重癥醫(yī)學(xué)科簡(jiǎn)介分析

1、重癥醫(yī)學(xué) — critical care medicine,概 述,ICU最初的想法——19世紀(jì)50年代，克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)期間，英國(guó)的戰(zhàn)地戰(zhàn)士死亡率高達(dá)42%。南丁格爾主動(dòng)申請(qǐng)，自愿擔(dān)任戰(zhàn)地護(hù)士。她們將危重患者集中看護(hù)，僅僅半年左右的時(shí)間傷病員的死亡率就下降到2%。,概 述,ICU的雛形1926年，Johns Hopkins醫(yī)院神經(jīng)外科主仼Dandy用3張病床，創(chuàng)建美國(guó)第一家ICU。

2、醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為1952年脊髓灰白質(zhì)炎在哥本哈根的流行，標(biāo)志著ICU新紀(jì)元的開始。 當(dāng)時(shí)將病人集中管理，并應(yīng)用人工呼吸支持治療后，死亡率從原來(lái)的87％下降到40％。,概 述,北京協(xié)和醫(yī)院1982年按國(guó)際先進(jìn)理念，率先成立ICU。1984年正式成立第一家獨(dú)立的醫(yī)療科室，擁有8張病床。我院于2006年成立ICU，目前12張床位，21張床位新病區(qū)即將投入使用。特別經(jīng)歷2003年SARS、2008和2009年汶川-玉樹大地震的醫(yī)療救援，

3、ICU的醫(yī)療功能和效益已為社會(huì)認(rèn)可。重癥醫(yī)學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)專業(yè)已為學(xué)術(shù)界肯定。2008年，二級(jí)學(xué)科，學(xué)科代碼：320.58。,概 述,北歐更多地以呼吸科醫(yī)師負(fù)責(zé)ICU，南歐國(guó)家更多地以麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)，北美一度由外科醫(yī)師占統(tǒng)領(lǐng)的地位。ICU在興起之初，不同的歷史背景形成了多元性特點(diǎn)。,概 述,重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一。重癥醫(yī)學(xué)的基本思想，就是系

4、統(tǒng)的、整體的、均衡的思想，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床研究的最新進(jìn)展，結(jié)合最新的現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)的、有預(yù)見性的、均衡的治療。,重癥醫(yī)學(xué)理論 先進(jìn)的儀器設(shè)備 臨床手段逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展維護(hù)器官功能 維護(hù)內(nèi)環(huán)境提高存活率 提高生存質(zhì)量重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive care unit,ICU）,ICU(intensive care unit，重癥監(jiān)測(cè)治療病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房

5、、重癥醫(yī)學(xué)科） 是為危及生命的危急重癥患者，在發(fā)生單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙時(shí)盡早給予生命支持性治療，同時(shí)，針對(duì)病因進(jìn)行積極治療的場(chǎng)所。ICU是重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位。,概 述,傳 統(tǒng) ICU 設(shè) 計(jì),,,概 述,ICU的規(guī)模ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的2~8%為宜每個(gè)ICU管理單元以8到12張床位為宜床位使用率以65-75%

6、為宜，超過(guò)80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模,ICU的人員配備ICU?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8~1:1以上ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。ICU?？谱o(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為3-4 : 1以上。ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員（呼吸治療師、臨床藥師等），有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。,

7、概 述,ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。,概 述,ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素ICU開放式病床每床的占

8、地面積為15~18M2；每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房，面積為18~25M2每個(gè)ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，通常配備負(fù)壓隔離病房1~2間。,概 述,ICU必配設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每張監(jiān)護(hù)病床裝配：電源插座12個(gè)以上氧氣接口2個(gè)以上壓縮空氣接口2個(gè)負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開每個(gè)ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU

9、最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器,概 述,概 述,ICU必配設(shè)備應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。三級(jí)醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)每床配備簡(jiǎn)

10、易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。,概 述,ICU必配設(shè)備輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。,概 述,ICU必配設(shè)備其他設(shè)備：心電圖機(jī)血?dú)夥治鰞x除顫儀血液凈化儀連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備

11、有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）體外起搏器纖維支氣管鏡電子升降溫設(shè)備等。,概 述,ICU選配設(shè)備簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀。閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）。輸液加溫設(shè)備。胃粘膜二氧化碳張力與pHi測(cè)定儀。呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備。體外膜肺（ECMO）。床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)和左心輔助循環(huán)裝置。防止下肢DVT發(fā)生的

