農(nóng)醫(yī)婦產(chǎn)科第章—女性生殖系統(tǒng)損傷

1、第二十章女性生殖器損傷性疾病,第一節(jié) 子宮脫垂,定義,子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出至陰道口以外，稱為子宮脫垂.常伴有陰道前、后壁膨出。,,,,一、病因,（一）分娩損傷 分娩損傷是子宮脫垂的主要原因。在分娩可造成骨盆底肌肉、筋膜和子宮韌帶過度伸展，張力降低，甚至部分筋膜、子宮韌帶及盆底肌肉受損，使其支持功能減弱或喪失，發(fā)生子宮脫垂；分娩過后盆底組織張力未恢復，產(chǎn)婦過早參加體力勞動，特別

2、是重體力勞動，使未復舊的子宮不同程度的下移；產(chǎn)婦多次分娩可增加盆底組織受損機會，使盆腔組織薄弱。,一、病因,（二）腹腔內(nèi)壓力增加 在上述病因基礎(chǔ)上，患者長期參加重體力勞動、長期站立或負重、長期慢性咳嗽、排便困難、大量腹水或盆腹腔巨大腫瘤壓迫，等均可增加腹壓，引起子宮脫垂。（三）營養(yǎng)不良由于長期營養(yǎng)缺乏導致盆底組織發(fā)育不良或退行性變，致使子宮脫垂。,二 臨床表現(xiàn),（一）癥狀 Ⅰ度患者多無自覺癥狀。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等

3、的腰骶部疼痛或下墜感，勞動后更加明顯。,二 臨床表現(xiàn),（一）癥狀 Ⅱ度患者在行走、勞動、下蹲或排便等腹壓增加時有塊狀物自陰道口脫出，在平臥休息時塊狀物可自行還納。嚴重者休息后塊狀物也不能自行回縮，通常需用手推送才能將其還納至陰道內(nèi)。,二 臨床表現(xiàn),（一）癥狀 Ⅲ度患者多伴有Ⅲ度陰道前壁脫垂，容易出現(xiàn)尿潴留，還可發(fā)生壓力性尿失禁。多數(shù)子宮脫垂患者，當大笑、劇烈咳嗽、用力時，腹腔壓力突然增加，可引起尿液外溢。,可出現(xiàn)排便困難、宮頸

4、和陰道前壁長期與衣物摩擦出現(xiàn)潰瘍、感染、有膿性或血性分泌物,三、臨床分度,以患者平臥用力向下屏氣時，子宮下降最低點為分度標準。將子宮脫垂分為3度： 　　I度： 輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4cm，尚未達到處女膜緣。 重型：宮頸外口已達處女膜緣，在陰道口可見到宮頸。,Ⅰ度重型,三、臨床分度,Ⅱ度：輕型：宮頸已脫出于陰道口外，宮體仍在陰道內(nèi)。 重型：宮頸及部分宮體已脫出至陰道口外。,Ⅱ度輕型,三、臨床分度,Ⅲ度：宮頸及

5、宮體全部脫出至陰道口外。,,三、臨床分度,,三、臨床分度,四、診斷及鑒別診斷,（一）診斷1.判斷有無壓力性尿失禁 囑患者不解小便，取膀胱截石位，檢查時先讓病人咳嗽或迸氣以增加腹壓，觀察有尿液自尿道口溢出則有壓力性尿失禁。,四、診斷及鑒別診斷,2.婦科檢查 首先在患者不用力情況下，注意觀察陰道壁脫垂及子宮脫垂的情況，并注意有無會陰裂傷及程度。陰道內(nèi)診時應注意兩側(cè)肛提肌情況，確定肛提肌裂隙寬度，宮頸位置，然后明確子宮大小、位置及

