高血壓綜合管理

1、1,高血壓的綜合管理,高血壓,2,,可干預(yù),,,年齡,男性,遺傳(如家族史),高血壓,肥胖,膽固醇升高,糖尿病,……,AS,,,,,,,,,AS,,AS,,心血管事件,心血管病危險(xiǎn)因素分類,吸煙,,低體重兒,飲酒,室內(nèi)煙塵,危險(xiǎn)性行為,高膽固醇,超重和肥胖,缺乏體育鍛煉,高血糖,吸煙,血壓升高,危險(xiǎn)因素相關(guān)死亡（以千為單位）,WHO reports: global health risks-mortality and burden of

2、 disease attributable to selected major risks,高血壓位居引起死亡的十大危險(xiǎn)因素之首,根據(jù)CONSIDER研究：高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者人數(shù)迅速增加,危險(xiǎn)因素：吸煙、糖尿病、肥胖(BMI ? 28)、低HDL-C(HDL-C<40mg/dl)、高TC(TC?240mg/dl),,2009年中國門診高血壓患者合并多重危險(xiǎn)因素的狀況,危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏

3、體力活動(dòng),1992年人群中高血壓患者合并多重危險(xiǎn)因素的狀況,CMCS 研究,0RF,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,1RF,2RF,>=3RF,%,%,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,,,,,3.5,17.3,34.2,45.1,23.6,38.0,25.0,13.4,0RF,1RF,2RF,>=3RF,CONSIDER研究,

4、高血壓合并其他危險(xiǎn)因素協(xié)同促進(jìn)AS發(fā)生發(fā)展,中國人群中相當(dāng)于3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素,,,,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù),中國、美國、歐洲《高血壓指南》強(qiáng)調(diào)高血壓是一種血管綜合征,心血管病雜志2011年1月第39卷第1期,2011年中國心血管病預(yù)防指南,細(xì)化血壓管理,戒煙,血脂管理,血糖管理,生活方式管理,高血壓患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理,生活方式的

5、管理,心血管疾病治療的基石合理膳食/適量運(yùn)動(dòng)/控制體重/戒煙限酒/心態(tài)平衡控制體重：BMI（kg/m2）<24 ，腰圍：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至5g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。戒煙：限制飲酒，白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運(yùn)動(dòng)：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神

6、壓力，保持平衡心理。,改變不良生活方式的益處,,,,血壓的綜合管理,細(xì)化血壓管理：綜合危險(xiǎn)因素，選擇合理藥物；做到血壓的全面控制其他危險(xiǎn)因素的控制：綜合控制多重危險(xiǎn)因素,測(cè)量血壓、體重詢問家族史、吸煙史、個(gè)人史檢查：血脂、血糖、CR、尿常規(guī)（ACR)、心電圖、頸動(dòng)脈彩超、PWV,年齡50歲,肥胖,吸煙,運(yùn)動(dòng)少,家族史,,高血壓患者的綜合評(píng)估,12,高血壓合并其他心血管危險(xiǎn)因素或靶器官損害,年齡 (男≥55歲，女≥65歲)；

7、吸煙；血脂異常；糖耐量減退(IGT) （2小時(shí)血糖7.8~11.0 mmol/L） 或空腹血糖異常（6.1- 6.9mmol/L)； 腹型肥胖 (腰圍：男≥90cm，女≥85cm)；心血管病早發(fā)家族史 (一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲),心電圖或超聲心動(dòng)圖有左心室肥厚； 頸動(dòng)脈超聲顯示內(nèi)膜中層厚度(IMT)?0.9 mm或有粥樣硬化性斑塊； 血清肌酐輕度升高(男115~1

8、33?mol/L， 女107~124?mol/L)； 尿微量白蛋白30~300mg/24h 頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV） ≥12m/s 踝/臂血壓指數(shù)＜0.9,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,高血壓的危險(xiǎn)分層,治療策略 啟動(dòng)高血壓的治療條件,危險(xiǎn)評(píng)估,低危,觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周 由醫(yī)生決定

9、何時(shí)開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,,,,血壓控制的靶目標(biāo),心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)值＜140/90mmHg糖尿病患者目標(biāo)舒張壓推薦降至<85mmHg（或者<130/80mmHg)老年高血壓SBP≥160mmHg患者，降至140-150mmHg； <80歲老年患者如能耐受也可考慮降至<140mmHg,16,降壓藥物的選擇,D Direct(Autoregulation)

