picc的相關(guān)性血栓

1、PICC的相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理,陜西省腫瘤醫(yī)院 孫飛,定義：,置管后，由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜及患者自身狀態(tài)等因素，使導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過(guò)程。,形成三要素,1846年Virchow三大要素100多年一致認(rèn)可-血液淤滯-血管內(nèi)皮損傷-高凝狀態(tài),形成的原因,患者自身的因素藥物的因素導(dǎo)管的因素醫(yī)源性因素,患者自身的因素,置管患者多數(shù)為腫瘤，長(zhǎng)期臥床輸液等部分患者因?yàn)閾?dān)心導(dǎo)管移位，斷裂，減少插管側(cè)

2、肢體活動(dòng)疾病或咳嗽/便秘或大幅度動(dòng)作等突然導(dǎo)致上腔靜脈壓力增高，致使血液進(jìn)入導(dǎo)管。,藥物的因素,許多藥物尤其是化療藥物的直接刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。順鉑/環(huán)磷酰胺/絲裂霉素/長(zhǎng)春新堿等可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷。,導(dǎo)管的因素,機(jī)械性血管損傷導(dǎo)管的大小導(dǎo)管的材質(zhì)導(dǎo)管尖端的位置,機(jī)械性血管損傷,置管時(shí)靜脈穿刺導(dǎo)致機(jī)械性損傷導(dǎo)管留置期間對(duì)血管產(chǎn)生持久性機(jī)械性刺激,導(dǎo)管的大小材質(zhì),研究表明，導(dǎo)管在血管腔內(nèi)所占的空間影響血流的速度

3、，血栓的發(fā)生率與管徑呈反比。導(dǎo)管的材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生率密切相關(guān)。硅膠和聚氨酯的材料較安全。,導(dǎo)管尖端的位置,PICC的導(dǎo)管末端位于上腔靜脈入右心房處（第七胸椎）導(dǎo)管位置未在正確位置，局部血流量少，容易導(dǎo)致血栓和纖維蛋白鞘,醫(yī)源性因素,醫(yī)務(wù)人員未正確評(píng)估患者的病情，如血常規(guī)和D2聚體的值。置管操作人員反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷不正確的封管操作，未采取正壓封管，無(wú)瓣膜的導(dǎo)管未用肝素鹽水封管，導(dǎo)致凝血。,血栓的臨床表現(xiàn),導(dǎo)管滴

4、速減慢或不通。發(fā)生的常見(jiàn)部位：手臂，肩膀，頸，面部導(dǎo)管所在的肢體端發(fā)紅，腫脹，疼痛，皮膚顏色改變和指端麻木，導(dǎo)管走形部位或臨近部位壓痛，部分患者可因血栓較大累及無(wú)名靜脈和頸靜脈，使其擴(kuò)張而引起頸部甚至顏面部水腫，疼痛。,血栓的診斷,密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，主動(dòng)詢問(wèn)患者的主訴，一旦有可疑的癥狀和體征，進(jìn)一步確診。血管B超靜脈造影,案例,患者張某某，女性，右上肢貴要靜脈B超引導(dǎo)下賽丁格置管，一針穿刺，置管順利，透視導(dǎo)管尖端位置良好。

5、術(shù)后局部輕度加壓包扎，預(yù)防出血。術(shù)后第二天，自述右側(cè)肩膀輕度不適，量右上肢上臂圍增大一厘米，連接液體滴速正常。和患者溝通后行血管B超，確診為血栓。,處理措施,咨詢醫(yī)生和相關(guān)護(hù)理專家，建議暫不拔管，否則容易導(dǎo)致血栓脫落遵醫(yī)囑用溶栓藥物，低分子肝素鈣皮下注射，每12小時(shí)一次。向患者解釋，安慰，囑患者減少右側(cè)上肢活動(dòng)，預(yù)防血栓脫落PICC導(dǎo)管正常輸液，每日測(cè)量上臂圍，詢問(wèn)患者的癥狀，患者自述疼痛減輕。,結(jié)果,一周后經(jīng)血管B超示血栓消失。

6、患者療程結(jié)束，出院時(shí)拔管，未見(jiàn)不良反應(yīng)。,血栓的預(yù)防和處理,置管前根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確的評(píng)估患者，排除適應(yīng)癥。根據(jù)患者的年齡選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)。根據(jù)導(dǎo)管的種類選擇封管液，無(wú)瓣膜導(dǎo)管必須用肝素鹽水封管高?；颊哳A(yù)防性用抗凝劑,,鼓勵(lì)置管后的患者適當(dāng)活動(dòng)置管側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。確診血栓后，下肢的血栓必要時(shí)介入下放置濾器，預(yù)防栓塞導(dǎo)管內(nèi)血栓，三通管，用尿激酶10萬(wàn)單位加20毫升鹽水，先經(jīng)回抽，緩慢靜推，靜置20分鐘后，再回抽，如仍不通暢