷、擬出初步診斷、制定治療方案。在診斷明確時(shí)，除盡早采取手術(shù)、藥物治療外，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕患者的癥狀。在診斷難以明確時(shí)應(yīng)積極對(duì)癥治療、密切觀察病情的變化，盡早建立靜脈通路以糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡、抗感染治療，患者有休克時(shí)應(yīng)當(dāng)迅速采取抗休克治療措施，切忌使用鎮(zhèn)痛劑，以避免掩蓋癥狀和病情的演變。如果在觀察中發(fā)現(xiàn)有可疑活動(dòng)性出血、腹膜

2、炎、保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)，應(yīng)積極剖腹探查。,病 例 A,納差、全腹不適的老婦,女性，78歲，納差、全腹不適、神萎1周。體檢：生命體征正常，心肺腹（—）。輔檢：血生化、CT及心電圖。擬診：1、發(fā)熱待查：肺炎？； 2、尿失禁待查； 3、腦梗塞； 4、肌紅蛋白升高待查。治療：抗感染等治療。,轉(zhuǎn)歸,轉(zhuǎn)入留觀室第3日病情惡化

3、、生命體征不穩(wěn)定（休克、昏迷等）?？剐菘恕⒖垢腥?、呼吸機(jī)面罩輔助通氣等搶救。第4日宣告臨床死亡。死亡診斷：感染性休克，急性腹膜炎，低氧血癥，腦梗塞。,在第1日進(jìn)入留觀室當(dāng)時(shí)床位醫(yī)生查體“…腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛…”；36小時(shí)后外科醫(yī)生會(huì)診“…目前無(wú)外科指征…”；30分鐘后外科醫(yī)生隨訪“…囑予以腹部B超（檢查）…”；再20分鐘后“…B超示腹腔積氣…”。,注意：老年人急性腹痛易被誤判,生命體征與陽(yáng)性體征常與其不正常程度表現(xiàn)不一致。

4、疼痛可能不嚴(yán)重，發(fā)熱不顯著，腹膜炎征象減弱或不出現(xiàn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)不敏感：必須立即手術(shù)治療者中、白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10000的，65歲以上39％，65歲以下71％。,病 例 B,惡心、全腹隱痛的少年,男，18歲，惡心、全腹隱痛3小時(shí)。體檢：生命體征正常，臍周輕壓痛，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。輔檢：血尿常規(guī)、B超，均正常。擬診：腹痛待查：1、急性胃腸炎？ 2、急性闌尾炎

5、？治療：抗感染等治療。,轉(zhuǎn)歸：,3小時(shí)后癥狀緩解，回家。到家4小時(shí)后復(fù)發(fā)，至第二家醫(yī)院觀察7小時(shí)后，剖腹探查確診為急性闌尾炎。,急性闌尾炎,（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛（2）右下腹McBurney點(diǎn)壓痛（3）腹膜刺激征（4）血白細(xì)胞計(jì)數(shù),病 例 C,持續(xù)中上腹痛的中年男子,男，40歲，持續(xù)性中上腹燒灼樣痛2小時(shí)伴惡心。有胃穿孔史（20年前）。體檢：生命體征正常，無(wú)肌衛(wèi)，劍下輕壓痛，無(wú)反跳痛。輔檢：血常規(guī)、血淀粉酶、B超、腹

6、部立臥位X片，均 x 2次（間隔3小時(shí)），均正常。擬診：腹痛待查。內(nèi)外科會(huì)診。治療：抗感染、對(duì)癥等治療。,轉(zhuǎn)歸,6小時(shí)后癥狀稍有緩解，回家。到家7小時(shí)后復(fù)發(fā)，至第二家醫(yī)院行腹部CT平掃示：腹部空腔臟器穿孔性病變。剖腹探查確診為胃穿孔。,十二指腸潰瘍并穿孔,腸穿孔引起的腹膜炎,消化道穿孔,（1）消化道疾病、腹部創(chuàng)傷史（2）腹膜刺激征 ①化學(xué)刺激期 ②反應(yīng)性期 ③化膿性感染期（3）休克（4）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

