顱腦損傷的護(hù)理資料

1、顱腦損傷,☆急救護(hù)理☆顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理☆腦室引流的護(hù)理☆氣管切開的護(hù)理,搶救工作一定要穩(wěn)﹑準(zhǔn)﹑快?！?⒈做好充分的思想準(zhǔn)備，物品準(zhǔn)備及搶救準(zhǔn)備，如氧氣﹑吸引器﹑搶救車﹑治療盤﹑壓舌板等。將病人安置于搶救室或平車上就地?fù)尵?，盡量減少搬動，以免加重病情?！?⒉立即觀察意識﹑瞳孔﹑血壓及肢體活動情況并做好記錄。同時(shí)詢問病史，了解受傷時(shí)間，外力的性質(zhì)，作用部位，傷后的意識狀態(tài)以及臨床表現(xiàn)。,● ⒊保持呼吸道通暢，嘔吐者應(yīng)將頭偏向一側(cè)

2、，及時(shí)吸出口腔及呼吸道的嘔吐物。若舌后墜明顯并阻塞氣道時(shí)，應(yīng)去枕平臥并托起下頜，必要時(shí)應(yīng)用通氣道，給與氧氣吸入。嚴(yán)重呼吸衰竭者，立即給予呼吸興奮劑?！?⒋顱內(nèi)壓增高明顯或已發(fā)生腦疝者，應(yīng)快速靜滴20%甘露醇250毫升，加入地塞米松5~10毫克，可增強(qiáng)脫水效果，以爭取手術(shù)時(shí)機(jī)。,● ⒌立即糾正休克。開放性顱腦損傷的病人，應(yīng)迅速處理傷口，有效止血，若合并休克，盡快建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量?！?⒍立即做皮試，備血，剃頭和留置尿管。更換

3、清潔病員服，做好術(shù)前準(zhǔn)備。,● ㈠妥善安置,密切觀察:將病人安置于重癥監(jiān)護(hù)室，專人護(hù)理。立即觀察意識瞳孔﹑呼吸﹑血壓及肢體活動情況并記錄。每15~30分鐘觀察記錄1次，直至病情穩(wěn)定。 ● ㈡體位:術(shù)后去枕平臥6小術(shù)時(shí)，昏迷患者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸入氣管。病情穩(wěn)定后應(yīng)及早將床頭抬高15°~30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫。,● ㈢呼 吸：術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道暢通，改善腦缺氧狀態(tài)，初級受損腦細(xì)

4、胞修復(fù)。若患者帶氣管插管回病房，應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度，及時(shí)吸痰，吸痰要徹底，以防痰痂堵塞插管。若患者煩躁明顯，意識漸清醒，咳嗽反射存在，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，徹底吸痰后拔除氣管插管。氣管插管保留時(shí)間一般不超過24小時(shí)，患者若昏迷較深，咳嗽反射和吞咽反射消失，應(yīng)盡早準(zhǔn)備行氣管切開術(shù)。,● ㈣飲食：術(shù)后6小時(shí)禁食。清醒病人第二天可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸改為半流食及普通飲食?；杳圆∪藨?yīng)盡早留置胃管，不僅可以給與鼻飼流質(zhì)解決營養(yǎng)問題，而且可以觀察胃液性質(zhì)，及

5、早發(fā)現(xiàn)消化道出血。鼻飼開始最初2天應(yīng)給普通牛奶，每次量不宜超過100，以防急性胃擴(kuò)張，并注意觀察有無消化不良表現(xiàn)。若胃腸功能正常，可給預(yù)混合奶，即雞蛋用加工機(jī)打碎后與牛奶混合均勻一起煮沸而成，并逐漸增加肉泥，魚泥及新鮮水果汁，以滿足機(jī)體高熱量高蛋白的需要，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，并可防止消化道廢用性萎縮。鼻飼期間應(yīng)每日用鹽水棉球口腔護(hù)理2次。,● ㈤大﹑小便護(hù)理：應(yīng)保持患者大便通暢，預(yù)防便秘，可食新鮮水果和蔬菜。便秘者可給緩瀉劑或開塞露，嚴(yán)禁灌腸

