顱腦損傷圍手術期護理1

1、顱腦損傷圍手術期護理,logo,2,顱腦損傷的病因,顱腦損傷是創(chuàng)傷中發(fā)病率僅次于四肢的常見創(chuàng)傷。損傷原因為暴力直接或間接作用于頭部：平時常見于交通事故、工傷、失足墜落等；戰(zhàn)時見于爆炸形成的高壓氣浪沖擊，工事或建筑物倒塌及火器、利器傷等。,3,,4,顱腦損傷的臨床分類,顱腦損傷分閉合性和開放性兩種。開放性顱腦損傷：頭皮、顱骨、硬腦膜均有破裂，腦組織和外界相通；閉合性損傷顱腦：頭皮可有破裂，顱骨可有骨折，但腦組織不與外界相通。,5,顱腦損傷

2、的臨床表現(xiàn),（一）意識障礙由于受傷的嚴重程度不同，可有多種表現(xiàn)。由輕至重可分為：(1)嗜睡：能喚醒，可勉強配合檢查及回答問題，反應遲鈍，停止刺激后入睡；(2)朦朧：給予較強的痛刺激或語言刺激方可喚醒，只能作一些簡單、模糊或條理不正確的回答；(3)淺昏迷：意識遲鈍，無語言反應，對強痛刺激有逃避動作，深淺生理反存在；(4)昏迷：意識喪失，對強痛刺激反應也遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜反射和吞咽反射可存在，常有小便失禁；(5)深昏

3、迷：對外界一切刺激無反應，各種反射消失，瞳孔光反應消失，肌張力消失或極度增強。,6,,（二）頭痛、嘔吐受傷局部可有疼痛。但頭部多呈持續(xù)脹痛，常伴有惡心和噴射狀嘔吐,7,,（三）生命體征改變體溫、呼吸、脈搏、血壓可以反應顱腦損傷的程度。生命體征正常或輕微變化多表示傷情較輕，病情平穩(wěn)；生命體征變化較大多提示病情危重，急需處理，如血壓升高、脈壓差加大，心率緩慢或異常加快，呼吸深慢和節(jié)律不規(guī)整等。,8,,（四）眼部征象由于顱腦損傷病人多有

4、昏迷，觀察瞳孔、眼球運動及眼底改變可較客觀地了解病情。瞳孔：正常人直徑為3-4mm，小兒略大，雙側等大同圓，如果瞳孔散大，光反應消失伴有意識障礙多提示病情危重。正常眼球位置對稱，各方向運動靈活，如有同向凝視或固定，或視軸散開等提示顱內受損。眼底觀察如發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、出血等提示顱內高壓或眼球內受傷。,9,,（五）神經系統(tǒng)局灶癥狀與體征顱腦受傷后可以出現(xiàn)一種或多種癥狀：隨意運動、言語、精神活動的異常；失語、書寫不能；記憶力、計算能力差；軀

5、體麻木、肢體單癱或偏癱、肌張力失調；尿崩、高熱、消化道出血；全身強直；共濟運動失調；吞咽不能、聲音嘶啞，口角歪斜等。,10,根據病情輕重分類,1、輕型　　(1)傷后昏迷時間O～30分鐘；　　(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；　　(3)神經系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。,11,,2、中型　　(1)傷后昏迷時間12小時以內；　　(2)有輕微的神經系統(tǒng)陽性體征；　　(3)體溫、呼吸、血壓、脈

6、搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓者。,12,,3、重型　　(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；　　(2)有明顯神經系統(tǒng)陽性體征；　　(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫?！　?、特重型　　(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；　　(2)已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔

7、散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。,13,急救護理,顱腦損傷患者病情兇險危重，變化迅速，常因顱內壓突然增高導致腦疝死亡。護理的重點是密切觀察患者的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及體溫的變化，保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物或嘔吐物，防止窒息。開放傷轉為閉合傷，傷口應立即給予清創(chuàng)處理后無菌敷料包扎，包扎要有一定壓力，以利于止血并防止皮下血腫形成，顱腦損傷后易致腦水腫，需脫水以減輕腦水腫，我們治療的原則：先抗休克，后脫水，因為休克時灌注量

8、不足，導致腦缺氧，造成腦細胞不可逆性損傷。糾正休克也有利于腦復蘇，待休克糾正后再施行脫水治療，還可用全血，血漿代用品如右旋糖酐、血漿、膠體溶液，既能擴容，又不致于加重腦水腫。給予大劑抗生素、防止顱內感染。,14,術前護理,術前準備1.積極做好手術前病人的各項工作，頭部備皮、抽血、備血、導尿及各種皮試,15,,2 迅速建立靜脈通道 對損傷嚴重、昏迷深，疑有腦疝者，迅速降低顱內壓，為手術創(chuàng)造條件，20 min內靜脈點滴或靜脈推注2

