版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、闌 尾 炎appendicitis,解剖與生理,手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。 部位:盲腸末端延續(xù),回盲瓣下2.5cm; 長5-10cm,直徑:0.5-0.7cm體表投影:McBureny點(diǎn)闌尾位置常見六種:回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、盆位等 (圖)。,異位闌尾,發(fā)育:胚胎 6周 中腸遠(yuǎn)端,盲囊; 10周 盲囊尖端→闌尾 (左下方)開始逆時(shí)針
2、旋轉(zhuǎn),270° 盲腸、闌尾轉(zhuǎn)到右髂部。異位原因:旋轉(zhuǎn)不全:不旋轉(zhuǎn) --左下腹;旋轉(zhuǎn)不全 --左、右上腹。中腸固定不完全 :盲腸、闌尾游離,位置多變。,解剖與生理,血供腹主動(dòng)脈→腸系膜上動(dòng)脈→回結(jié)腸動(dòng)脈→闌尾動(dòng)脈;終末血管供應(yīng),缺乏側(cè)支循環(huán)。闌尾靜脈→回結(jié)腸靜脈→腸系膜上靜脈→門靜脈。,神經(jīng):動(dòng)脈旁交感神經(jīng)叢、腹腔叢、內(nèi)臟小神經(jīng)→胸髓9-11 系膜:三角形,短于闌尾本身。闌尾長,系膜短→扭曲。,組織學(xué):,1、粘膜;2
3、、粘膜下;3、肌層:環(huán)肌、縱肌;4、漿膜。,功能,1、兒童時(shí),B淋巴細(xì)胞的細(xì)胞免疫功能(12-20歲高峰) 成人無免疫功能;2、蠕動(dòng)、吸收水分;3、分泌功能(分泌少量的粘液)。,急性闌尾炎acute appendicitis,【概述】急腹癥的首位。青少年多見 。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術(shù)治療。以他的名字命名的切口和壓痛點(diǎn)一直沿用至今。 死亡率已降至0.1%左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛
4、及右下腹固定壓痛為特征。,【病因?qū)W】,闌尾管腔阻塞闌尾管腔細(xì),開口狹小,卷曲成弧形導(dǎo)致管腔易于阻塞,戲稱為特殊的腸梗阻。淋巴濾泡增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后,闌尾粘膜分泌粘液積聚,腔內(nèi)壓力上升,淋巴回流受阻→靜脈回流受阻,血栓形成→影響動(dòng)脈供血→闌尾壞疽、穿孔,使闌尾炎癥加劇。 細(xì)菌入侵多為G-和厭氧菌。,轉(zhuǎn)歸,消退:疤痕性愈合,腔狹、壁厚、扭曲,易復(fù)發(fā);局限:形成闌尾周
5、圍膿腫或吸收;擴(kuò)散:彌漫性腹膜炎,門靜脈炎,感染性休克。,正常闌尾,急性闌尾炎,,【病理類型】,急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹,漿膜充血,附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤,以粘膜和粘膜下層最顯著。,急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴(kuò)展到肌層和漿膜,闌尾顯著腫脹、增粗,漿膜高度充血,表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿,壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物,形成局限性腹膜炎。,急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾
6、壁的全部或一部分全層壞死,漿膜呈暗紅色或黑紫色,局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛,腹腔內(nèi)膿液積聚。,闌尾周圍膿腫:在化膿或壞疽基礎(chǔ)上,闌尾被大網(wǎng)膜和腸管所包裹,形成局部炎性包塊。,【臨床表現(xiàn)】,急性腹痛:開始于臍周和上腹部,開始痛不嚴(yán)重,位置不固定,呈陣發(fā)性,系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)(6-8h)后,腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部,呈持續(xù)性,這
7、是闌尾炎癥侵及漿膜,壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。70%~80%轉(zhuǎn)移性,也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異,穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減,腹痛可暫時(shí)減輕,但出現(xiàn)腹膜炎后,腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。,消化道癥狀: 全身癥狀:,惡心、嘔吐最常見,早期為反射性,晚期與腹膜炎有關(guān)。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時(shí),炎癥刺激直腸和膀胱,引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排
8、便、持續(xù)性嘔吐。,乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀,體溫多在37.5-39℃之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱,體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門靜脈炎:黃疸。,體征:,強(qiáng)迫體位:彎腰行走,雙手按壓右下腹部。平臥時(shí),右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛:壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn),隨闌尾位置變異而改變,但一定是局限性固定壓痛。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí),壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱
9、或消失等,是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng),提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí),腹膜刺激征可不明顯。,特殊檢查,結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征):用一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū),另手按壓近端結(jié)腸,結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾,引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗(yàn)(psoas征):左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸,→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(obturator征):仰臥位,右髖、右膝屈曲90
10、6;,向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診:直腸右前方觸痛。有時(shí)可觸及痛性腫塊。腹部包塊:闌尾周圍膿腫→邊界不清、有觸痛。,結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征),腰大肌試驗(yàn)(psoas征),,,閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(obturator征),,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī): WBC↑ N%↑老年病人因反應(yīng)能力差,白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著,但仍有中性白細(xì)胞核左移現(xiàn)象。尿常規(guī) : 正常 但當(dāng)感染較重的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時(shí),尿中可出現(xiàn)
11、少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。,影像學(xué)檢查,腹部平片B超CT,【診斷】,急性腹痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛,特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時(shí),右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC、N↑排除其他疾病,【鑒別診斷】與內(nèi)科急癥的鑒別,右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等呼吸道癥狀,胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征
12、不明顯,右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童上感后,臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒,腹痛壓痛較為廣泛,有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。急性胃腸炎:多有不潔飲食史,主要表現(xiàn)為嘔吐及腹瀉,腹部壓痛不固定,主要局限在臍周,大便檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)。,與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別,右側(cè)輸卵管妊娠:常有停經(jīng)及早孕史,發(fā)病前可有陰道出血,有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。常誤認(rèn)為月經(jīng),婦檢可見陰道內(nèi)有血液,右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺抽出不
13、凝血,尿HCG+。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史,且發(fā)病突然,為陣發(fā)性絞痛。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊,并有觸痛,B超證實(shí)有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:月經(jīng)中期發(fā)病,因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛,體征輕,可出現(xiàn)休克。急性盆腔炎:不潔性生活史,婦科檢查可見陰道有膿性分泌物,宮頸搖舉痛,查白帶可找到G-雙球菌(淋球菌)。,與外科急腹癥的鑒別,潰瘍病急性穿孔:穿孔后,胃內(nèi)容物流注右髂窩,引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史,多有暴飲暴食的誘因,發(fā)病突然
14、且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板,腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線膈下游離氣體。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史,伴右肩和背部放散痛。檢查時(shí)可有莫菲氏征陽性,可觸到腫大的膽囊,B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不明顯,腹部平片或B超可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石,尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。急性美克爾憩室炎:為先天畸形,主要位于回腸的末端。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時(shí),應(yīng)仔
15、細(xì)檢查末段回腸至少1米,以免遺漏發(fā)炎的憩室其他:結(jié)腸癌、附睪炎,睪丸扭轉(zhuǎn),嵌頓疝。,治療,原則:一經(jīng)確診,立即手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥:各類急性闌尾炎,慢性闌尾炎,闌尾膿腫保守3個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。 術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食4-6小時(shí),確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑,已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者,需行胃腸減壓,靜脈輸液。麻醉:腰麻,連硬外麻、特殊病例需全麻。,手術(shù)治療,手術(shù)方法:闌尾切除、電視腹腔鏡行闌尾切除。