6、，以免大量水分重吸收而加重腦水腫。大便失禁者，應(yīng)及時(shí)洗凈皮膚并擦干。小便失禁者可留置導(dǎo)尿，保持局部潔凈，導(dǎo)尿管通暢，定時(shí)更換尿袋，若尿液混濁或出現(xiàn)絮狀物，應(yīng)及時(shí)膀胱沖洗。要嚴(yán)密觀察尿液的顏色及量并記錄，長期大量使用甘露醇者，若發(fā)現(xiàn)血尿應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,● ㈥繼發(fā)顱內(nèi)出血的觀察：若患者術(shù)后意識清醒重新出現(xiàn)意識障礙﹑顱內(nèi)壓增高癥狀，同時(shí)出現(xiàn)局部腦損傷癥狀；或同時(shí)出現(xiàn)病情未改善且進(jìn)行性加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)特別加強(qiáng)責(zé)任心

7、，注意觀察意識﹑瞳孔和肢體活動變化情況 ● ㈦煩躁病人的護(hù)理：嚴(yán)重腦挫裂傷患者往往表現(xiàn)煩躁明顯，應(yīng)加強(qiáng)防范措施。使用床擋防止墜床?？墒褂眉s束帶適當(dāng)限制躁動肢體的活動，防止將引流管拔出。留置弗雷氏尿管者，應(yīng)將其雙手放在蓋被外，以防抓撓尿管導(dǎo)致尿道撕裂。,● ㈧高熱的護(hù)理：由于腦組織損傷及外傷導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損，患者可出現(xiàn)中樞性高熱，必須采取有效的降溫方法，以降低腦代謝率，減輕腦缺氧。 ● ㈨腦水腫的觀察與護(hù)理：傷后或術(shù)后

8、72小時(shí)是腦水腫的高峰期，應(yīng)密切注意觀察病情變化，防止腦疝的發(fā)生。病人采取頭高足低位，利于頭部靜脈回流。根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用脫水劑，每日輸液量控制在1500~2000毫升，應(yīng)給予清淡飲食。應(yīng)用脫水劑期間補(bǔ)充鉀鹽，定是化驗(yàn)血生化，防止電解質(zhì)紊亂。輸鉀時(shí)，濃度不要過高，速度不要過快，見尿補(bǔ)鉀。,● ⑴褥瘡：昏迷截癱及偏癱的病人每1~2小時(shí)翻身一次，并按摩受壓部位皮膚。在骨骼突出處等易受壓部位應(yīng)墊軟墊，有條件者應(yīng)使用氣墊床以減輕局部受壓。保持床鋪

9、清潔干燥及皮膚清潔，給與支持療法，改善全身營養(yǎng)狀況，是預(yù)防褥瘡的主要措施。 ● ⑵肺部感染：由于咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及嘔吐物容易誤吸或墜積肺部而引起肺部感染。翻身時(shí)應(yīng)注意扣背以利于分泌物引流，及時(shí)徹底的吸痰。痰液粘稠可給霧化吸入，每日2次。必要時(shí)及早行氣管切開并嚴(yán)格執(zhí)行其護(hù)理常規(guī)，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用鹽水棉球擦洗2次。,● ⑶應(yīng)激性潰瘍：是中性顱腦損傷的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要因素之一。主要表現(xiàn)為

10、：咖啡色胃液和柏油樣便﹑腸麻痹者可因出血儲存于腸腔而出現(xiàn)腹脹，出血較多時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白脈搏細(xì)速血壓下降等休克表現(xiàn)，昏迷病人早期留置胃管有利于及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取搶救措施。需嚴(yán)密觀察病人的血壓﹑心率﹑尿量變化及胃液的顏色和量。出血量大于400毫升者，應(yīng)輸新鮮血，若出血不止，應(yīng)開腹手術(shù)止血。,● ⑷呃逆：膈肌痙攣也是顱腦損傷后植物神經(jīng)紊亂常見的臨床表現(xiàn)可以誘發(fā)或加重胃出血，同時(shí)可以影響病人的呼吸和飲食。臨床常用的方法有：洛貝林3毫克或利他

11、林0.25克行內(nèi)關(guān)或足三里封閉。按壓兩側(cè)眶上神經(jīng)或針灸?！?⑸顱底骨折的護(hù)理：三禁一早。即：禁洗，禁堵，禁咳﹑擤鼻，及早應(yīng)用抗生素。要保持局部清潔，可用無菌棉球或棉試子擦拭。,● ⑹ 外傷性癲癇：癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)用纏紗布的壓舌板塞入患者的上下齒之間，以防舌咬傷，及時(shí)清除口腔分泌物，解開衣領(lǐng)，將病人平臥，立即按壓人中穴，靜脈推注安定10毫克，持續(xù)發(fā)作時(shí)可給與安定20毫克加入500毫升液體中靜滴，給予氧氣吸入。加用床檔，防止患者墜床。