7、（5） X片：腹腔游離氣體（6）CT,病 例 D,腹痛、頭暈的青年婦女,女，30歲，持續(xù)性下腹隱痛4小時(shí)伴頭暈。監(jiān)護(hù)人述平時(shí)較“嬌氣”。體檢：無(wú)肌衛(wèi)，左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。輔檢：血常規(guī)正常。擬診：腹痛待查。治療：抗感染、對(duì)癥等治療。,轉(zhuǎn)歸,4小時(shí)后面色蒼白、呼之不應(yīng)；血壓測(cè)不出；腹腔穿刺抽出不凝血；復(fù)查血色素較前下降80g∕L。持續(xù)搶救3小時(shí)死亡。,宮外孕,（1）育齡婦女（2）異常月經(jīng)史（3）腹膜刺激

8、征（4）休克（5）血常規(guī)（6）尿妊娠試驗(yàn),宮外孕,病 例 E,腹痛的青年婦女,女，20歲，持續(xù)性右下腹隱痛6小時(shí)伴惡心。未婚育，月經(jīng)史正常。體檢：生命體征正常，無(wú)肌衛(wèi)，右下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。輔檢：血常規(guī)正常，B超見(jiàn)右側(cè)附件區(qū)囊性包塊 3 x 3 cm。擬診：腹痛待查。治療：抗感染、對(duì)癥等治療。,轉(zhuǎn)歸,6小時(shí)后面色蒼白、癥狀無(wú)緩解；腹部CT平掃見(jiàn)子宮至右側(cè)附件之間囊性包塊8 x 9 cm；剖腹探查確診為卵巢

9、黃體破裂。,卵巢黃體破裂,病 例 F,暈厥、從未有過(guò)胸腹痛的老年人,男，60歲，暈厥10分鐘后清醒，無(wú)胸、腹疼痛史，無(wú)高血壓史。體檢：神清，雙上肢血壓70∕40mmHg，心率70次∕分，呼吸16次∕分。輔檢：血常規(guī)、血生化、心肌酶、心電圖、胸片、頭顱CT平掃，均正常。擬診：暈厥待查。治療：抗休克（三路、大劑量）治療。,轉(zhuǎn)歸,持續(xù)1小時(shí)，血壓無(wú)變化；右下肢感覺(jué)障礙進(jìn)行性加重。CTA（胸腹）確診為全層主動(dòng)脈夾層撕裂。

10、心外科手術(shù)。,腹主動(dòng)脈夾層,破裂出血死亡率極高。典型癥狀是急性腹痛、腰背痛，迅速發(fā)生休克。腹部增強(qiáng)CT。唯一有效的治療方式是迅速采取手術(shù)。,主動(dòng)脈弓夾層,降主動(dòng)脈夾層,病 例 G,上腹隱痛、大汗的中年人,男，45歲，上腹陣發(fā)性隱痛3小時(shí)伴惡心，無(wú)高血壓、心臟病史。體檢：面色蒼白、大汗淋漓，無(wú)肌衛(wèi)，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。輔檢：血白分稍高，血淀粉酶、B超均正常。擬診：急性胃腸炎治療：抗感染、抑酸、解痙、支持治療。

11、,轉(zhuǎn)歸,3小時(shí)后，癥狀稍緩解，回家。途中心跳呼吸驟停，返院搶救，心電圖示急性心肌梗死；心肺復(fù)蘇成功、腦復(fù)蘇失敗，6個(gè)月后死亡。,急性心肌梗死,（1）心血管病史（2）上腹痛（3）治療無(wú)效（4）心電圖（5）CTnT,其它病種,絞窄性腸梗阻（小腸、結(jié)腸）急性出血壞死性胰腺炎（AHNP）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）子宮內(nèi)膜異位（巧克力囊腫 Chocolate cyst）脾破裂腸系膜上動(dòng)脈栓塞肺栓塞（PE）,其

12、它注意點(diǎn),精分、糖尿病，癥狀和體征會(huì)被明顯掩蓋鎮(zhèn)痛、類固醇、抗生素，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果會(huì)被明顯影響疼痛與嘔吐的關(guān)系劇烈腹痛持續(xù)時(shí)間（＞6h，＜48h）糖尿病酮癥酸中毒的病人,糖尿病酮癥酸中毒的病人,常伴有嚴(yán)重的腹痛，表現(xiàn)為脫水、過(guò)度通氣、廣泛性腹部觸痛和肌衛(wèi)、甚至板樣強(qiáng)直，腸鳴音減弱或消失，反跳痛明顯。低血容量、低血壓、低血鉀可能是誘因藥物治療糾正體內(nèi)代謝失衡可使癥狀明顯消失。在任何情況下，糖尿病酮癥酸中毒的治療必須先于