血壓管理南充

1、,從降壓治療到血壓管理： 降壓策略的深化，拓展，升華,● 高血壓新定義：心臟,血管功能、結(jié)構(gòu)改變綜合征 （發(fā)病生物學(xué)機(jī)制，危險因素， 疾病前期各種表型，亞臨床血管病變， 靶器官損傷，相關(guān)心血管疾?。?全身性血管病 代謝性血管病，

2、 VHP概念， HLP概念,● 高血壓治療的終極目標(biāo)：降低總體心血管風(fēng)險 心血管風(fēng)險 心血管代謝風(fēng)險 主要心血管事件（MACE） 剩留心血管風(fēng)險

3、 十年心血管風(fēng)險 終身心血管風(fēng)險,● 深化降壓獲益來源：早期獲益，持續(xù)獲益，最大獲益 患者心腦血管病風(fēng)險程度 （危險因素，靶器官損害，

4、 臨床相關(guān)疾病，心血管事件） 基線血壓水平 平均降壓程度或合理血壓控制水平 優(yōu)化降壓方案,● 高血壓治療復(fù)雜性 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜（始動機(jī)制，代償機(jī)制，維持機(jī)制）

5、 病理生理改變：多元（血容量，心臟功能，血管張力） 最佳血壓控制范圍：相對較窄（120-139/70-89mmhg） 降壓反應(yīng)：非均一性（ J 型曲線） 降壓反饋激活：升壓代償機(jī)制 患者依從性：較差,● 高血壓臨床治療歷程反思：

6、 單藥——序貫——聯(lián)合 標(biāo)準(zhǔn)降壓——強(qiáng)化降壓 RCT—RWS: 挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀點(diǎn) （J型現(xiàn)象，SBP<130mmhg：臨床結(jié)局不均一性） 高血壓總體控制率：10%—31.5%,有效血壓管理： 系統(tǒng)化管理 立體管理 評估整體心血管風(fēng)險 全面管理心血管風(fēng)險,高血

7、壓立體化管理,● 分級管理：有效降壓藥物治療● 分期管理：優(yōu)化降壓藥物治療● 分類管理：強(qiáng)適應(yīng)癥藥物治療,,● 血壓水平評估： 監(jiān)測：診室血壓，動態(tài)血壓，家庭自測血壓 分析：血壓增高形態(tài) 計算：24H高血壓負(fù)荷,● 危險分層：全人群策略，高危策略 危險因素

8、 血壓水平 靶器官損害 臨床相關(guān)疾病 （DM，IS, CAD, CKD, MS）,,● 優(yōu)化降壓質(zhì)量： 合理血壓控制目標(biāo)水平：個體化 ＜140-

9、90：不同風(fēng)險程度，均可更大獲益 ＜130-80：無RCT獲益證據(jù)，終點(diǎn)事件非均一性 血壓控制目標(biāo)：改善BPV，平穩(wěn)降壓 （晝，夜，晨峰） 有效血管保護(hù)：改善與預(yù)后相關(guān)的心血管風(fēng)險標(biāo)記：

10、 ( HR, IMT, PWV, AI, ABI, FMD, MAU) 早期，持續(xù)：控制血壓 合理并優(yōu)化：初始聯(lián)合治療,高血壓藥物治療,優(yōu)化藥物治療（OMT）：2003指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）：2012,ESH高血壓指南（2013.6 ）,準(zhǔn)確診斷： 診室血壓：診斷高血壓

11、的金標(biāo)準(zhǔn) 家庭自測血壓，動態(tài)血壓：可輔助診斷 早期達(dá)標(biāo)： 血壓達(dá)標(biāo)值： 所有患者： ＜ 140/90 糖尿病患者： ＜140/85 80歲以上患者： ＜140—150,2013年ESH指南治療策略與聯(lián)合用

12、藥推薦,推薦,推薦級別,證據(jù)水平,利尿劑（噻嗪類、氯噻酮和吲達(dá)帕胺）、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB均適宜作為起始和維持用藥，無論是單藥或是聯(lián)合治療,I,A,某些降壓藥在下述情況應(yīng)被作為優(yōu)先選擇：有臨床研究證實(shí)在該類患者有效，或臨床研究證實(shí)在該靶器官損傷中療效更佳,基線血壓顯著增高或高心血管風(fēng)險的患者，或高心血管風(fēng)險的患者，可考慮起始兩藥聯(lián)合治療,不建議兩類RAAS抑制劑聯(lián)合使用,其他藥物的聯(lián)合降壓方案可考慮使用，其獲益可能和降

