重癥醫(yī)學(xué)科驗收

1、二級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科驗收現(xiàn)場評估,二〇〇七年十一月,一、重癥醫(yī)學(xué)科組織管理（180分）,1.學(xué)科定位 2.管理體制

2、 3.ICU的醫(yī)療管理模式 4.向地方衛(wèi)生行政部門提出申請 5.按照國家衛(wèi)計委有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格科室管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,二、病房布局（150分）,1.病房應(yīng)設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域 2.要有合理的人流、物流通道

3、 3.建筑布局應(yīng)為醫(yī)護人員觀察病情提供有利條件 4.裝飾必須易清潔，符合防火要求 5.醫(yī)療區(qū)域、輔助用房、污物處理區(qū)域及生活輔助用房區(qū)域應(yīng)相對獨立,二、病房布局（150分）,6. 應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，保證空氣潔凈 7. 病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實際收治重癥患者的需要，二級醫(yī)院床位數(shù)以醫(yī)院病床總數(shù)2-5%為宜 8.床位布局規(guī)范 (1)每床占地面積為>15 M2

4、 (2)每個病房最少配備一個單間病房，面積為>18 M2,三、人員配備（80分）,1.ICU醫(yī)護人員必須有執(zhí)業(yè)證書，具備獨立工作能力 2. 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8：l以上，?？漆t(yī)師必須占醫(yī)師總數(shù)的70%以上 3. 護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上 4.至少配備-名副高職稱以上醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員 5.護士長應(yīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱，在重癥監(jiān)護領(lǐng)域工作三

5、年以上，具備一定管理能力,四、設(shè)備設(shè)施（150分）,1．①每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，②提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持．每床單元應(yīng)裝配電源插座12個以上，氧氣接口、壓縮空氣接口和負(fù)壓吸引接口均在2個以上 2.醫(yī)療用電和生潔照日明用電線路分開 3.每床單元必須配備床旁監(jiān)護系統(tǒng) 4.須配備合適的病床及防褥瘡床墊 5.二級醫(yī)院根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機,四、設(shè)備設(shè)施（150分）,6.

6、每床必須配備簡易呼吸器 7.每個病房必須配備便攜式呼吸機1臺 8.每床必須配備微量注射泵4臺以上 9.可適當(dāng)配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 10.每個病房必須配備有心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、急救藥品及其他搶救用具）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等 11.科間協(xié)作：院內(nèi)相關(guān)科室具備足夠的技術(shù)支持，隨時為病房提供床旁B超、X線攝片等影像學(xué)以及生化、病

7、原微生物學(xué)等實室檢查支持,五、醫(yī)療質(zhì)量控制（150分）,l.實行ICU醫(yī)務(wù)人員崗位準(zhǔn)入管理 (1)醫(yī)院內(nèi)要強化ICU醫(yī)護人員的理論和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計劃及措施．有針對危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計劃、安排、記錄、考核和獎懲的制度及措施，并有認(rèn)真落實 (2) ICU醫(yī)師和護士至少每年參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項目的學(xué)習(xí)，不斷加強知識更新 (3)對ICU醫(yī)師、護士實行高危技術(shù)操

8、作授權(quán)許可制度，并定期進行質(zhì)量評價．,五、醫(yī)療質(zhì)量控制（150分）,2．醫(yī)師：必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格 (1)從事及變更“重癥醫(yī)學(xué)科”執(zhí)業(yè)范圍須滿足下列條件之一： ①執(zhí)業(yè)范圍為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的 ②在ICU工作滿1年的其他臨床學(xué)科注冊醫(yī)師 ③到上級醫(yī)院綜合ICU進修學(xué)習(xí)滿半年的其他臨床學(xué)科注冊醫(yī)師 (2)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師人數(shù)占ICU醫(yī)師人數(shù)比

