高血壓綜合管理

1、1,高血壓的綜合管理,高血壓,2,,可干預,,,年齡,男性,遺傳(如家族史),高血壓,肥胖,膽固醇升高,糖尿病,……,AS,,,,,,,,,AS,,AS,,心血管事件,心血管病危險因素分類,吸煙,,低體重兒,飲酒,室內煙塵,危險性行為,高膽固醇,超重和肥胖,缺乏體育鍛煉,高血糖,吸煙,血壓升高,危險因素相關死亡（以千為單位）,WHO reports: global health risks-mortality and burden of

2、 disease attributable to selected major risks,高血壓位居引起死亡的十大危險因素之首,根據CONSIDER研究：高血壓合并危險因素的患者人數迅速增加,危險因素：吸煙、糖尿病、肥胖(BMI ? 28)、低HDL-C(HDL-C<40mg/dl)、高TC(TC?240mg/dl),,2009年中國門診高血壓患者合并多重危險因素的狀況,危險因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏

3、體力活動,1992年人群中高血壓患者合并多重危險因素的狀況,CMCS 研究,0RF,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,1RF,2RF,>=3RF,%,%,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,,,,,3.5,17.3,34.2,45.1,23.6,38.0,25.0,13.4,0RF,1RF,2RF,>=3RF,CONSIDER研究,

4、高血壓合并其他危險因素協(xié)同促進AS發(fā)生發(fā)展,中國人群中相當于3個心血管危險因素,,,,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預,中國、美國、歐洲《高血壓指南》強調高血壓是一種血管綜合征,心血管病雜志2011年1月第39卷第1期,2011年中國心血管病預防指南,細化血壓管理,戒煙,血脂管理,血糖管理,生活方式管理,高血壓患者多重危險因素綜合管理,生活方式的

5、管理,心血管疾病治療的基石合理膳食/適量運動/控制體重/戒煙限酒/心態(tài)平衡控制體重：BMI（kg/m2）<24 ，腰圍：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至5g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。戒煙：限制飲酒，白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運動：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神

6、壓力，保持平衡心理。,改變不良生活方式的益處,,,,血壓的綜合管理,細化血壓管理：綜合危險因素，選擇合理藥物；做到血壓的全面控制其他危險因素的控制：綜合控制多重危險因素,測量血壓、體重詢問家族史、吸煙史、個人史檢查：血脂、血糖、CR、尿常規(guī)（ACR)、心電圖、頸動脈彩超、PWV,年齡50歲,肥胖,吸煙,運動少,家族史,,高血壓患者的綜合評估,12,高血壓合并其他心血管危險因素或靶器官損害,年齡 (男≥55歲，女≥65歲)；

7、吸煙；血脂異常；糖耐量減退(IGT) （2小時血糖7.8~11.0 mmol/L） 或空腹血糖異常（6.1- 6.9mmol/L)； 腹型肥胖 (腰圍：男≥90cm，女≥85cm)；心血管病早發(fā)家族史 (一級親屬發(fā)病年齡<50歲),心電圖或超聲心動圖有左心室肥厚； 頸動脈超聲顯示內膜中層厚度(IMT)?0.9 mm或有粥樣硬化性斑塊； 血清肌酐輕度升高(男115~1

8、33?mol/L， 女107~124?mol/L)； 尿微量白蛋白30~300mg/24h 頸-股動脈脈搏波傳導速度（PWV） ≥12m/s 踝/臂血壓指數＜0.9,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,高血壓的危險分層,治療策略 啟動高血壓的治療條件,危險評估,低危,觀察數月，再決定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險因素數周 由醫(yī)生決定

9、何時開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,,,,血壓控制的靶目標,心血管高危和低危患者統(tǒng)一目標值＜140/90mmHg糖尿病患者目標舒張壓推薦降至<85mmHg（或者<130/80mmHg)老年高血壓SBP≥160mmHg患者，降至140-150mmHg； <80歲老年患者如能耐受也可考慮降至<140mmHg,16,降壓藥物的選擇,D Direct(Autoregulation)

