二、心梗病人的護(hù)理

1、二、心肌梗死病人的護(hù)理,心肌梗死（myocardial infarction，MI） 在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物升高及心電圖進(jìn)行性改變。,概 念,重體力活動(dòng)或過(guò)度情緒激動(dòng) 飽餐、血脂增高、血液黏稠度增加寒冷 凌晨交感神經(jīng)興奮應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→易損斑塊破裂→血栓形成

2、,斑塊破裂 常見(jiàn)誘因,病因與發(fā)病機(jī)制,心室收縮與舒張功能異常,泵衰竭（Killip分級(jí)）,心室重構(gòu)（remodeling）,病 理 生 理,心臟收縮減弱順應(yīng)性降低心肌矛盾運(yùn)動(dòng)左室收縮和舒張末期容量↑射血分?jǐn)?shù)減低心排血量和心搏量↓心率增快、動(dòng)脈血氧含量↓,心臟擴(kuò)大 梗死擴(kuò)展,I級(jí)：無(wú)明顯心衰Ⅱ級(jí)：左心衰+肺部啰音Ⅲ：急性肺水腫+全肺啰音Ⅳ級(jí)：心源性休克,臨 床 表 現(xiàn),,1.先兆癥狀 數(shù)天前乏力

3、、胸部不適 活動(dòng)時(shí)心悸、心絞痛前驅(qū)癥狀 以新發(fā)或原有心絞痛加重最為突出 誘發(fā)因素不明顯，服硝酸甘油療效差 心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高或壓低 T波倒置或增高,胸 痛,全身癥狀,上消化道癥狀,心律失常,心力衰竭,低血壓和休克,2.癥狀,發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速,惡心、嘔吐、上腹脹痛,多在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)主要為心源性休克,急性左心衰竭心臟舒縮

4、力減弱或不協(xié)調(diào),最早出現(xiàn)的最突出的癥狀、疼痛程度重、時(shí)間長(zhǎng)，服硝酸甘油不緩解,室性心律失常最多見(jiàn),心臟輕至中度增大心律不齊 心率增快或減慢 第一心音減弱 第三或第四心音奔馬律 心臟收縮期雜音 心包摩擦音 血壓下降,3.體 征,4.并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（Dysfunction or rupture Of Papillary muscle）,心臟破裂(rupture of the heart),栓塞(embolis

5、m),室壁瘤(cardiac aneurysm),心肌梗死后綜合征(postinfarction syndrome),實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,心電圖,心電圖特征性變化 （STEMI）,心電圖非特征性變化 （NSTEMI）,心電圖動(dòng)態(tài)演變 （STEMI）,梗死范圍定位,,ST段弓背上抬高病理性Q波T波倒置,ST段壓低、T波倒置僅有T波倒置,心肌梗死ECG的基本圖形,缺血型 T波 改變,損傷型ST段改變

6、,壞死型 Q波 改變,,,,心肌梗死的圖形演變及分期,超急性期（急性損傷期）,急性期（充分發(fā)展期）,近期（亞急性期）,陳舊期（愈合期）,梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),,超急性期（急性損傷期）,T波高聳直立 S T 段 抬 高,急性期（充分發(fā)展期）,梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周,缺血：T波倒置 損傷：ST段抬高 壞死：Q波,近期（亞急性期）,梗死后數(shù)周至數(shù)月,Q波 T波：深倒

7、－淺倒－直立,陳舊期（愈合期）,梗死3-6個(gè)月后或更久,心電圖圖形基本保持不變,冠狀動(dòng)脈病變,前降支閉塞—左室前壁、心尖、下側(cè)壁、前 間隔、二尖瓣前乳頭肌梗死 左回旋支閉塞—心室高側(cè)壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室結(jié) 右冠狀動(dòng)脈閉塞—下壁、后壁或右心室梗 死，可累及竇房結(jié)、房室結(jié),心肌梗死定位診斷,超急性期廣泛前壁心梗,急性下壁心梗,廣泛前壁心肌梗死,陳舊性下壁心肌梗死,急性前間壁心肌梗死,急性下壁心肌梗

8、死、陳舊前間壁心肌梗死,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,心肌損傷標(biāo)記物,肌紅蛋白（MYO）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,肌鈣蛋白I或T（cTnI或 cTnT）,,,,血液檢查,白細(xì)胞增高中性粒細(xì)胞增高嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失紅細(xì)胞沉降率增快CRP增高,,三、血清酶學(xué),血清酶 開(kāi)始時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間肌紅蛋白 <2h 12h