9、例> 80%,五、醫(yī)療質(zhì)量控制（150分）,(2)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師人數(shù)占ICU醫(yī)師人數(shù)比例> 80% (3)接受過高級心肺腦復(fù)蘇培訓(xùn)合格的（有合格證書） (4)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力，掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評估方法 (5)除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨立完成基本監(jiān)測與支持技術(shù)

10、的能力,六、患者管理（40分）,1.建立患者疾病嚴(yán)重程度評估制度 2.收冶范圍 (1)急性、可逆、已經(jīng)危及生命的臟器功能不全，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者 (2)存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者 (3)在慢性臟器功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重并威脅生命，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護和有效治療可恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者 (4)慢性消耗性疾病及腫瘤終末

11、狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)護治療中受益的患者，一般不是ICU的收治范圍,六、患者管理（40分）,3.轉(zhuǎn)出指征 (1)急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需其他專科進一步診斷治療的。 (2)病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。 (3)病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中受益,七、護理質(zhì)量 控制（100分）,1.熟練掌握重癥護理基本理論和技能，考核合格 2.掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù) 3.具備各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理、重

12、癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等能力 4.有健全的護理工作制度，護士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護理常規(guī) 5.病區(qū)內(nèi)有護理質(zhì)量監(jiān)控小組，每月至少進行兩次護理質(zhì)量檢查,七、護理質(zhì)量控制（100分）,6.有緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案 7.護理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，大專以上學(xué)歷大于30%，護師以上人員大于30% 8.護士掌握危重病人病情，對病人實行24小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細(xì)記錄生命

13、體征及病情變化．急救護理措施準(zhǔn)確及時．護理文件書寫規(guī)范、記錄完整、整潔 9.危重癥病人基礎(chǔ)護理和?？谱o理措施到位，確保病人安全、舒適,八、醫(yī)院感染管理（100分）,1.組織與制度 (1)成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士組成，負(fù)責(zé)ICU醫(yī)院感染管理制度的制定和監(jiān)督制度的落實 (2)制定醫(yī)院感染管理制度，內(nèi)容應(yīng)包括：工作人員管理、病人管理、訪客管理、環(huán)境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、

14、醫(yī)院感染監(jiān)測和感染病例報告以及抗菌藥物管理制度 (3)制定重點管理項目如呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染和尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的操作流程,八、醫(yī)院感染管理（100分）,2.病人的安置與管理 (1)應(yīng)將感染與非感染病人分開安置． (2)對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房 (3)對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量

15、隔離于單獨房間，并有醒目的標(biāo)識，如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置 (4)對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員 (5)接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房,八、醫(yī)院感染 管理（100分）,3.手衛(wèi)生 (1)配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施：包括非觸摸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施和速干手消毒劑，開放式病床至少每2床1套，單間配備專門的手衛(wèi)生設(shè)施

16、 (2)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，工作人員掌握手衛(wèi)生指征并在工作中落實 (3)病區(qū)入口處應(yīng)有手衛(wèi)生宣傳資料 (4)洗手液和速干手消毒劑的消耗量與病人的床日數(shù)相符（速干手消毒劑消耗：20ml/床／日）,八、醫(yī)院感染 管理（100分）,4.配合足夠的個人防護用品如手套、帽子、口罩、面罩或護目鏡、防水圍裙和隔離衣等并能正確使用 5.環(huán)境、物體表面和物品的管理 (1)空氣：普通ICU每天開窗通風(fēng)2次，每次至少半小

17、時，定期清洗空調(diào)過濾網(wǎng)及排風(fēng)設(shè)施；有凈化系統(tǒng)的ICU應(yīng)按照凈化系統(tǒng)的維護要求進行維護 (2)物體表面應(yīng)保持清潔，如被病人血液體液污染應(yīng)及時清洗消毒 (3)禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物 (4)重復(fù)使用的呼吸機螺紋管、霧化器使用后應(yīng)達(dá)到高水平消毒,八、醫(yī)院感染 管理（100分）,6.污物由專用的通道送出，如無專用通道，密閉的污物和包裹的死亡病人尸體可經(jīng)病人通道送出 7.院感監(jiān)測與報告

