β阻滯劑在圍手術期的應用描述

1、β阻滯藥在圍手術期的應用,,前言,β－腎上腺能受體阻滯劑在心血管治療方面的影響，少有藥物能與此相比1963年普萘洛爾在臨床上的應用開辟了心血管治療方面的新紀元。Black爵士等人為此獲得諾貝爾獎金目前β－阻滯劑已成為降低心血管疾患發(fā)病率和死亡率的主要治療藥物，并漸成為心力衰竭的標準治療藥物，已在外科圍術期廣泛應用,β－阻滯劑的基本概念,β1選擇性內源性擬交感活性膜穩(wěn)定性脂溶性/水溶性藥代動力學藥物之間的相互作用,β－阻滯

2、劑的臨床應用,,β－阻滯劑治療圍術期高血壓,,β－阻滯劑治療圍術期高血壓的優(yōu)點,降低高血壓相關心臟事件的發(fā)生率有利于缺血心肌的氧供耗平衡很少出現(xiàn)高血壓反跳聯(lián)合應用于控制性降壓對心、腦有保護作用,β－阻滯劑治療圍術期高血壓的劑量及藥物選擇,單一降壓的劑量大于抗心律失常的劑量脂溶性藥物優(yōu)于水溶性藥物應選用無ISA作用的藥物聯(lián)合應用血管擴張藥施行控制性降壓時應以血管擴張藥為主,β－阻滯劑治療圍術期心肌缺血,β－阻滯劑治

3、療心肌缺血,降低心率血壓乘積降低心肌氧耗：降低心率、心肌收縮速度及程度和血壓等兒茶酚胺反應降低外周血壓，從而減少收縮期左室壁張力降低收縮力、心率和室壁張力的聯(lián)合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血狀態(tài),β－阻滯劑治療心肌缺血,不影響心臟機械做功的同時改善缺血心肌的生物代謝活性延長舒張期時間，促使血流從心外膜向心內膜下再分布等改善和維持整個心肌的血液供應減少冠脈血流對易損斑塊的剪切作用，從而減少其破裂,β－阻滯劑治療心肌缺血,

4、減少血小板的黏附和血栓素A2的產生降低中性粒細胞的化學毒性，減少氧自由基的釋放增強內源性氧化亞氮的釋放抗氧化作用氧合血紅蛋白解離曲線右移,β－阻滯劑治療心肌梗死,β－阻滯藥治療急性心肌梗死可 降低再梗死率、死亡率減少梗死面積縮短住院天數(shù)改善血流動力學，降低肺嵌壓有效緩解心絞痛與溶栓治療聯(lián)合使用減少顱內出血減少心肌再梗死,?-阻滯藥治療高危血管外科的療效,,N Engl J Med 1999;34

5、1:1789-94,,,Archives of Internal Medicine 2000, 160:947,美國?-阻滯藥治療急性心?；仡櫺匝芯?CABG: 8,482例 ；PTCA: 13,997例一年死亡率統(tǒng)計 ( P<0.001 ) ：β－阻滯劑治療：12.3%未β－阻滯劑治療：23.6%冠脈血管重建，β阻滯劑能明顯降低一年死亡率,病例,體外循環(huán)下冠脈搭橋 術前病情偏重，EF約40％，

6、未放置漂浮導管停機時給予0.03ug/kg/min腎上腺素輔助循環(huán)靜注魚精蛋白循環(huán)尚穩(wěn)定魚精蛋白注畢后約5min血壓下降，加大腎上腺素用量血壓上升數(shù)分鐘后出現(xiàn)下列臨床征象,臨床癥狀急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰高氣道壓力心電圖ST段明顯抬高反復惡性心律失常：室速、室顫低血壓(SBP70~75mmHg),治療經過,美托洛爾1mg后血壓維持原水平略有上升，室速室顫頻率 ?，心率減慢約3～4bpm美托洛爾1mg后血壓上升到80