9、0%甘露醇250 ml。,16,,3 安全護理 在進行術前準備的同時注意病人安全問題，此類病人多數(shù)較危重，傷后常有昏迷、躁動及抽搐。因此，護理人員不要手忙腳亂，要有條不紊地做好每一項準備工作，對昏迷患者要防止誤吸，躁動及抽搐者防跌傷，并協(xié)助將病人抬上手術單架。,17,術后護理,1臥位全麻醉未清醒前，應去枕平臥，頭偏向一側，以防嘔吐物誤入氣道造成誤吸；意識清醒血壓平穩(wěn)后，可抬高床頭15°～30°，以利于顱內

10、靜脈回流，降低顱內壓；意識不清且伴有呼吸道不暢、嘔吐、后組腦神經損傷、吞咽障礙者，宜取側臥位，以利咽喉部及口腔分泌物的引流，防止誤吸和窒息。,18,,生命體征監(jiān)測 術畢回病房安置后立即測血壓、脈搏、呼吸、體溫一次，并注意瞳孔和意識的變化及肢體活動情況。觀察有無繼發(fā)顱內出血跡象。術后6 h內每30 min測試一次，平穩(wěn)后改為1 h~2 h一次。,19,,意識狀態(tài) 意識變化可提示顱腦損傷的程度及病情演變的情況。臨床上依據病人

11、對刺激的反應分為嗜睡（能叫醒）、淺昏迷（不能叫醒，但壓迫眶上神經有反應）和深昏迷（壓迫眶上神經無反應）3種。也常采用格拉斯哥昏迷計分法（GCS）：即對病人睜眼、言語和運動3方面的反應進行計分，用總分表示意識障礙程度，8分以下為昏迷，分值越低意識障礙越重。,20,,Glasgow昏迷評分法反應 記分 反應 記分 反應 記分睜眼反應語言反應 運動反

12、應自發(fā)睜眼4回答正確 5 按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂 4 刺痛時能定位5刺痛睜眼2語句不清 3 刺痛時肢體回縮4無反應1只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲3 無反應 1 刺痛時肢體伸直2 無反應 1,21,,瞳

13、孔 瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據,是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標。當兩側瞳孔不等大,一側進行性散大,對光反射遲鈍或消失,并伴有意識障礙,則提示有腦組織受壓或腦疝;雙側瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆,應積極搶救。,22,,呼吸道護理保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背助排痰，及時清除鼻腔、咽、喉部及氣管內分泌物?；杳圆∪祟^偏向一側，以免舌后墜及嘔吐時誤吸。吞咽反射差者，進食時防誤吸，鼻飼者注射

14、前抬高床頭15°，以防食物倒流入氣管引起肺部感染。氣管切開者按氣管切開常規(guī)護理，如吸痰、霧化吸入、氣管內滴藥，及時進行氣管內套管及吸痰用物的消毒等。定期痰培養(yǎng)，并做藥敏，選用有效抗生素。加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探視，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。保持病室空氣新鮮，定時通風，保持一定溫度、濕度，每日用紫外線消毒病房，減少陪住，以防感染。,23,,引流管的護理顱腦外傷開顱術后均放置1根—2根引流管，引流滲血、滲液

15、，防止繼發(fā)血腫形成，降低顱內壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫、扭曲或被患者躁動時抓落。腦室引流管要高于側腦室前腳10cm-15cm。引流管要保持通暢，發(fā)現(xiàn)引流管不暢，及時報告醫(yī)生，在無菌操作下每日更換引流袋。認真觀察并記錄引流液的量、色、性質。若有異常，及時報告醫(yī)生，搬動患者時，夾閉引流管，預防逆流感染。拔管后要觀察傷口處是否有腦脊液漏出、敷料是否潮濕，潮濕的敷料應及時更換，防止顱內感染。,24,,皮膚護理 　昏迷臥床病人不

16、能自動翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而發(fā)生壓瘡，應做好皮膚護理，睡氣墊床，保持床單平整、清潔、干燥，1 h～2 h翻身1次，翻身動作應輕柔，應避免拖、拉、推。,25,,高熱護理感染或腦損傷均引起高熱，應查明原因。體溫高時應及時給予降溫，保持體溫在正常或接近正常范圍內。可采用藥物及物理降溫。對中樞性高熱多以物理降溫為主，如酒精擦浴、冰水灌腸、冰水洗胃、溫水擦浴或應用冰毯，冰帽降溫，；必要時行低溫、冬眠療法。,26,,躁動的

17、護理對躁動病人仔細分析引起躁動的原因，其表現(xiàn)為：安靜 → 躁動或躁動 → 安靜、嗜睡，特別要考慮顱內再出血、腦水腫 等顱內因素，應及時通知醫(yī)生，復查CT確診，對躁動病人加強護理，防止墜床，但不宜加強約束，否則病人會因反抗外力消耗能量而衰竭。,27,,營養(yǎng)飲食護理術后每日靜脈輸液量為 1 500 -2 000ml,不宜過多或過快，以免加重腦水腫與肺水腫。顱腦損傷可導致消化吸收功能減退，腸鳴音恢復后，可用鼻飼給予高蛋白、高