10、 直接（自主調節(jié)）,A Adrenergic echanisms 腎上腺素能機制,S Salt(sodium chloride) 鹽 ( 氯化鈉 ),H Humors/hormones(All,NE,ET) 體液/激素（血管緊張素II， 去甲腎上腺素，內皮素）,,五

11、大類降壓藥的相同與不同,相同之處－降壓幅度相同不同之處－強適應癥不同 －對靶器官的保護不同 －循證醫(yī)學證據不同,聯(lián)合降壓治療，更快降低血壓,發(fā)病機制1,發(fā)病機制 2,發(fā)病機制3,ACEI or ARB+++Diuretic ++CCB ++,ACEI or ARB +利尿劑++++ACEI or ARB + CC

12、B++++,ACEI or ARB++Diuretic ++CCB ++,ACEI or ARB++Diuretic +++CCB +++,ACEI or ARB +利尿劑++++ACEI or ARB + CCB++++,ACEI or ARB +利尿劑++++ACEI or ARB + CCB++++,降壓藥物的選擇,降壓藥物的選擇,1、推薦小劑量聯(lián)合使用：高血壓涉及多種發(fā)病機制，聯(lián)用從不同發(fā)病機

13、制上干預，會加強降壓效應一種藥物可抵銷另一種藥物副作用增加對靶器官的保護2、推薦長效藥物3、個體化治療,,家庭血壓測量≥135／85mmHg,動態(tài)血壓監(jiān)測≥ 130／80mmHg,診室外血壓,重視診室外血壓,,,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,將動態(tài)血壓和家庭自測血壓引入高血壓診斷和管理,只依賴診室血壓會誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”,診室

14、血壓（mmHg),Hypertension2002;40:795-796,強調診室外血壓監(jiān)測的重要性,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,診室外血壓與高血壓導致的器官損害，特別是左室肥厚關系更密切; 診室外血壓比診室血壓更能預測心血管發(fā)病和心血管死亡； 強調家庭自測血壓（HBPM）的預后價值及在高血壓診治方面的作用，僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）,建議自測血壓的幾個

15、時段,清晨睡醒、未服藥、排空膀胱后測血壓服降壓藥后2~6小時測血壓下午-晚上時段測量血壓工作期間,2010年中國高血壓防治指南推薦高血壓管理的3G理念,中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.,即：平緩達標,即：晨起達標,即：長期達標,,,,抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數患者需要長期、甚至終生堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性、盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長

16、期平穩(wěn)有效控制血壓,血壓的綜合管理,細化血壓管理：綜合危險因素，選擇合理藥物；做到血壓的全面控制其他危險因素的控制：綜合控制多重危險因素,治療的高血壓患者,,,,冠心病生存,185/114→145/89mmHg,,146/93mmHg,,,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年

17、）,,,,無高血壓患者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,即使控制血壓，但血管損傷已形成，動粥進程已被加速 所以高血壓患者即使控制血壓后，冠心病風險仍高于血壓正常者,即使控制血壓，高血壓患者的冠心病風險仍高于血壓正常者,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,ASCOT-LLA 2×2分析：相比氨氯地平， 加用

18、他汀組患者心血管事件降低53%,ASCOT-LLA 2×2研究：納入10,305名高血壓合并≥3項危險因素患者，在氨氯地平±培哚普利的降壓治療的基礎上隨機接受安慰劑和阿托伐他汀10mg治療，評價降壓基礎上聯(lián)合他汀治療的心腦血管獲益,Sever PS, et al, European Heart Journal 2006;27:2982–2988,2014 CCEP專家建議,2013年CCEP血脂異常防治專家建議專家組