7、~85～90mmHg，室速室顫消失，ST段恢復，循環(huán)穩(wěn)定,β－阻滯藥圍術期心臟的保護作用,Prys-Robert：常規(guī)麻醉中給予β－阻滯劑可降低高血壓患者心肌缺血的危險，未見不利的副作用Stone：即使術前單次劑量的β－阻滯劑也可降低高血壓病人的心肌缺血發(fā)生率,β－阻滯藥圍術期心臟的保護作用,北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科從90年起術中嘗試使用β－阻藥處理心臟事件，取得的效果挑戰(zhàn)了對心臟事件處理的傳統(tǒng)觀念95年開始美托洛爾漸漸成為

8、CABG圍術期處理心臟事件的常用藥物96年6月后， β－阻滯藥開始作為冠心病術前用藥?，F(xiàn)已在某些瓣膜病、先心病、大動脈瘤術前用藥中廣泛應用β阻滯藥已成為心臟手術中困難復蘇非常規(guī)處理的主要藥物,β－阻滯藥圍術期腦保護作用,Newman：CABG中應用β－阻滯劑，卒中發(fā)生率為1.9％，未用者為4.3％β－阻滯劑治療的病人，意識模糊、譫妄和一過性缺血發(fā)作的發(fā)生率為3.9％，未用者為8.2％比較2575例CABG的轉歸證實了術中β－阻

9、滯劑的腦保護作用,β－阻滯藥降低手術死亡率和病殘率(n=629877),用?-阻滯劑 不用?-阻滯劑相對危險P 值總死亡率2.8% 3.4% 0.80 0.78 ~ 0.82中風致殘率1.6% 1.7% 0.93 0.89 ~ 0.96腎功能衰竭3.4% 3.8%

10、 0.87 0.85 ~ 0.89再手術率4.9% 5.3% 0.94 0.92 ~ 0.96通氣時間延長5.6% 6.6% 0.85 0.83 ~ 0.87（ ?48h ）老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同樣受益,JAMA,2002; 287: 2221-2227,

11、?-阻滯劑降低高危病人手術死亡率,?受體阻滯劑組 安慰劑組 P值 （n=99） （n=101） 總 6個月 0.0% 8.0% <0.001 死 亡 第1年 3.0%

12、 10% =0.005 率 第2年 10% 21% =0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20,?-阻滯藥治療圍術期心律失常,β－阻滯劑治療心律失

13、常,β－阻滯減緩竇性心律及異位起搏點頻率延長房室結功能不應期延緩異常旁道中的前向和逆行傳導阻斷腎上腺素能刺激：降低自律性，打斷折返環(huán)缺血狀態(tài)下能提高心室顫動的閾值抗心肌缺血亦為治療心律失常的藥理學基礎,β－阻滯劑治療心律失常的臨床應用,洋地黃中毒、嗜鉻細胞瘤急性心肌缺血引起的心律失常減慢竇速、房顫、室上性心動過速的室率預防陣發(fā)性心律失常（活動、預激）血管擴張藥引起的心動過速,?-阻滯藥治療室上性心動過速,治療心房顫

14、動、心房撲動和房性心動過速時降低心室率的效果優(yōu)于地高辛可將心動過速轉復為竇性心律有助于二尖瓣狹窄心率快的患者減輕肺充血,?-阻滯藥治療室性心律失常(腹主動脈瘤手術),?－阻滯劑 抗心律失常藥 P值 (n=32 )(n=51)病死率3.0% 18% <0.005室性心律失常 12.5%

15、 56.9% <0.001,,Circulation. 1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7,β－阻滯治劑治療心力衰竭的機理,抑制心衰病人β受體脫敏感降低兒茶酚胺對心肌的毒性減少心肌細胞的能量消耗,β－阻滯劑其它治療作用,改善肥厚性心肌病的左室功能，緩解左室流出道梗阻降低甲亢病人的心率、改善脈壓、陣顫、反射亢進、突眼等癥狀降低肝硬化食道靜脈曲張出血率，延長存活時間,?-阻

