?？谱o(hù)士進(jìn)修病例分享

1、專科護(hù)士進(jìn)修病例分享,兒科 唐麗萍職稱 護(hù)師2018年4月8日,病史匯報(bào)輔助檢查,診療經(jīng)過(guò)護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理措施思考,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑游谋?病 史 簡(jiǎn) 介,18床 吳漫 女 1歲4月余因“溺水至心肺復(fù)蘇術(shù)后1小時(shí)余”于2018-02-18入院,病 史 簡(jiǎn) 介,現(xiàn)病史：體溫測(cè)不出，P:88次/分 R：30次/分（機(jī)控呼吸，無(wú)自主觸發(fā)）;WT:8.5kg;BP:62/34mmHg。SPO2 88%，深

2、昏迷狀，刺激無(wú)反應(yīng)，全身皮膚蒼白，無(wú)皮疹、瘀斑及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約4mm，對(duì)光反射消失，角膜反射消失，呼吸機(jī)輔助呼吸下呼吸順，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟不脹，肝肋下3cm可及，質(zhì)軟，邊緣鈍，脾肋下未及，腸鳴音正常，四肢松軟，雙側(cè)膝反射未引出，病理征未引出。肢端涼，CRT>3s。,輔 助 檢 查,2018.02.18,12:03我院急診查血?dú)夥治觯篜H:6.807，

3、PCO2：69.1mmHg, PO2 27mmHg ， BE:-23mmol/L，HCO3：12.1mmol/L，鈉離子：138mmol/L，鉀離子：5.8mmol/L GLU14.9mmol/L,輔 助 檢 查,13:18血?dú)夥治觯篜H:6.706, PCO2>130mmHg; PO2:73mmHg,BE:-3mmol/L,鈉離子：139mmol/L鉀離子：4.3mmol/L，GLU:19.5mmol/

4、L。,輔 助 檢 查,完善相關(guān)檢查：血常規(guī)+CRP，尿常規(guī)，糞常規(guī)，急診心肝腎功能+生化，凝血功能，血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，胸片，腦電圖，心電圖，心臟彩超等檢查,,提示右側(cè)氣胸、肺炎,右肺滲出性病變,診 療 經(jīng) 過(guò),2018-02-18 ：予告病危，心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，禁食，胃腸減壓，去甲腎上腺素維持血壓，甘露醇脫水減輕腦水腫，奧美拉唑抑酸護(hù)胃，補(bǔ)液等處理。,診 療 經(jīng) 過(guò),2018-02-19 患兒持續(xù)呼吸機(jī)輔

5、助呼吸下血氧飽和度可維持在95%以上，有發(fā)熱，最高體溫39.2，予退熱藥及降溫毯降溫，體溫難以降至正常，心率波動(dòng)于88—228次/分，血壓最低至62/34mmHg,于血管活性藥后現(xiàn)血壓平穩(wěn),,右側(cè)氣胸較前較少，肺炎,,診 療 經(jīng) 過(guò),2018-02-20檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定71.2s，血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定29.6s，考慮為DIC可能，患兒暫無(wú)出血表現(xiàn)，予申請(qǐng)輸注血漿糾正凝血功能處理，注意監(jiān)測(cè)患兒有無(wú)出血表現(xiàn)

6、及凝血功能障礙。,診 療 經(jīng) 過(guò),2018-02-21 患兒在持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸下血氧飽和度可維持在95%以上，無(wú)發(fā)熱慢心律較前下降，波動(dòng)于160-180次/分 ，血壓基本維持 在 90/60mmhg以上，血常規(guī)中：血紅蛋白69g/L,血小板29x10^9/L,血常規(guī)及血小板呈進(jìn)行性下降，予輸注紅懸液糾正貧血治療,診 療 經(jīng) 過(guò),2018--2-22 患兒目前血液尚穩(wěn)定，根據(jù)患兒情況下調(diào)血管活性藥，患兒球結(jié)膜

7、水腫明顯，甘露醇+高張鈉脫水治療，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及出入量，盡量保持出入量負(fù)平衡。余治療同前，密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化。,診 療 經(jīng) 過(guò),2018-02-24 患兒調(diào)整血管活性藥后，目前血壓情況尚穩(wěn)定，今根據(jù)患兒情況繼續(xù)下調(diào)，減停血管活性藥，患兒球結(jié)膜水腫較前稍減輕，今甘露醇減量至0.5g/kg/次Q4H，及繼續(xù)高張鈉脫水治療,診 療 經(jīng) 過(guò),2018-02-26 患兒已全停血管活性藥物，現(xiàn)血壓尚可，繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)血壓情況，患兒