10、 直接（自主調(diào)節(jié)）,A Adrenergic echanisms 腎上腺素能機(jī)制,S Salt(sodium chloride) 鹽 ( 氯化鈉 ),H Humors/hormones(All,NE,ET) 體液/激素（血管緊張素II， 去甲腎上腺素，內(nèi)皮素）,,五

11、大類降壓藥的相同與不同,相同之處－降壓幅度相同不同之處－強(qiáng)適應(yīng)癥不同 －對(duì)靶器官的保護(hù)不同 －循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同,聯(lián)合降壓治療，更快降低血壓,發(fā)病機(jī)制1,發(fā)病機(jī)制 2,發(fā)病機(jī)制3,ACEI or ARB+++Diuretic ++CCB ++,ACEI or ARB +利尿劑++++ACEI or ARB + CC

12、B++++,ACEI or ARB++Diuretic ++CCB ++,ACEI or ARB++Diuretic +++CCB +++,ACEI or ARB +利尿劑++++ACEI or ARB + CCB++++,ACEI or ARB +利尿劑++++ACEI or ARB + CCB++++,降壓藥物的選擇,降壓藥物的選擇,1、推薦小劑量聯(lián)合使用：高血壓涉及多種發(fā)病機(jī)制，聯(lián)用從不同發(fā)病機(jī)

13、制上干預(yù)，會(huì)加強(qiáng)降壓效應(yīng)一種藥物可抵銷另一種藥物副作用增加對(duì)靶器官的保護(hù)2、推薦長(zhǎng)效藥物3、個(gè)體化治療,,家庭血壓測(cè)量≥135／85mmHg,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)≥ 130／80mmHg,診室外血壓,重視診室外血壓,,,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,將動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓引入高血壓診斷和管理,只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”,診室

14、血壓（mmHg),Hypertension2002;40:795-796,強(qiáng)調(diào)診室外血壓監(jiān)測(cè)的重要性,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,診室外血壓與高血壓導(dǎo)致的器官損害，特別是左室肥厚關(guān)系更密切; 診室外血壓比診室血壓更能預(yù)測(cè)心血管發(fā)病和心血管死亡； 強(qiáng)調(diào)家庭自測(cè)血壓（HBPM）的預(yù)后價(jià)值及在高血壓診治方面的作用，僅次于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）,建議自測(cè)血壓的幾個(gè)

15、時(shí)段,清晨睡醒、未服藥、排空膀胱后測(cè)血壓服降壓藥后2~6小時(shí)測(cè)血壓下午-晚上時(shí)段測(cè)量血壓工作期間,2010年中國高血壓防治指南推薦高血壓管理的3G理念,中國高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.,即：平緩達(dá)標(biāo),即：晨起達(dá)標(biāo),即：長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),,,,抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期、甚至終生堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性、盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)

16、期平穩(wěn)有效控制血壓,血壓的綜合管理,細(xì)化血壓管理：綜合危險(xiǎn)因素，選擇合理藥物；做到血壓的全面控制其他危險(xiǎn)因素的控制：綜合控制多重危險(xiǎn)因素,治療的高血壓患者,,,,冠心病生存,185/114→145/89mmHg,,146/93mmHg,,,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年

17、）,,,,無高血壓患者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,即使控制血壓，但血管損傷已形成，動(dòng)粥進(jìn)程已被加速 所以高血壓患者即使控制血壓后，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者,即使控制血壓，高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,ASCOT-LLA 2×2分析：相比氨氯地平， 加用

18、他汀組患者心血管事件降低53%,ASCOT-LLA 2×2研究：納入10,305名高血壓合并≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素患者，在氨氯地平±培哚普利的降壓治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)接受安慰劑和阿托伐他汀10mg治療，評(píng)價(jià)降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀治療的心腦血管獲益,Sever PS, et al, European Heart Journal 2006;27:2982–2988,2014 CCEP專家建議,2013年CCEP血脂異常防治專家建議專家組