9、 1~2d肌鈣蛋白I 3~4 h 11~24h 7~10d 肌鈣蛋白T 3~4 h 24~48h 10~14d CK <6 h 24 h 3~4 dCK-MB <4 h 16~24 h 3~

10、4 dAST 6~12 h 24~48 h 3~6 dLDH 8~10 h 2~3 d 1~2w,,,,,血心肌損傷標(biāo)記物增高時(shí)間表,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,放射性核素檢查,超聲心動(dòng)圖,急性期心肌梗死部位、范圍,慢性期心肌梗死部位、范圍,區(qū)域性心室壁運(yùn)動(dòng)異常梗死部位、范圍左室或右室功能降低程度,,典型胸痛,

11、心電圖改變,心肌損傷 標(biāo)志物,,,,診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),治療原則,目 的,及早、充分、持續(xù)地開(kāi) 通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、 泵衰竭與并發(fā)癥,挽救瀕死的心肌縮小心梗范圍、保護(hù)心功能防止猝死,1.一般治療,（1）休息,絕對(duì)臥床休息減少不良刺激,（2）吸氧,改善心肌缺血缺氧減輕疼痛減少心律失常,（3）監(jiān)測(cè),（4）阿司匹林,心電、血壓、呼吸必要時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),無(wú)禁忌癥：口服水溶性 咀嚼腸溶性

12、,1.一般治療,2.解除疼痛,哌替啶嗎啡,重度疼痛,輕度疼痛,可待因硝酸甘油,,,3.再灌注心肌,定 義,●指起病3-6h內(nèi)開(kāi)通閉塞的血管，使心肌得到再灌注，挽救瀕臨死亡的心肌、縮小心肌梗死范圍、從而達(dá)到改善預(yù)后的目的的治療方法。,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary Intervention,PCI）,溶栓療法(thrombolytic therapy),緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),3.再灌注

13、心肌,方法,,2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12h年齡<75歲,ST段抬高的心肌梗死病人年齡>75歲,ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h，如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者,,,,適 應(yīng) 癥,1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件,活動(dòng)性內(nèi)臟出血、大手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇,嚴(yán)重未控制的高血壓病史或慢性嚴(yán)重高血壓病史,禁 忌 癥,可疑主動(dòng)脈夾層,出

14、血性疾病或有出血傾向者,常用溶栓 藥物,尿激酶（UK）鏈激酶（CK）,組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）,不具有纖維蛋白選擇性，對(duì)血漿中纖維蛋白原的溶解作用明顯，可至全身纖溶狀態(tài),具有纖維蛋白選擇性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對(duì)血漿中纖維蛋白原的降解作用較弱,通過(guò)對(duì)t-PA進(jìn)行蛋白質(zhì)工程技術(shù)的改造獲得，主要特點(diǎn)半衰期長(zhǎng)，血漿清除減慢,溶栓藥物的應(yīng)用,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）,,,,,,,纖維蛋

15、白溶解酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶解酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓,4.消除心律失常,室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速：利多卡因心室顫動(dòng)：非同步直流電除顫緩慢性心律失常：阿托品二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)心臟起搏器室上性快速心律失常藥物治療不能控制時(shí)， 可考慮同步直流電復(fù)律,5.控制休克,升壓藥、血管擴(kuò)張劑、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒PTCA、支架植入、冠脈旁路移植術(shù),心源性休克、血容量不足、外周血管收縮障

16、礙,6.治療心力衰竭,嗎啡、利尿劑為主血管擴(kuò)張劑,急性左心衰竭,,急性心肌梗死后24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑,洋地黃類藥物可增加心肌收縮力和外周阻力，因而增加了心肌耗氧量，可使梗塞面積擴(kuò)大,肝素阿司匹林,普萘洛爾地爾硫卓卡托普利,防止梗死面積擴(kuò)大及再次梗死抗血小板凝集,防止梗死范圍擴(kuò)大改善預(yù)后改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)降低心衰的發(fā)生率,恢復(fù)心肌細(xì)胞極化狀態(tài)改善心肌收縮功能減少心律失常,氯化鉀胰島素葡萄糖溶液,,,,,7

17、.其他治療,,抗凝療法,β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEI,極化液療法,,預(yù) 防,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,ABCDE,護(hù)理評(píng)估,1.病史 2.身體評(píng)估 3.心理評(píng)估 4.輔助檢查,護(hù)理診斷,疼 痛,與心肌缺血有關(guān),活動(dòng)無(wú)耐力,與心肌供氧失調(diào)有關(guān),有便秘的危險(xiǎn),與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān),潛在并發(fā)癥,心律失常、心力衰竭,病人主訴疼痛減輕或消失,主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無(wú)不適反應(yīng),能描述預(yù)防便秘的措