13、壓幅度有關(guān)。但是臨床試驗證實(shí)有效的治療方案應(yīng)被優(yōu)先考慮,推薦使用包含兩種藥物的固定復(fù)方制劑，其可以減少每天服藥的片數(shù)，提高患者依從性（高血壓患者的依從性差）,IIa,III,IIb,IIa,IIb,C,C,A,C,B,,,改善全球腎臟病預(yù)后組織（KIDGO）指南（2012.5）,全球第一個腎科高血壓指南 慢性腎?。–KD）： 無蛋白尿，有或無糖尿病，非透析患者，

14、 降壓目標(biāo)＜140/90 有蛋白尿，有或無糖尿病，非透析患者， 腎移植術(shù)后 降壓目標(biāo)＜130/80（蛋白尿：MAU 尿白蛋白排泄量＜30mg/d）,AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議：高血壓控制的有效途徑（2013.11）,改善高血壓治療的達(dá)

15、標(biāo)率： 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)提升有效控制血壓措施的實(shí)施能力 （implementation） 簡化降壓治療流程 具有一定的強(qiáng)制性 強(qiáng)調(diào)行動的重要性,高血壓合并其他疾病時治療藥物推薦,合并疾病,推薦用藥,冠狀動脈疾病或心梗后,

16、β受體阻滯劑（BB）、ACEI,收縮性心力衰竭,ACEI或ARB、BB、醛固酮拮抗劑、噻嗪類利尿劑,舒張性心力衰竭,ACEI或ARB、BB、噻嗪類利尿劑,糖尿病,腎病,卒中或TIA,ACEI或ARB、噻嗪類利尿劑、BB、CCB,ACEI或ARB,噻嗪類利尿劑、ACEI,降壓藥物,噻嗪類利尿劑：一線首選降壓藥 ACEI：排在首位 （單藥治療，聯(lián)合治療，特殊適應(yīng)征

17、治療）,收縮壓140-150mmHg或舒張壓90-99mmHg（1級高血壓）嘗試改善生活方式考慮應(yīng)用噻嗪類利尿劑,,3個月后復(fù)查并評估血壓控制情況,收縮壓>160mmHg或舒張壓>100mmHg（2級高血壓）推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥改善生活方式并且 采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合 ACEI/ARB或CCB 考慮ACEI聯(lián)合CCB,,2-4周后復(fù)查并評估血壓控制情況,血壓是否達(dá)標(biāo),噻嗪類利尿劑或者ACEI、ARB、C

18、CB或者復(fù)方制劑如已服用降壓藥，可增加藥物劑量和（或）加用其他不同種類降壓藥,2-4周后復(fù)查并評估血壓控制情況,血壓是否達(dá)標(biāo),優(yōu)化藥物劑量或加用其他藥物關(guān)注治療依從性，建議患者進(jìn)行自我監(jiān)測血壓，要求患者提供在家中或者其他場所的血壓測量數(shù)據(jù)考慮是否由其他疾病引起的繼發(fā)性高血壓,鼓勵患者自我監(jiān)測血壓并堅持降壓治療提醒患者如發(fā)現(xiàn)血壓升高或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時要及時就診提醒患者定期復(fù)查,,,,是,否,是,,,,,否,考慮轉(zhuǎn)高血壓專家診治

19、,,高血壓控制流程圖,復(fù)查時間應(yīng)根據(jù)患 者疾病風(fēng)險和不良反應(yīng)情況調(diào)整,,,,高血壓特殊人群管理 （老年，冠心病，卒中，心衰， 糖尿病，慢性腎病，血透析患者， 圍手術(shù)期，妊娠，高血壓急癥） 血壓正常心血管患者管理 血壓偏低心血管患者管理,,● 協(xié)調(diào)控制多重危險因素： 高血壓 80%：伴1個CV危險因素 高血壓 60%:

20、伴2個CV危險因素 高血壓高?；颊撸撼０?個CV危險因素 早期篩查隱匿性危險因素：PBG， MAU 減少剩留血管風(fēng)險：有效的途徑,,● 全社會參與： 多層面，多學(xué)科，多形式 患者教育，醫(yī)患溝通 提高干預(yù)依從性 治療性生活方式改變(TLC) 建立良好隨訪機(jī)制,,血壓管理：社會化管理,● 一