19、. 中華心血管病雜志，2014；42（8）：1-4.,*其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男 ≥45歲，女≥55歲），吸煙，HDL-C<1.04mmol/L，BMI≥28kg/m2，早發(fā)缺血性心血管病家族史,,,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,中國門診高血壓患者合并DM 37.2%2,2 胡大一等 中華心血管雜志2010；38（3）：230-238,高血壓與糖尿病的相互關(guān)系,,中國

20、專家共識(shí)：心內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理,心血管疾病患者及高危人群,糖代謝異常流行趨勢(shì)非常嚴(yán)重，但多數(shù)患者未得到明確診斷。這些患者負(fù)荷后，高血糖占相當(dāng)比例，僅通過FPG檢測(cè)難發(fā)現(xiàn)。提倡早篩查，早診斷，早干預(yù)，早獲益,亞洲人群多為餐后高血糖,BMJ 1998;317:371-5.,DECODE研究【全球進(jìn)行】,Diabetologia. 2000;43:1470-5.,DECODA研究【亞洲進(jìn)行】,患者比例,Mariella Tr

21、ovati,et al.Diabetes Care 34:2237–2243, 2011,意大利研究14年隨訪-San Luigi Gonzaga Diabetes Study,結(jié)論空腹血糖不能預(yù)測(cè)CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以預(yù)測(cè)CV事件和全因死亡餐后血糖不僅影響HbA1c的水平，也是CV事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子,標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程：未診斷糖尿病的心內(nèi)科門診患者,OGTT篩查,,,高危**患者建議篩查OGTT,空腹及

22、負(fù)荷后2h均正常定期隨訪,IFG：生活方式干預(yù)IGT：生活方式干預(yù)，必要時(shí)藥物治療,OGTT2h>11.1 mmol/L診斷為糖尿?。荷罘绞礁深A(yù)+藥物治療,未診斷糖尿病的心內(nèi)科門診*患者，如伴有糖代謝異常高危因素**,FPG≥5.6 mmol/LPPG ≥ 7.8 mmol/L或HbA1c≥5.7%,FPG<5.6 mmol/L（或PPG<7.8 mmol/L）且HbA1c<5.7%,隨機(jī)血

23、糖≥11.1 mmol/L,空腹血糖/隨機(jī)血糖/ HbA1c篩查,推薦直接篩查OGTT,定期復(fù)查,生活方式干預(yù)+藥物治療,*除外嚴(yán)重心衰、心梗等心血管疾病急癥期**高危因素：年齡≥45歲；妊娠糖尿病史；糖尿病家族史；超重；曾被診為IGR（IGT或IFG）；高血壓；血脂異常；已有CVD,____表示首選路徑_ _ _表示備選路徑,降糖治療的目標(biāo)值,HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定

24、為＜7.0%，基于以下原因：與國際上主要的糖尿病指南保持一致多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至7.0%時(shí)微血管并發(fā)癥已明顯降低，進(jìn)一步降低使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加新近多項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病程較長(zhǎng)、攜帶大血管病變危險(xiǎn)因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（6.5-8.5%）,35,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血紅蛋白,降糖藥物的選擇,H型高血壓：我國高血壓患者

25、75%伴有HCY增高,75%,李建平等：北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；（39)614-618,補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中療效:薈萃分析,,薈萃分析確認(rèn)葉酸預(yù)防腦卒中有效,Wang et al. Lancet 2007; 369: 1876-82,,,,,,心血管疾病的治療理念已經(jīng)從“分別管理”轉(zhuǎn)為“綜合控制”,,,,,,,高血壓,高血脂,糖尿病,多種危險(xiǎn)因素分別管理,多種危險(xiǎn)因素綜合管理,降低整體心血管危險(xiǎn),傳統(tǒng)觀點(diǎn),整合觀點(diǎn),防治

26、目的,降低整體CVD 風(fēng)險(xiǎn),,J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7.,,降壓治療進(jìn)入升級(jí)管理新時(shí)代,,,,血壓數(shù)值時(shí)代,血壓質(zhì)量時(shí)代,血壓達(dá)標(biāo),血壓達(dá)標(biāo)+心腦獲益+高質(zhì)量降壓,血壓管理升級(jí)時(shí)代,評(píng)估整體心血管危險(xiǎn)因素多重危險(xiǎn)因素控制,固定復(fù)方制劑----體現(xiàn)理念,北京降壓0號(hào)：每片含氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg復(fù)降片：利血平0