6、附件有無炎癥或腫瘤。最后囑患者運用腹壓，使子宮脫出再進行捫診，以確定子宮脫垂的程度。（二）鑒別診斷,五．治療,無癥狀者不需治療。有癥狀者可采用保守治療或手術(shù)治療，治療方案應個體化。治療以安全、簡單和有效為原則。,五．治療,（一）支持療法加強營養(yǎng)，避免重體力勞動，保持大便通暢，積極治療長期腹壓增加的疾病。（二）非手術(shù)治療 子宮脫垂較輕，無明顯并發(fā)癥，要求保留生育功能或年老體弱者，應考慮非手術(shù)治療——中藥或子宮托。,五．治療,

7、1.子宮托 常用喇叭形子宮托（圖20-3）。簡便、有效且經(jīng)濟。（1）適應癥：（2）禁忌癥：（3）使用方法：,五．治療,①放托：選擇大小適合的子宮托，先洗手，然后蹲下并兩腿分開，一手握托柄，使托盤呈傾斜位進入陰道口內(nèi)，然后將托柄邊向內(nèi)推、邊向前旋轉(zhuǎn)，直至托盤達宮頸。放妥后，托柄彎度朝前，正對恥骨弓后面；②取托：以手指捏住托柄，上、下、左、右輕輕搖動，待負壓消除后，向后外方向牽拉，即可從陰道內(nèi)滑出。,五．治療,③子宮托應每天起床后

8、放入，每晚睡前取出，洗凈后備用。久置不取可發(fā)生子宮托嵌頓，甚至引起壓迫壞死性尿瘺和糞瘺；放置子宮托后應每3～6個月復查一次。,五．治療,2. 盆底肌肉鍛煉 增加盆底肌肉群張力，用于輕度子宮脫垂。收縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘后放松，每次10-15min，每日2-3次。連做3個月。30%-70%的患者多能改善癥狀。,五．治療,3. 補充雌激素 用于絕經(jīng)后婦女。適當補充雌激素，增加肌肉筋膜組織張力。,五．治療,（三）手術(shù)治療

9、 1.陰道前后壁修補術(shù) 適用于Ⅰ度、Ⅱ度陰道前、后壁脫垂者。2.陰道前后壁修補、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù) 又稱曼氏(Manchester)手術(shù)。適用于年齡較輕、宮頸延長、希望保留子宮的Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前、后壁脫垂患者。,五．治療,（三）手術(shù)治療 3.經(jīng)陰道全子宮切除及陰道壁前后修補術(shù) 適用于Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前、后壁脫垂、年齡較大、不需保留子宮的患者。,五．治療,（三）手術(shù)治療 4.陰道縱隔形成

10、術(shù) 又稱Le Fort手術(shù)或陰道封閉術(shù)。適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)、不需保留性交功能者。陰道封閉術(shù)最近是被淘汰了的手術(shù)，手術(shù)以后并不能改善前盆腔脫垂的情況，術(shù)后仍可能會發(fā)生尿失禁。不推薦這一種手術(shù)了。5.陰道、子宮懸吊術(shù),六、預防,提倡晚婚晚育，防止生育過多過密；正確處理產(chǎn)程，避免產(chǎn)程過長；提高助產(chǎn)技術(shù)，保護好會陰；避免產(chǎn)后過早參加重體力勞動；積極去除導致長期腹壓增加的因素，如咳嗽、便秘等；提倡做產(chǎn)后保健操，鍛煉腹

11、肌及提肛肌，加強盆底肌肉力量；中老年婦女注意營養(yǎng)和適度體育鍛煉，堅持做縮肛運動。,第二節(jié) 生殖道瘺,一、尿瘺,尿瘺是指生殖道與泌尿道之間形成的異常通道，患者無法自主排尿，致尿液自陰道流出。以膀胱陰道瘺最常見。,一、尿瘺,（一）病因1.產(chǎn)傷 為引起尿瘺的主要原因（占90%）。①壞死型尿瘺：②創(chuàng)傷型尿瘺2.婦科手術(shù)損傷 3.其他 陰道或膀胱結(jié)核、晚期生殖道或膀胱腫瘤、長期放置子宮托、外傷、腔內(nèi)放射治療等，均能導致尿瘺