18、施，不發(fā)生便秘,護(hù)理目標(biāo),心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心衰,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理1.飲食與休息 起病后4-12h內(nèi)流質(zhì)飲食，隨后用半流質(zhì)，2-3日 后改為軟食，發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持安 靜，限制探視。2.吸氧 鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min，增加心肌氧的供 應(yīng)減輕缺血和疼痛,3.保持大便通暢 指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，

19、多吃蔬菜 水果等粗纖維食物或服蜂蜜水 每日行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)排便 常規(guī)給緩瀉劑，必要時(shí)灌腸,（二）病情觀察,生命體征,心電監(jiān)護(hù),血流動(dòng)力學(xué),,備好急救藥品和設(shè)備,（三）疼痛護(hù)理,● 給予嗎啡或哌替啶止痛，注 意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)● 給予硝酸脂類藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí) 監(jiān)測(cè)血壓、心率變化,（四）溶栓治療的護(hù)理,● 是否有腦血管病史、活動(dòng)性出血、高血壓 外傷史、近期大手術(shù)等溶栓禁忌癥● 溶栓前先檢查

20、血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型● 建立靜脈通路，應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察 有無(wú)不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、出血,,● 溶栓療效的觀察 判斷溶栓是否成功● 胸痛2h內(nèi)溶栓療效的觀察基本消失 ● 心電圖ST段2h內(nèi)回降>50％ ● 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失?！?血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn),（五）心理護(hù)理,（六）康復(fù)護(hù)理,住院期：根據(jù)病情制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方、實(shí)施健康 教育、給予心理、社會(huì)支

21、持制定出院計(jì)劃 恢復(fù)期：鼓勵(lì)病人逐步增加體力活動(dòng)，繼續(xù)接受 健康教育，提供進(jìn)一步的心理-社會(huì)支持 維持期：督促病人堅(jiān)持進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防和適 當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，進(jìn)一步恢復(fù)并保持體力和 心功能,（七）健康指導(dǎo),運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：適當(dāng)有規(guī)則的運(yùn)動(dòng)、掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、避 免劇烈運(yùn)動(dòng)、防止疲勞生活指導(dǎo)：合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)，防止過(guò)飽、戒煙 戒

22、酒、保持理想體重，避免感冒受涼避免危險(xiǎn)因素：積極治療梗死后心絞痛及三高癥狀 避免精神緊張、保持大便通暢,（七）健康指導(dǎo),用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反 應(yīng)教會(huì)病人定時(shí)測(cè)脈搏，定期門(mén)診隨診心梗發(fā)作時(shí)自救：就地休息、靠坐姿勢(shì)、心情放松 聯(lián)系醫(yī)院、擔(dān)架抬病人、避免步行 立即吸氧、舌下含服硝酸甘油

23、等照顧者指導(dǎo)：教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇基本技術(shù)以備急用,病人主訴疼痛癥狀消失,主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無(wú)并發(fā)癥,能描述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘,護(hù)理評(píng)價(jià),未發(fā)生心律失?；蛐穆墒С５玫郊皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，未發(fā)生心衰或發(fā)生心力衰竭得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,阿司匹林用于心絞痛緩解期作用原理是消心痛治療心絞痛作用原理是硝苯地平治療心絞痛作用原理是倍他樂(lè)克治療心絞痛作用原理是 A.減慢心率，降低心肌收縮力，減少心肌耗

24、氧量 B.通過(guò)抑制鈣離子進(jìn)入冠狀動(dòng)脈、周圍血管壁平滑肌 細(xì)胞內(nèi)而擴(kuò)張冠脈及周圍血管 C.抑制血小板聚集 D.改善心肌營(yíng)養(yǎng)與代謝 E.擴(kuò)張冠脈及外周血管減輕心臟負(fù)擔(dān),患者，女，68歲，冠心病心絞痛2年，胸痛發(fā)作時(shí)休息含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)可以緩解，護(hù)士知道患者平日預(yù)防用藥中下列哪項(xiàng)不正確? A.倍他樂(lè)克 B.長(zhǎng)效消心痛 C.硝苯地平

25、 D.小劑量阿司匹林 E.氨苯蝶啶 答案：E,急性心肌梗死患者臨床上最常見(jiàn)的心電圖改變是 A.ST段弓背向上抬高 B.異常高大不對(duì)稱的T波 C.ST段壓低 D.高大的R波 E.T波倒置 答案：A,心絞痛與急性心肌梗死心前區(qū)疼痛的區(qū)別之一是