顱腦損傷的康復(fù)護理

1、顱腦損傷的康復(fù)護理,定義,顱腦損傷指頭顱部、特別是腦受到外來暴力打擊所造成的腦部損傷，可導致意識障礙記憶缺失神經(jīng)功能障礙,常見病因,交通事故、工傷事故、意外墜落、運動損傷、失足跌倒難產(chǎn)、手術(shù)引產(chǎn)→嬰兒顱腦損傷槍傷、炸傷等火器傷礦山事故、地震、建筑物倒塌,病理生理（1）,暴力作用于頭部的方式直接暴力間接暴力按外傷后腦組織是否與 外界相通閉合性腦外傷開放性腦外傷,,,,病理生理（2）,原發(fā)性腦損傷暴力作用于頭部

2、時直接造成的腦損害,繼發(fā)性腦損傷在受傷一定時間后在原發(fā)性損傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦病變，主要有腦水腫顱內(nèi)血腫腦壓增高腦移位腦疝,眼部征象：,瞳孔大小、光反射、眼球活動、眼底一側(cè)瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍；另一側(cè)正常，提示小腦幕切跡疝；雙側(cè)瞳孔均散大，光反射消失：瀕危狀態(tài)視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮：顱內(nèi)高壓,腦疝,大腦鐮下疝：一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。 枕骨大孔疝：幕下的小腦扁桃體及延髓

3、經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。 小腦幕切跡疝：幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉疝。,,,,其他,主要類型的腦外傷（1）,腦震蕩 傷后立即發(fā)生短暫的意識障礙清醒后多數(shù)患者有近事性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性特征CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn),主要類型的腦外傷（2）,腦挫裂傷 不同程度的意識障礙與損傷部位相關(guān)的局灶癥狀和體征偏癱失語顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征CT檢查

4、可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況,主要類型的腦外傷（3）,彌漫性軸索損傷 腦實質(zhì)的彌漫性損傷主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時間長，一般無中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清，腦室腦池受壓；占位效應(yīng)常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復(fù)，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴重神經(jīng)功能障礙,主要類型的腦

5、外傷（4）,原發(fā)性腦干損傷 腦干表面挫裂傷和腦干內(nèi)點、片狀出血傷后立即出現(xiàn)意識障礙，特點是昏迷程度深，持續(xù)時間長和恢復(fù)過程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴重者可迅速導致死亡 MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍,主要類型的腦外傷（5）,顱內(nèi)血腫 按血腫來源和部位分為硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫意識障礙的演變?nèi)齻€階段外傷后原發(fā)性昏迷中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)）期繼發(fā)性昏迷

6、,,,,臨床處理,病情觀察意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征 特殊檢查頭顱CT或MRI、ICP監(jiān)測及EEG、腦EP腦水腫治療脫水藥物 手術(shù)治療 對癥治療與并發(fā)癥的處理,主要功能障礙及評估（1）,腦損傷嚴重程度的評估Glasgow昏迷評分標準（共15分）8分以下：昏迷3-5分：特重型損傷6-8分：嚴重損傷9-12分：中度損傷13-15分：輕度損傷,Glasgow昏迷評分量表,內(nèi)容 標準

7、 評分 睜眼反應(yīng) 自動睜眼 4 聽到言語、命令時睜眼 3

8、 刺痛時睜眼 2 對任何刺激無睜眼 1 運動反應(yīng) 能執(zhí)行簡單命令

9、 6 刺痛時能指出部位 5 刺痛時肢體能正?；乜s

10、 4 刺痛時軀體出現(xiàn)異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 3 刺痛時軀體出現(xiàn)異常伸展(去大腦強直) 2 對刺痛無任何運動反應(yīng)

11、 1 言語反應(yīng) 回答正確 5 回答錯誤

12、 4 用詞不適當，但尚能理解含義 3 言語難以理解

13、 2 無任何言語反應(yīng) 1,運動功能評估肌力、關(guān)節(jié)活動度、肌張力、痙攣、步態(tài)分析、平衡功能腦神經(jīng)功能評估全盲或偏盲、眼球活動障礙、面神經(jīng)癱瘓、聽力障礙,主要功能障礙及評估（2）,言語功能評估言語錯亂答非所問但語言流暢失定向：時間、空間、人

14、物定向障礙缺乏自知力：否認自己有病構(gòu)音障礙：吐詞不清、說話費力命名障礙失語：語言中樞受損,主要功能障礙及評估（3）,主要功能障礙及評估（4）,認知功能評估：感覺、知覺、注意、記憶、理解、智能記憶障礙近期記憶：物品辨認-撤除-回憶遠期記憶：Wechsler記憶評價試驗知覺障礙：Rivermed知覺評價表情緒行為評估情緒障礙：焦慮、抑郁、攻擊性、神經(jīng)過敏、呆傻行為障礙：沖動、幼稚、喪失自知力、強迫觀念,康復(fù)護理措施:生

15、理功能康復(fù),營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡改善腦組織代謝、促進神經(jīng)細胞功能恢復(fù)保持關(guān)節(jié)功能位關(guān)節(jié)攣縮足下垂肌肉萎縮褥瘡預(yù)防泌尿、呼吸道感染,康復(fù)護理措施:運動功能障礙,軟癱期良姿位擺放被動活動主動活動痙攣期抗痙訓練坐位與平衡訓練,恢復(fù)期平衡訓練步行訓練上下樓梯訓練下肢控制能力訓練改善手功能訓練后遺癥期健肢、輔助器、步態(tài),康復(fù)護理措施:言語障礙訓練,失語癥聽理解、閱讀理解語言表達、書寫訓練構(gòu)音障礙松弛訓