12、，但并不多見。,,一、尿瘺,（二）臨床表現(xiàn)尿瘺的主要癥狀是漏尿及漏尿后的并發(fā)癥。 1.漏尿 尿液自陰道流出。胎頭壓迫軟產(chǎn)道所致的壞死型尿瘺，多在產(chǎn)后3-7天開始漏尿。,一、尿瘺,（二）臨床表現(xiàn)尿瘺的主要癥狀是漏尿及漏尿后的并發(fā)癥。 2.感染　外陰炎或泌尿系感染癥狀——外陰不適、瘙癢、尿頻、尿急。婦檢-外陰出現(xiàn)濕疹，潰瘍（表淺）,一、尿瘺,（二）臨床表現(xiàn)　　 3.精神痛苦 因尿液不斷地自陰道內(nèi)排出，沾濕衣褲、

13、被褥，晚上不能安睡，白天又不便或不愿外出參加社會活動，影響學習和生產(chǎn)勞動，影響夫婦感情和家庭關(guān)系，給患者帶來極大的精神痛苦，以致精神抑郁，繼發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)。,一、尿瘺,（三）診斷首先應詳細詢問病史，找出尿瘺的原因發(fā)生時間、和漏尿表現(xiàn)；婦科檢查瘺孔部位、大小及周邊情況，有無并發(fā)癥，綜合分析制定方案；,一、尿瘺,（三）診斷對特殊病例需進行下列輔助檢查：①亞甲藍試驗：②靛胭脂試驗：③膀胱鏡檢查：④腎顯像：,①亞甲藍試驗：,病

14、人取膝胸臥位，通過尿道插入導尿管，將美藍稀釋液(2ml美藍加入100-200ml生理鹽水中。如無美藍可用稀釋龍膽紫溶液或滅菌牛奶)注入膀胱內(nèi)，夾住導尿管。注入過程中，提拉陰道后壁，觀察陰道前壁、前穹窿及宮頸口有無藍色液體流出。②靛胭脂試驗：如亞甲藍試驗流出的為清亮液體，可將靛胭脂5ml 注人靜脈，約10 分鐘后如看見藍色尿液流人陰道，可確診為輸尿管陰道瘺。,一、尿瘺,（四）治療以手術(shù)治療為主，行尿瘺修補術(shù)。癌腫或結(jié)核所致尿瘺應先

15、行病因治療，待病情好轉(zhuǎn)后于適當時間行手術(shù)修補。,二、糞瘺,糞瘺——是指腸道與生殖道之間形成的異常通道，致使糞便由陰道排出。最常見的是——直腸陰道瘺。,二、糞瘺,（一）病因糞瘺發(fā)生的原因基本與尿瘺相同；此外，會陰Ⅲ度裂傷、修補后直腸未愈合或行會陰切開術(shù)縫合時縫線穿透直腸粘膜未被發(fā)現(xiàn)，可導致直腸陰道瘺。,二、糞瘺,（二）臨床表現(xiàn)若瘺孔較大，排便及排氣均不能控制，而由陰道漏出；若瘺孔較小，干便可控制，但稀便和排氣仍不能控制；因糞便及

16、分泌物刺激易發(fā)生慢性外陰炎。,二、糞瘺,（三）診斷除先天性糞瘺外，一般均有明確病因。大的瘺孔可在陰道窺器暴露下看到或在指診時觸及；瘺孔較小者往往于陰道后壁見到一鮮紅的小肉芽組織，用子宮探針在此處探測，同時另一手示指行肛診，捫得探針即可確診。,二、糞瘺,（四）治療手術(shù)修補為糞瘺的首選治療。手術(shù)或外傷引起的糞瘺應立即進行修補。,二、糞瘺,（五）預防避免第二產(chǎn)程延長；注意保護會陰，避免會陰Ⅲ裂傷；會陰切開縫合時應注意縫線勿穿透