顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理

1、顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理,定義,顱腦損傷指頭顱部、特別是腦受到外來(lái)暴力打擊所造成的腦部損傷，可導(dǎo)致意識(shí)障礙記憶缺失神經(jīng)功能障礙,常見(jiàn)病因,交通事故、工傷事故、意外墜落、運(yùn)動(dòng)損傷、失足跌倒難產(chǎn)、手術(shù)引產(chǎn)→嬰兒顱腦損傷槍傷、炸傷等火器傷礦山事故、地震、建筑物倒塌,病理生理（1）,暴力作用于頭部的方式直接暴力間接暴力按外傷后腦組織是否與 外界相通閉合性腦外傷開(kāi)放性腦外傷,,,,病理生理（2）,原發(fā)性腦損傷暴力作用于頭部

2、時(shí)直接造成的腦損害,繼發(fā)性腦損傷在受傷一定時(shí)間后在原發(fā)性損傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦病變，主要有腦水腫顱內(nèi)血腫腦壓增高腦移位腦疝,眼部征象：,瞳孔大小、光反射、眼球活動(dòng)、眼底一側(cè)瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍；另一側(cè)正常，提示小腦幕切跡疝；雙側(cè)瞳孔均散大，光反射消失：瀕危狀態(tài)視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮：顱內(nèi)高壓,腦疝,大腦鐮下疝：一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。 枕骨大孔疝：幕下的小腦扁桃體及延髓

3、經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。 小腦幕切跡疝：幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉疝。,,,,其他,主要類型的腦外傷（1）,腦震蕩 傷后立即發(fā)生短暫的意識(shí)障礙清醒后多數(shù)患者有近事性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性特征CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn),主要類型的腦外傷（2）,腦挫裂傷 不同程度的意識(shí)障礙與損傷部位相關(guān)的局灶癥狀和體征偏癱失語(yǔ)顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征CT檢查

4、可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況,主要類型的腦外傷（3）,彌漫性軸索損傷 腦實(shí)質(zhì)的彌漫性損傷主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點(diǎn)、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般無(wú)中間意識(shí)清醒（或好轉(zhuǎn)）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清，腦室腦池受壓；占位效應(yīng)常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復(fù)，死亡率高，常導(dǎo)致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙,主要類型的腦

5、外傷（4）,原發(fā)性腦干損傷 腦干表面挫裂傷和腦干內(nèi)點(diǎn)、片狀出血傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，特點(diǎn)是昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和恢復(fù)過(guò)程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴(yán)重者可迅速導(dǎo)致死亡 MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍,主要類型的腦外傷（5）,顱內(nèi)血腫 按血腫來(lái)源和部位分為硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫意識(shí)障礙的演變?nèi)齻€(gè)階段外傷后原發(fā)性昏迷中間意識(shí)清醒（或好轉(zhuǎn)）期繼發(fā)性昏迷

6、,,,,臨床處理,病情觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征 特殊檢查頭顱CT或MRI、ICP監(jiān)測(cè)及EEG、腦EP腦水腫治療脫水藥物 手術(shù)治療 對(duì)癥治療與并發(fā)癥的處理,主要功能障礙及評(píng)估（1）,腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（共15分）8分以下：昏迷3-5分：特重型損傷6-8分：嚴(yán)重?fù)p傷9-12分：中度損傷13-15分：輕度損傷,Glasgow昏迷評(píng)分量表,內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)

7、 評(píng)分 睜眼反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 聽(tīng)到言語(yǔ)、命令時(shí)睜眼 3

8、 刺痛時(shí)睜眼 2 對(duì)任何刺激無(wú)睜眼 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令

9、 6 刺痛時(shí)能指出部位 5 刺痛時(shí)肢體能正?；乜s

10、 4 刺痛時(shí)軀體出現(xiàn)異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 3 刺痛時(shí)軀體出現(xiàn)異常伸展(去大腦強(qiáng)直) 2 對(duì)刺痛無(wú)任何運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

11、 1 言語(yǔ)反應(yīng) 回答正確 5 回答錯(cuò)誤

12、 4 用詞不適當(dāng)，但尚能理解含義 3 言語(yǔ)難以理解

13、 2 無(wú)任何言語(yǔ)反應(yīng) 1,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、痙攣、步態(tài)分析、平衡功能腦神經(jīng)功能評(píng)估全盲或偏盲、眼球活動(dòng)障礙、面神經(jīng)癱瘓、聽(tīng)力障礙,主要功能障礙及評(píng)估（2）,言語(yǔ)功能評(píng)估言語(yǔ)錯(cuò)亂答非所問(wèn)但語(yǔ)言流暢失定向：時(shí)間、空間、人