21、個世紀(jì)，高血壓探索歷程 發(fā)現(xiàn)：建立高血壓與心血管病的聯(lián)系 （1950—1970年代） 研究：藥物降壓療效研究 （1970—1990年代） 循證：RCT—降壓藥物與心血管獲益 （1990

22、—至今）,● 高血壓治療策略： 2000年前：血壓數(shù)值時代 （血壓數(shù)值的降低是獲益原則） 2012年前：血壓質(zhì)量時代 （高質(zhì)量降壓更多心腦獲益） 現(xiàn)今：血壓管理時代 （管理血壓變異性，控

23、制清晨血壓）,● 展望未來控制高血壓： 從生物學(xué)創(chuàng)新：期待 基因科技 新治療技術(shù) 新藥物研發(fā) 新器械發(fā)明,轉(zhuǎn)向社會學(xué)創(chuàng)新：對現(xiàn)有治療手段進(jìn)行管理 診斷和

24、治療過程改進(jìn) 疾病管理（全方位：醫(yī)院、社區(qū)、 醫(yī)生、患者、保險） 發(fā)展、優(yōu)化管理路徑,● 全面血壓管理新時代： （社會化管理，多重需求管理） 患者為中心

25、 可及性強(qiáng) 全方位 社會學(xué)創(chuàng)新 Dis—ease管理,｝,控制血壓是核心,高血壓聯(lián)合用藥,中國高血壓防治指南（2010修訂版）,單片復(fù)方制劑顯著提高治療的依從性,使治療簡單化,增強(qiáng)患者的耐受性,尤其是對合

26、并其他心血管危險因素而需要同時服用其他藥物的患者,復(fù)方制劑中各組分劑量較小,中國高血壓防治指南(2010年修訂版),,對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑,CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、ß阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或長期維持治療的藥物選擇,聯(lián)合降壓治療避免心血管事件(ACCOMPLISH)試驗結(jié)果表明，貝那普利+氨氯地平聯(lián)合方案優(yōu)

27、于貝那普利+氫氯噻嗪，可明顯降低復(fù)合終點(diǎn)事件。,固定配比復(fù)方制劑，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢,地奧®氨氯地平貝那普利片（氨氯地平5mg / 貝那普利10mg）,地奧®氨氯地平貝那普利治療中國原發(fā)性高血壓Ⅱ期臨床試驗,隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對照設(shè)計 試驗參加單位阜外心血管病醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西安交大附一院、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院、蘭州大學(xué)附屬天浩醫(yī)

28、院發(fā)表于《中華心血管雜志》2011年1月,氨氯地平貝那普利1片降壓優(yōu)于貝那普利片20mg單藥治療,SeDBP下降差（mmHg）,P<0.0001,P=0.0008,,,樊朝美，等. 中華心血管病雜志. 2011年1月;39(1): 57-60,氨氯地平貝那普利1片降壓總有效率優(yōu)于貝那普利片20mg單藥治療,(%),單藥治療4周,隨機(jī)雙盲治療第一個4周,隨機(jī)雙盲治療第二個4周,,樊朝美，等. 中華心血管病雜志. 2011年1月;

29、39(1): 57-60,,血壓控制率,(%),單藥治療4周末,隨機(jī)雙盲治療第一個4周末,隨機(jī)雙盲治療第二個4周末,P＜0.0001,,樊朝美，等. 中華心血管病雜志. 2011年1月;39(1): 57-60,4周末血壓降低幅度,,,快速控制血壓可減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險,VALUE研究結(jié)果顯示，”Immediate responders”(指患者改用研究藥物1個月后，血壓未見升高或既往未接受治療的患者收縮壓至少下降10mmHg)與”N

30、on-Immediate responders”相比，心臟事件、卒中或死亡的風(fēng)險均有顯著降低。,氨氯地平貝那普利不良反應(yīng)低于貝那普利,（%）,樊朝美，等. 中華心血管病雜志. 2011年1月;39(1): 57-60,單,片,復(fù),方,制,劑,依從性更高,堅持用藥比（MPR）,（%）,（%）,Micheal D, Craig A P. Am J Cardinvas Drugs, 2008, 8:45-50Taylor AA, Shohe

31、iber O. Congest Heart Fail, 2003,9:324-332,n=2336,n=3368,n=2754,n=2978,高血壓治療SPC與FEC的meta分析,Beth Sherrill,MS et al. The Journal of Clinical Hypertension 2011, 13(12);898-909,臨床認(rèn)可度最高、無絕對禁忌癥的CCB與高效低副、應(yīng)用最廣泛的ACEI之間的完美組合 獲得