16、滯藥圍術期應用現(xiàn)狀,北美胸外科協(xié)會成人心臟外科數(shù)據(jù)庫資料 總計629,877例手術,1996年到1999年，手術前?-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到60%（P<0.001）各醫(yī)院的使用率有較大差別（<20% ~ 85%）術前?-阻滯劑使用率越高的醫(yī)院，圍手術期死亡率越低,JAMA,2002; 287: 2221-2227,Sohmidt等調查中發(fā)現(xiàn)：158例非心臟手術，67例應該給予β－阻滯

17、劑，但僅37%(25例)得到治療加拿大麻醉醫(yī)師的調查：93%認為β－阻滯劑對冠心病人有利，但僅57%醫(yī)師在術中應用。只有34%能堅持術后應用?-阻滯藥的認識及圍術期的應用不夠充分，許多病人不能受益,麻醉醫(yī)師?-阻滯藥方面面臨的問題,靜息心率控制在50~60bpm的理念是否安全術前是否需要停藥術中和術后是否需要繼續(xù)應用？劑量是否對預后有不利影響,圍術期應用?-阻滯藥的作用,顯著減少圍術期高?；颊咝募∪毖@著減少圍術期高?；?/p>

18、者心肌梗死顯著減少圍術期高?；颊咝穆墒Сｏ@著減少圍術期高危患者心源性死亡顯著減少圍術期高?；颊呖偹劳雎?圍術期哪些高危人群需要應用?-阻滯藥,缺血性心臟病心肌梗死、心絞痛、運動試驗陽性、舌下含服硝甘、 ECG上有Q 波、PCI、CABG等病史腦血管病TIA、卒中發(fā)作病史需胰島素治療的糖尿病慢性腎功能不全（血肌酐?2.0mg/Dl, 177?mol/L）外科高風險手術（胸腹腔和大血管手術等）,圍術期哪些高危人群需要

19、應用?-阻滯藥,無明確心肌缺血病史但有以下2條或以上高危因素者 年齡65歲或以上者 高血壓 吸煙者 血清總膽固醇>240mg/dL(6.2mmol/L) 有糖尿病但尚未需要胰島素治療者,圍術期使用?-阻滯藥的禁忌癥(相對性),嚴重心功能不全IIº、 IIIº AVB心率<50bpm支氣管哮喘,圍術期應用?-阻滯藥推薦方案(術前),沒有長期服用?受體阻滯劑術前數(shù)天或數(shù)周口服倍他樂克50

20、-100mg/d、阿替洛爾50-100mg/d或比索洛爾5-10mg/d將靜息心率逐漸控制在50-60bpm已經長期口服?受體阻滯劑繼續(xù)服藥，必要時調整劑量使心率達到靶目標 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,圍術期應用?-阻滯藥推薦方案(術中),無論是否長期服用?-受體阻滯劑，麻醉前30minHR ? 55bpm, SBP

21、? 100mmHg無心功能不全，IIIº AVB和支氣管哮喘緩慢靜推美托洛爾5mg，觀察5min，若病人心率未達50~60bpm，繼續(xù)靜注美托洛爾直至心率達標 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,圍術期應用?-阻滯藥推薦方案(術后),若病人不能口服藥物血液動力學穩(wěn)定: 每天2次靜注美托洛爾5

22、-10mg使心率達標血液動力學不穩(wěn)定：小劑量美托洛爾或艾司洛爾靜注，繼后艾司洛爾50-200?g/kg/min使心率達標若病人可口服藥物沒有長期用藥指征者在整個住院期間或最長達1個月口服治療，劑量逐漸遞減直至停藥有長期用藥指征者按照目標心率調整劑量持續(xù)治療 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,安全

23、靜注β－阻滯藥推薦方案（心內科）,心率 >60 bpm收縮壓>100 mmHg房室傳導阻滯 < 240 msecs無支氣管哮喘 (輕中度COPD可以使用)肺底部羅音不超過10cm，但同時需與利尿劑聯(lián)合應用,圍術期使用?受體阻滯劑結論,圍術期預防性使用?阻滯劑能減少心肌缺血、降低心肌梗死發(fā)生率和總死亡率，冠心病患者和高?；颊咝Ч绕涿黠@擇期手術的高?；颊撸g前應盡早?阻滯劑治療調整劑量使靜息心率維持在50