12、 ● ⑺截癱：顱腦損傷時(shí)可發(fā)生脊柱損傷壓迫脊髓出現(xiàn)截癱。翻身時(shí)應(yīng)力求上下一致身體不扭曲，并讓患者臥硬板床。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，加強(qiáng)癱瘓肢體的主動與被動活動，并保持功能位，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直及足下垂等。預(yù)防泌尿系和肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,●腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔側(cè)腦室穿刺后，放置引流管，將腦脊液引流至體外，有效的降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝發(fā)生。要注意以下的觀察與護(hù)理：,⑴嚴(yán)格無菌操作，連接腦室引流瓶，妥善固定，防止

13、脫落。⑵引流瓶懸掛于床頭，引流管的最高點(diǎn)距離側(cè)腦室的距離為10~15厘米，以維持正常的顱內(nèi)壓。引流早期要特別注意引流速度不宜過快，以免擴(kuò)大的腦室驟然引流出大量腦脊液后塌陷，形成硬膜外雪中或硬膜下血腫。每日引流量不宜超過500毫升。,⑶嚴(yán)密觀察腦脊液的性狀：若腦脊液的顏色混濁應(yīng)立即通知醫(yī)生留取腦脊液常規(guī)化驗(yàn)。同時(shí)嚴(yán)密觀察體溫變化，考慮是否為感染。⑷保持引流管通暢，防止扭曲和受壓，翻身時(shí)避免牽拉引流管。引流管若有阻塞禁忌沖洗，可在嚴(yán)格無

14、菌操作下用無菌注射器輕輕往外抽吸，并適當(dāng)調(diào)整引流管的高度。⑸保持局部敷料干燥，若有滲濕及時(shí)更換；床鋪保持清潔干燥，床頭禁忌放置雜物。,⑹每日更換引流瓶并記錄引流量。嚴(yán)格無菌操作，防止接頭處被污染。⑺盡量減少室內(nèi)陪護(hù)人員，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，用1：200的84消毒液擦洗地面，每日紫外線空氣消毒一次。⑻腦室引流時(shí)間過長，有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，一般不超過一周。拔管前應(yīng)先將引流瓶抬高觀察24小時(shí)，若無顱內(nèi)壓增高癥狀，再閉管觀察24~48小時(shí)，

15、如病人無頭痛，嘔吐等不適才可拔管。拔管后注意觀察切口處有無腦脊液漏出，若有溢出以及時(shí)通知醫(yī)生做必要的處理。,氣管切開是解除呼吸道阻塞﹑改善通氣障礙的有效方法，是腦外科常采用的措施。術(shù)后必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，以預(yù)防或降低肺部感染的發(fā)生。,⒈病室環(huán)境要求。室溫要求在20~22 ℃ ，濕度60%~80%，定時(shí)通風(fēng)，每日紫外線照射30分鐘，地面用1：200的84消毒液擦洗3次。減少陪人。⒉及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，翻身﹑扣背有利于痰液引流

16、并預(yù)防肺不張。吸痰持續(xù)時(shí)間不宜超過15秒。吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，用物專人專用。吸痰時(shí)動作要輕柔，插管深度以刺激患者有效咳嗽為宜，邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸痰管，以徹底洗凈痰液。⒊每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。,⒋氣道濕化，保護(hù)氣管粘膜，稀釋痰液，預(yù)防痰痂形成。可應(yīng)用生理鹽水30毫升加慶大霉素8萬單位﹑地塞米松5毫克﹑糜蛋白酶1支，霧化吸入，每次20分鐘，每日2~3次。也可氣管滴藥，每次4~6支﹑每2小時(shí)1次，滴藥時(shí)應(yīng)注意固定針頭，防止針頭脫落，病

17、人吸氣時(shí)滴入藥液，呼氣時(shí)停止。⒌套管的護(hù)理⑴固定帶松緊以能容插1指為宜，應(yīng)注意經(jīng)常檢查調(diào)整。為防止套管扭轉(zhuǎn)活脫出，翻身時(shí)不宜過多扭轉(zhuǎn)，取﹑放內(nèi)套管時(shí)動作要輕柔。,⒌套管的護(hù)理⑵套管外口處覆蓋無菌濕紗布，可以濕化氣道并防止灰塵和異物吸入。⑶切開處紗布應(yīng)常規(guī)每日換藥1次，若有滲濕和污染應(yīng)隨時(shí)更換，以保持局部清潔干燥。紗布中間放一層凡士林油砂布﹑可以避免傷口潮濕。⑷4~6小時(shí)消毒內(nèi)套管1次。消毒方法：煮沸清洗再煮沸。清理管腔時(shí)棉球不