12、反搏處理儀器。胸部震蕩排痰裝置,概 述,ICU存在多種模式，如?？艻CU或綜合ICU；?？艻CU往往附屬于某一專科，故一般來(lái)說(shuō)對(duì)本?？茊?wèn)題有較強(qiáng)的處理能力；但從危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展需要來(lái)看，目前ICU更傾向于向綜合性的，全專業(yè)化的方向發(fā)展。,ICU的主要任務(wù)和工作職責(zé),1.主要任務(wù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理高危因素分析評(píng)估病情，及時(shí)診斷治療2.ICU醫(yī)護(hù)的職責(zé)護(hù)士床邊監(jiān)護(hù)，醫(yī)生直視診治適當(dāng)監(jiān)測(cè)、檢查維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸管理和治

13、療循環(huán)管理重要器官功能的管理發(fā)現(xiàn)專科情況查房，疑難問(wèn)題及時(shí)報(bào)告或組織會(huì)診會(huì)診,ICU的主要任務(wù)和工作職責(zé),3.原病房主管醫(yī)師的職責(zé)?？浦委熖厥庵委熋咳詹榉抗餐蚣覍偌掖∏榕cICU醫(yī)師密切合作,ICU收治對(duì)象和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn),收治對(duì)象ICU主要收治那些經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療后有可能恢復(fù)的各類重癥患者，在ICU能獲得在普通病房所不能達(dá)到的療效。晚期腫瘤及其他易于交叉感染或傳染病患者，均不宜收入ICU。,ICU收治適應(yīng)癥,

14、⑴ 各種類型循環(huán)衰竭；⑵ 嚴(yán)重感染； ⑶ 急性大出血及嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷；⑷ 多臟器功能衰竭（MOF）；⑸ 各種高危手術(shù)及術(shù)后重癥（尤其是有合并者）； ⑹ 急性呼吸功能不全，必須作呼吸管理的病人；,ICU收治適應(yīng)癥,⑺嚴(yán)重酸堿、水電解質(zhì)紊亂及重癥代謝障礙；⑻急性意識(shí)障礙，尤其是頻發(fā)痙攣的病人 ；⑼急性中毒及藥物過(guò)量； ⑽破傷風(fēng)；⑾重癥肌無(wú)力危象；⑿臟器及骨髓移植；⒀其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的危重病人。,ICU非適

15、應(yīng)癥,⑴ 腦死亡；⑵ 急性傳染??；⑶ 無(wú)急性發(fā)作的慢性疾患；⑷ 惡性腫瘤晚期；⑸ 老齡自然死亡過(guò)程；⑹ 其他救治無(wú)望或因某種原因放棄治療的病人。,轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn),患者重要器官功能狀態(tài)穩(wěn)定后參考標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚自主呼吸平穩(wěn)循環(huán)穩(wěn)定無(wú)嚴(yán)重外科并發(fā)癥肝、腎功能無(wú)急性衰竭征象,四.ICU監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腎功能檢測(cè)其他監(jiān)測(cè),循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),1.心電圖2.動(dòng)脈血壓3.中心靜脈壓4.肺動(dòng)

16、脈漂浮導(dǎo)管5.其他監(jiān)測(cè):皮膚黏膜色澤、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量、體溫、無(wú)創(chuàng)心排、PiCCO等,呼吸功能監(jiān)測(cè),原病史采集、呼吸系統(tǒng)的物理檢查、胸部X線片及血?dú)夥治龅瘸Ｓ帽O(jiān)測(cè)參數(shù)：,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),意識(shí)、反射、瞳孔變化等Glasgow昏迷評(píng)分法,最高15分，清醒；8分以下，昏迷；3分，瀕死狀態(tài)必要時(shí)可監(jiān)測(cè)腦血流圖、腦電圖或誘發(fā)電位、顱內(nèi)壓等。,腎功能監(jiān)測(cè),腎功能的動(dòng)態(tài)變化（尿量、血尿素氮、肌酐等），評(píng)價(jià)腎臟本身的功能狀態(tài)，而且可評(píng)估全

17、身的組織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功能等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。,其他監(jiān)測(cè),記錄24小時(shí)出入量；血清鉀、鈉、氯、鈣等；血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞、血小板；凝血功能；肝功能腹痛、腸鳴音變化內(nèi)分泌功能、血糖、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。,五.ICU治療,呼吸治療循環(huán)治療糾正水電解質(zhì)平衡紊亂營(yíng)養(yǎng)支持其他治療,呼吸治療,氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、儲(chǔ)氧面罩、文丘里溫濕化系統(tǒng)胸部物理治療：體味引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等機(jī)械通氣：無(wú)