14、物定向障礙缺乏自知力：否認(rèn)自己有病構(gòu)音障礙：吐詞不清、說(shuō)話費(fèi)力命名障礙失語(yǔ)：語(yǔ)言中樞受損,主要功能障礙及評(píng)估（3）,主要功能障礙及評(píng)估（4）,認(rèn)知功能評(píng)估：感覺(jué)、知覺(jué)、注意、記憶、理解、智能記憶障礙近期記憶：物品辨認(rèn)-撤除-回憶遠(yuǎn)期記憶：Wechsler記憶評(píng)價(jià)試驗(yàn)知覺(jué)障礙：Rivermed知覺(jué)評(píng)價(jià)表情緒行為評(píng)估情緒障礙：焦慮、抑郁、攻擊性、神經(jīng)過(guò)敏、呆傻行為障礙：沖動(dòng)、幼稚、喪失自知力、強(qiáng)迫觀念,康復(fù)護(hù)理措施:生

15、理功能康復(fù),營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡改善腦組織代謝、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)保持關(guān)節(jié)功能位關(guān)節(jié)攣縮足下垂肌肉萎縮褥瘡預(yù)防泌尿、呼吸道感染,康復(fù)護(hù)理措施:運(yùn)動(dòng)功能障礙,軟癱期良姿位擺放被動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)痙攣期抗痙訓(xùn)練坐位與平衡訓(xùn)練,恢復(fù)期平衡訓(xùn)練步行訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練下肢控制能力訓(xùn)練改善手功能訓(xùn)練后遺癥期健肢、輔助器、步態(tài),康復(fù)護(hù)理措施:言語(yǔ)障礙訓(xùn)練,失語(yǔ)癥聽(tīng)理解、閱讀理解語(yǔ)言表達(dá)、書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練構(gòu)音障礙松弛訓(xùn)

16、練、呼吸訓(xùn)練發(fā)音訓(xùn)練、發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、語(yǔ)音訓(xùn)練,康復(fù)護(hù)理措施：認(rèn)知功能障礙訓(xùn)練,記憶力訓(xùn)練PQRST法（預(yù)習(xí)、自問(wèn)、再閱讀、陳述、回答問(wèn)題）、編故事法注意力訓(xùn)練猜測(cè)游戲、刪除游戲、時(shí)間感訓(xùn)練感知力訓(xùn)練：反復(fù)認(rèn)知和使用訓(xùn)練失認(rèn)癥：半側(cè)空間失認(rèn)、疾病失認(rèn)、Gerstmann綜合征（手指認(rèn)識(shí)不能、計(jì)算不能、書(shū)寫(xiě)不能、左右定向力障礙）、視失認(rèn)、身體失認(rèn)失用癥：結(jié)構(gòu)失用、運(yùn)動(dòng)失用、穿衣失用、意念和意念運(yùn)動(dòng)性失用解決問(wèn)題能力訓(xùn)練

17、提取信息、排列數(shù)字、物品分類,情感上給予支持學(xué)會(huì)面對(duì)現(xiàn)實(shí)消除恐懼、焦慮、抑郁鼓勵(lì)學(xué)會(huì)生活自理,康復(fù)護(hù)理措施：心理護(hù)理,康復(fù)教育,全面康復(fù)護(hù)理：運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、心理社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理健康教育指導(dǎo)原則教育患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練積極配合治療原發(fā)病指導(dǎo)其規(guī)律生活學(xué)會(huì)修身養(yǎng)性、自我調(diào)節(jié)教育方法計(jì)劃教育、隨機(jī)教育、交談式、出院教育、患者俱樂(lè)部,腦性癱瘓的康復(fù)護(hù)理,莊志強(qiáng)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室Oct 6，2009,定義,腦性癱

18、瘓小兒出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)，由各種致病因素所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征。主要表現(xiàn)中樞運(yùn)動(dòng)功能障礙姿勢(shì)異常,病因,出生前因素感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、弓形體、梅毒理化因素：放射線、汞中毒、一氧化碳胎兒期缺血缺氧、母親重度貧血、胎盤(pán)異常圍生期因素胎齡異常、異常產(chǎn)、多胎、窒息、產(chǎn)傷、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或急產(chǎn)生后因素驚厥、呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎,病理特點(diǎn),先天畸形神經(jīng)元移行及腦回形成障礙神經(jīng)管閉合不全腦泡演化發(fā)