16、練、呼吸訓練發(fā)音訓練、發(fā)音器官運動訓練、語音訓練,康復(fù)護理措施：認知功能障礙訓練,記憶力訓練PQRST法（預(yù)習、自問、再閱讀、陳述、回答問題）、編故事法注意力訓練猜測游戲、刪除游戲、時間感訓練感知力訓練：反復(fù)認知和使用訓練失認癥：半側(cè)空間失認、疾病失認、Gerstmann綜合征（手指認識不能、計算不能、書寫不能、左右定向力障礙）、視失認、身體失認失用癥：結(jié)構(gòu)失用、運動失用、穿衣失用、意念和意念運動性失用解決問題能力訓練

17、提取信息、排列數(shù)字、物品分類,情感上給予支持學會面對現(xiàn)實消除恐懼、焦慮、抑郁鼓勵學會生活自理,康復(fù)護理措施：心理護理,康復(fù)教育,全面康復(fù)護理：運動、認知、心理社區(qū)家庭康復(fù)護理健康教育指導原則教育患者主動參與康復(fù)訓練積極配合治療原發(fā)病指導其規(guī)律生活學會修身養(yǎng)性、自我調(diào)節(jié)教育方法計劃教育、隨機教育、交談式、出院教育、患者俱樂部,腦性癱瘓的康復(fù)護理,莊志強孫逸仙紀念醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學教研室Oct 6，2009,定義,腦性癱

18、瘓小兒出生前至出生后一個月內(nèi)，由各種致病因素所致的非進行性腦損傷綜合征。主要表現(xiàn)中樞運動功能障礙姿勢異常,病因,出生前因素感染：風疹、巨細胞病毒、弓形體、梅毒理化因素：放射線、汞中毒、一氧化碳胎兒期缺血缺氧、母親重度貧血、胎盤異常圍生期因素胎齡異常、異常產(chǎn)、多胎、窒息、產(chǎn)傷、產(chǎn)程過長或急產(chǎn)生后因素驚厥、呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎,病理特點,先天畸形神經(jīng)元移行及腦回形成障礙神經(jīng)管閉合不全腦泡演化發(fā)

19、育障礙中線結(jié)構(gòu)異常顱腦損傷產(chǎn)傷外傷缺血缺氧性腦病腦水腫腦組織壞死顱內(nèi)出血,先天感染弓形蟲基底節(jié)壞死腦積水皰疹病毒腦發(fā)育不良壞死性腦炎腦積水核黃疸高膽紅素血癥→膽紅素腦病,分型及主要臨床表現(xiàn),痙攣型：病變部位：大腦皮層肌緊張、自主運動困難；尖足站立、剪刀步態(tài)手足徐動型部位：椎體外系或基底神經(jīng)節(jié)不自主運動增多震顫型：少見病變部位：椎體外系或小腦四肢震顫,共濟失調(diào)型小腦平衡失調(diào)、醉酒步態(tài)

20、強直型廣泛大腦皮層四肢肌張力呈鉛管或齒輪樣增高肌張力低下型①②的早期表現(xiàn)混合型,臨床表現(xiàn)共同特點,四肢和軀干的非對稱某種固定的運動模式抗重力運動困難分離運動困難發(fā)育不均衡,肌張力不平衡原始反射殘存異常感覺運動聯(lián)合反應(yīng)和代償運動,伴隨障礙,語言障礙智能障礙聽覺障礙視覺障礙斜視視神經(jīng)萎縮動眼神經(jīng)麻痹眼球震顫皮質(zhì)盲,感覺、認知功能障礙癲癇情緒行為障礙其它發(fā)育落后營養(yǎng)不良免疫力低下,評估（1）

21、,健康狀態(tài)評估患兒及父母一般狀況、孕期和分娩情況、患兒生長發(fā)育情況軀體功能評估肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、原始反射和姿勢反射、平衡反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力、站立與步行,評估（2）,言語功能評估感覺、知覺功能評估日常生活活動能力評估心理社會評估家長：態(tài)度、認識、情緒患兒：認識、心理、社交,康復(fù)治療：運動療法,Bobath療法抑制異常姿勢和運動促進正確的運動感覺和運動模式Vojta療法（誘導法）通過對身體一定部位的壓迫刺激誘導

22、產(chǎn)生全身性、協(xié)調(diào)化的反射性移動運動反射性翻身反射性腹爬上田法適用于痙攣性腦癱,康復(fù)護理原則,盡早早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療、早康復(fù)綜合手段物理療法、作業(yè)療法、言語治療、藥物、手術(shù)心理康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、教育康復(fù),康復(fù)護理措施（1）,康復(fù)訓練運動療法原則自上而下由近及遠由簡單到復(fù)雜避免枯燥運動療法內(nèi)容頭部控制翻身、坐位、爬行膝立、站立、行走手功能,作業(yè)療法進食大小便穿脫衣衛(wèi)生梳洗言語障礙矯治物理療法

23、NMES、溫熱療法、超聲波、水療,康復(fù)護理措施（2）,良姿位頭部及肩部的控制坐位良姿床上椅上睡眠良姿被抱姿勢,情感和心理支持富于愛心和藹親切耐心細致幫助家長認識早期治療重要性減輕焦慮耐心解答樹立信心,康復(fù)教育,向家長介紹腦癱的一般知識日常訓練方法腦癱患兒正確的臥床姿勢抱患兒的姿勢預(yù)防腦癱的知識,Stephen Hawking,Case 1,Yuming,Case 2,Liuchao,Case 3,T