8、目前病情較前穩(wěn)定，今予復(fù)查腦電圖及完善頭顱ct了解腦部情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整脫水藥物劑量，復(fù)查胸片了解肺部情況，胃腸道消化可，奶量增至80mlq3h,注意監(jiān)測(cè)出入量，維持出入量負(fù)平衡，必要時(shí)可用利尿藥物，余治療同前，密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化。,診 療 經(jīng) 過(guò),2018-02-27 患兒生命體征較前平穩(wěn)，球結(jié)膜水腫較前消退，今停高張鈉，甘露醇減量至0.5g/kgQ6h。余繼續(xù)頭孢他啶抗感染，護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，密切監(jiān)測(cè)患兒

9、病情變化。,后續(xù)以對(duì)癥支持治療為主,,特殊物理降溫,機(jī)械輔助通氣,,,留置深靜脈,,留置導(dǎo)尿管,護(hù) 理 問(wèn) 題,呼吸模式改變 機(jī)械輔助通氣 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 與不能自主排尿， 留置尿管有關(guān)血管相關(guān)血流感染 與留置深靜脈有關(guān)體溫過(guò)高 與肺部感染，中樞調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能障礙有關(guān),護(hù) 理 問(wèn) 題,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥 缺血缺氧性腦病 肺水腫

10、 心肝損傷 休克 應(yīng)急性潰瘍 MODS 腦死亡等。知識(shí)缺乏 缺乏相關(guān)知識(shí),護(hù) 理 措 施,呼吸模式改變——機(jī)械輔助呼吸 即VAP的預(yù)防查看導(dǎo)管外漏長(zhǎng)度氯已定口腔護(hù)理Q6H床頭抬高15-30,,呼吸模式改變——機(jī)械輔助呼吸即VAP的預(yù)防,回抽胃液Q3H防止胃潴留,使用密閉式吸痰管,呼吸模式改變——機(jī)械輔助呼吸即VAP的預(yù)防,及時(shí)傾倒冷凝水,呼吸機(jī)管路每?jī)芍芨鼡Q一次,導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染---與不能自主

11、排尿， 留置尿管有關(guān)即導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系防控,消毒尿道口及周圍皮膚BID采用密閉式引流系統(tǒng)，保持引流通暢,導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染---與不能自主排尿， 留置尿管有關(guān)即導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系防控,導(dǎo)尿管堵塞，脫落火密閉系統(tǒng)破壞時(shí)立即更換導(dǎo)管及時(shí)傾倒尿液，不可超過(guò)二分之一尿袋,不合格,,導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染---與不能自主排尿， 留置尿管有關(guān)即導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系防控,集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，離地20cm固定妥善，

12、防止?fàn)坷?固定通暢防感染,√,血管相關(guān)血流感染 與留置深靜脈有關(guān),交接班時(shí)查看外漏刻度,是否脫出,血管相關(guān)血流感染 與留置深靜脈有關(guān),靜脈推注藥物操作規(guī)范,,,√,√,血管相關(guān)血流感染 與留置深靜脈有關(guān),0.5%碘伏/75%酒精消毒換藥，以穿刺點(diǎn)消毒周圍皮膚，直徑大于10cm,大范圍,血管相關(guān)血流感染 與留置深靜脈有關(guān),保持三通鎖清潔，有血跡等污染立即更換,血跡，污染立即更換,血管相關(guān)血流感染 與留置深靜脈有關(guān),每周更換敷料，

13、污染、潮濕及時(shí)更換使用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗塊覆蓋穿刺點(diǎn),體溫過(guò)高 與肺部感染，中樞調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能障礙有關(guān),密切監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，予體溫毯持續(xù)特殊物理降溫,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關(guān)。,予鼻飼配方奶100mlQ3h喂養(yǎng)鼻飼前抽胃內(nèi)容物看否有儲(chǔ)流班班計(jì)算出入量每周三予 稱體重,潛在并發(fā)癥 缺血缺氧性腦病 肺水腫 心肝損傷 休克 應(yīng)急性潰瘍 MODS 腦死亡等。,密切監(jiān)測(cè)生命體征