18、 (1)開展呼吸機相關(guān)肺炎、血管內(nèi)留置導(dǎo)管相關(guān)感染、尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測，并對ICU內(nèi)的多重耐藥菌和感染病原學(xué)分布及其耐藥情況進行監(jiān)測和統(tǒng)計分析 (2)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例聚集性現(xiàn)象時（包括病人和員工），及時進行必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和手衛(wèi)生監(jiān)測，尋找可能的感染源和傳播途徑 (3)當(dāng)病區(qū)短時間內(nèi)出現(xiàn)相同病原體3例以上時，應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā)，及時上報醫(yī)院感染管理科，并采集積極的控制措施，防止感染擴散,八、醫(yī)院感染

19、管理（100分）,8.重點部位醫(yī)院感染預(yù)防措施的落實 (1)呼吸機相關(guān)肺炎 (2)血管內(nèi)留置導(dǎo)管相關(guān)感染 (3)尿管相關(guān)尿路感染 9.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>合理使用抗菌藥物 10.ICU的各級各類醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識的培訓(xùn),九、制度落實（50分）,1.首診負(fù)責(zé)制度、會診制度、臨床用血制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度、危

20、重病人搶救制度、知情同意制度、ICU管理制度、抗菌藥合理使用制度 2.重癥醫(yī)學(xué)科的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范、有記錄 3.重癥醫(yī)學(xué)科的儀器和設(shè)備必須保持隨時啟用狀態(tài)，定期進行質(zhì)量控制，由專人負(fù)責(zé)維護和消毒，搶救物品有固定的存放地點 4.有年度工作總結(jié)和來年計劃,信陽市衛(wèi)計委重癥醫(yī)學(xué)科驗收現(xiàn)場評估記錄表,醫(yī)院名稱： 縣人民醫(yī)院 　 院 長：科室負(fù)責(zé)人：　　　　　　　　　

21、 聯(lián)系方式：,目前驗收存在問題,一、管理組： 1.無定位重癥醫(yī)學(xué)科屬于二級臨床學(xué)科、一級診療科目的文件資料。 2.重癥醫(yī)學(xué)科床位設(shè)置，醫(yī)院床位X張，二級醫(yī)院床位數(shù)應(yīng)2-5%， 3.人員：醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)達(dá)不到0.8:1 護士人數(shù)與床位數(shù)達(dá)不到3:1 4.職稱情況：主任、護士長 5.人員無專業(yè)培訓(xùn)證書及上級醫(yī)院ICU進行學(xué)習(xí)半年以上,,醫(yī)療組：,1.學(xué)科定位：醫(yī)院無成立重癥醫(yī)學(xué)科的

22、相關(guān)文件，在學(xué)科建設(shè)上有欠缺。 2.管理體制：未成立以重癥醫(yī)學(xué)科為主的全院重癥體系。3.未建立崗位準(zhǔn)入制度，無授權(quán)文件等，無培訓(xùn)計劃等。4.無疾病嚴(yán)重程度評估制度。5.獲得各類信息不及時。,,護理組： 設(shè)備設(shè)施 1.簡易呼吸器配備數(shù)量不足、放置不到位 2.未建立儀器臺帳及儀器維修保養(yǎng)登記。 護理質(zhì)量管理 1.病區(qū)護理工作制度、護士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護理常規(guī)未結(jié)合本病區(qū)的實際工作進行制定

23、，未做到每三年修訂一次。 2.病區(qū)每月要有兩次護理質(zhì)量檢查，要有原始記錄，跟蹤整改結(jié)果記錄。 3.無緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案。,,院感組： 一、科室組織建設(shè)與制度管理 二、布局、流程 三、醫(yī)院感染管理 1、手衛(wèi)生 2、職業(yè)防護 3、環(huán)境、物表、物品管理： 4、醫(yī)療廢物管理：,,在送交申請的同時，要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場驗