19、. 中華心血管病雜志，2014；42（8）：1-4.,*其他危險因素包括：年齡（男 ≥45歲，女≥55歲），吸煙，HDL-C<1.04mmol/L，BMI≥28kg/m2，早發(fā)缺血性心血管病家族史,,,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,中國門診高血壓患者合并DM 37.2%2,2 胡大一等 中華心血管雜志2010；38（3）：230-238,高血壓與糖尿病的相互關系,,中國

20、專家共識：心內科糖代謝異常早期篩查及管理,心血管疾病患者及高危人群,糖代謝異常流行趨勢非常嚴重，但多數患者未得到明確診斷。這些患者負荷后，高血糖占相當比例，僅通過FPG檢測難發(fā)現(xiàn)。提倡早篩查，早診斷，早干預，早獲益,亞洲人群多為餐后高血糖,BMJ 1998;317:371-5.,DECODE研究【全球進行】,Diabetologia. 2000;43:1470-5.,DECODA研究【亞洲進行】,患者比例,Mariella Tr

21、ovati,et al.Diabetes Care 34:2237–2243, 2011,意大利研究14年隨訪-San Luigi Gonzaga Diabetes Study,結論空腹血糖不能預測CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以預測CV事件和全因死亡餐后血糖不僅影響HbA1c的水平，也是CV事件和死亡風險的預測因子,標準化診斷流程：未診斷糖尿病的心內科門診患者,OGTT篩查,,,高危**患者建議篩查OGTT,空腹及

22、負荷后2h均正常定期隨訪,IFG：生活方式干預IGT：生活方式干預，必要時藥物治療,OGTT2h>11.1 mmol/L診斷為糖尿?。荷罘绞礁深A+藥物治療,未診斷糖尿病的心內科門診*患者，如伴有糖代謝異常高危因素**,FPG≥5.6 mmol/LPPG ≥ 7.8 mmol/L或HbA1c≥5.7%,FPG<5.6 mmol/L（或PPG<7.8 mmol/L）且HbA1c<5.7%,隨機血

23、糖≥11.1 mmol/L,空腹血糖/隨機血糖/ HbA1c篩查,推薦直接篩查OGTT,定期復查,生活方式干預+藥物治療,*除外嚴重心衰、心梗等心血管疾病急癥期**高危因素：年齡≥45歲；妊娠糖尿病史；糖尿病家族史；超重；曾被診為IGR（IGT或IFG）；高血壓；血脂異常；已有CVD,____表示首選路徑_ _ _表示備選路徑,降糖治療的目標值,HbA1c是血糖控制的金標準，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標準定

24、為＜7.0%，基于以下原因：與國際上主要的糖尿病指南保持一致多項大型循證醫(yī)學研究證明，HbA1c降至7.0%時微血管并發(fā)癥已明顯降低，進一步降低使低血糖風險增加新近多項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風險（6.5-8.5%）,35,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血紅蛋白,降糖藥物的選擇,H型高血壓：我國高血壓患者

25、75%伴有HCY增高,75%,李建平等：北京大學學報（醫(yī)學版）2007；（39)614-618,補充葉酸預防腦卒中療效:薈萃分析,,薈萃分析確認葉酸預防腦卒中有效,Wang et al. Lancet 2007; 369: 1876-82,,,,,,心血管疾病的治療理念已經從“分別管理”轉為“綜合控制”,,,,,,,高血壓,高血脂,糖尿病,多種危險因素分別管理,多種危險因素綜合管理,降低整體心血管危險,傳統(tǒng)觀點,整合觀點,防治

26、目的,降低整體CVD 風險,,J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7.,,降壓治療進入升級管理新時代,,,,血壓數值時代,血壓質量時代,血壓達標,血壓達標+心腦獲益+高質量降壓,血壓管理升級時代,評估整體心血管危險因素多重危險因素控制,固定復方制劑----體現(xiàn)理念,北京降壓0號：每片含氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg復降片：利血平0