19、育障礙中線結(jié)構(gòu)異常顱腦損傷產(chǎn)傷外傷缺血缺氧性腦病腦水腫腦組織壞死顱內(nèi)出血,先天感染弓形蟲(chóng)基底節(jié)壞死腦積水皰疹病毒腦發(fā)育不良?jí)乃佬阅X炎腦積水核黃疸高膽紅素血癥→膽紅素腦病,分型及主要臨床表現(xiàn),痙攣型：病變部位：大腦皮層肌緊張、自主運(yùn)動(dòng)困難；尖足站立、剪刀步態(tài)手足徐動(dòng)型部位：椎體外系或基底神經(jīng)節(jié)不自主運(yùn)動(dòng)增多震顫型：少見(jiàn)病變部位：椎體外系或小腦四肢震顫,共濟(jì)失調(diào)型小腦平衡失調(diào)、醉酒步態(tài)

20、強(qiáng)直型廣泛大腦皮層四肢肌張力呈鉛管或齒輪樣增高肌張力低下型①②的早期表現(xiàn)混合型,臨床表現(xiàn)共同特點(diǎn),四肢和軀干的非對(duì)稱某種固定的運(yùn)動(dòng)模式抗重力運(yùn)動(dòng)困難分離運(yùn)動(dòng)困難發(fā)育不均衡,肌張力不平衡原始反射殘存異常感覺(jué)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合反應(yīng)和代償運(yùn)動(dòng),伴隨障礙,語(yǔ)言障礙智能障礙聽(tīng)覺(jué)障礙視覺(jué)障礙斜視視神經(jīng)萎縮動(dòng)眼神經(jīng)麻痹眼球震顫皮質(zhì)盲,感覺(jué)、認(rèn)知功能障礙癲癇情緒行為障礙其它發(fā)育落后營(yíng)養(yǎng)不良免疫力低下,評(píng)估（1）

21、,健康狀態(tài)評(píng)估患兒及父母一般狀況、孕期和分娩情況、患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況軀體功能評(píng)估肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、原始反射和姿勢(shì)反射、平衡反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力、站立與步行,評(píng)估（2）,言語(yǔ)功能評(píng)估感覺(jué)、知覺(jué)功能評(píng)估日常生活活動(dòng)能力評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估家長(zhǎng)：態(tài)度、認(rèn)識(shí)、情緒患兒：認(rèn)識(shí)、心理、社交,康復(fù)治療：運(yùn)動(dòng)療法,Bobath療法抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)促進(jìn)正確的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)模式Vojta療法（誘導(dǎo)法）通過(guò)對(duì)身體一定部位的壓迫刺激誘導(dǎo)

22、產(chǎn)生全身性、協(xié)調(diào)化的反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)反射性翻身反射性腹爬上田法適用于痙攣性腦癱,康復(fù)護(hù)理原則,盡早早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療、早康復(fù)綜合手段物理療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療、藥物、手術(shù)心理康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、教育康復(fù),康復(fù)護(hù)理措施（1）,康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法原則自上而下由近及遠(yuǎn)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜避免枯燥運(yùn)動(dòng)療法內(nèi)容頭部控制翻身、坐位、爬行膝立、站立、行走手功能,作業(yè)療法進(jìn)食大小便穿脫衣衛(wèi)生梳洗言語(yǔ)障礙矯治物理療法

23、NMES、溫?zé)岑煼?、超聲波、水?康復(fù)護(hù)理措施（2）,良姿位頭部及肩部的控制坐位良姿床上椅上睡眠良姿被抱姿勢(shì),情感和心理支持富于愛(ài)心和藹親切耐心細(xì)致幫助家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)早期治療重要性減輕焦慮耐心解答樹(shù)立信心,康復(fù)教育,向家長(zhǎng)介紹腦癱的一般知識(shí)日常訓(xùn)練方法腦癱患兒正確的臥床姿勢(shì)抱患兒的姿勢(shì)預(yù)防腦癱的知識(shí),Stephen Hawking,Case 1,Yuming,Case 2,Liuchao,Case 3,T