16、壞疽或穿孔性闌尾炎,切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫,無局限趨勢,行切開引流。殘端包埋不滿意,則放置安全引流(術(shù)后9天拔除)。 術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除,切口按時(shí)折線,防治并發(fā)癥。,手術(shù)過程,切口:麥?zhǔn)锨锌?、下腹正中切口;(皮膚,皮下組織,腹外斜肌腱膜,腹內(nèi)斜肌,腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜);尋找闌尾:推開小腸--- 沿結(jié)腸帶---充分暴露;處理系膜;處理根部:0.5cm,包埋(荷包,8字)
17、;腹膜后,逆行切除---- 內(nèi)翻、間斷縫合,覆蓋;,闌尾切除圖解,,,,,,逆行切除闌尾,,,抗生素應(yīng)用,預(yù)防性用抗生素(術(shù)前30分鐘單劑用),壞疽穿孔性闌尾炎,術(shù)后繼續(xù)使用3-5天;針對革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌; 氨基甙類(慶大、丁卡、妥布)或喹諾酮類(環(huán)丙、氧氟)或頭孢類(三代頭孢) +甲硝唑,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫,盆腔、膈下、腸間,B超,切開引流;內(nèi)外瘺(需造影了解瘺道情況);門靜脈炎,肝腫大,壓痛,黃疸,高熱
18、,肝膿腫;,闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥,切口感染:最常見。未穿孔<1%,穿孔達(dá)7-9%,穿孔并彌漫性腹膜炎時(shí)高達(dá)30%。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后2~3日體溫升高,切口局部脹痛或跳痛,局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線,充分引流。腹膜炎、腹腔膿腫:糞瘺或腹腔殘余膿腫,表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高、腹痛、腹脹,全身中毒癥狀加劇。腹腔內(nèi)出血:闌尾動(dòng)靜脈結(jié)扎不牢靠,須立即手術(shù)止血;糞瘺:如已局限可非手術(shù)治療;闌尾殘株
19、炎: >1cm,可再次手術(shù);粘連性腸梗阻:多可非手術(shù)治療。,特殊類型闌尾炎,新生兒急性闌尾炎少見;(漏斗狀闌尾)厭食、嘔吐、腹瀉、脫水;發(fā)熱、WBC↑均不明顯;易延誤,80%穿孔。處理:仔細(xì)檢查,早期手術(shù)。,特殊類型闌尾炎,小兒急性闌尾炎發(fā)展快,病情重;穿孔率達(dá)30%;死亡率高達(dá)2-3%;小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全,局限能力差;臨床不典型:高熱、嘔吐突出,也有腹瀉;上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因;小兒查體
20、常不合作,體征不明顯;右下腹體征不明顯,壓痛位置偏高;應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。,特殊類型闌尾炎,老年急性闌尾炎主訴不強(qiáng)烈、體征不典型:腹痛不明顯,常無轉(zhuǎn)移特點(diǎn),已穿孔刺激征也不明顯,有時(shí)右下腹已出現(xiàn)包塊,臨床很似回盲部腫瘤;臨床表現(xiàn)輕而病理改變重;老年人闌尾壁薄,闌尾動(dòng)脈硬化,穿孔率高;老年人大網(wǎng)膜已萎縮,穿孔后炎癥不易局限;死亡率較高,隨年齡的增大而增高;高齡不是手術(shù)的禁忌癥;但伴心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等,應(yīng)注意圍
21、手術(shù)期處理。,妊娠期急性闌尾炎,胎兒死亡約20%,孕婦死亡2%;隨子宮增大,闌尾尖端呈逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn),壓痛點(diǎn)上移;盆腔器官充血,穿孔的機(jī)會(huì)多,刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn);大網(wǎng)膜上移,炎癥不易局限而擴(kuò)散;腹膜刺激征不明顯,容易誤診;妊娠6月內(nèi),急診切除闌尾;圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應(yīng)注意對胎兒影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)并切除闌尾。,圖 妊娠期闌尾的位置最低點(diǎn)為妊娠二個(gè)月最高點(diǎn)為妊娠八個(gè)月,異位急性
22、闌尾炎,低位(盆腔位):腹痛部位及壓痛均較低,肌緊張較輕。可出現(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀,應(yīng)手術(shù)。高位(肝下位):先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時(shí),盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹,臨床上常誤為急性膽囊炎,如B超證實(shí)膽囊大小正常,輪廓清晰,膽囊腔內(nèi)無異物回聲時(shí),應(yīng)考慮高位闌尾炎,急診切除闌尾。左側(cè)急性闌尾炎:轉(zhuǎn)移性左下腹痛,壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。,慢性闌尾炎chronic appendicitis,多由急性演
23、變而來;多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生;闌尾壁纖維化、增厚,管腔狹窄;急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史;常發(fā)右下腹痛,右下腹壓痛是唯一體征;鋇灌闌尾不顯影為特征;手術(shù)是唯一有效的治療;,闌尾腫瘤,非常少見,多在手術(shù)或尸檢中發(fā)現(xiàn);包括:粘液囊性腫瘤、類癌、腺癌;,闌尾腫瘤,闌尾粘液囊腫(粘液性腫瘤):75%-85%為良性,行闌尾切除可治愈;惡性可發(fā)生腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。闌尾類癌:起源于嗜銀細(xì)胞,占闌尾腫瘤(90%),多為典型急性闌尾炎
24、表現(xiàn)。 肉眼觀:直徑1-2cm,堅(jiān)硬、邊界清楚、黃褐色、多位于闌尾遠(yuǎn)端。 治療:1、腫塊小,無轉(zhuǎn)移者可單純闌尾切除; 2、腫塊大,有轉(zhuǎn)移者右半結(jié)腸切除+化療;闌尾腺癌:起源于粘膜上皮,分結(jié)腸型及粘液型,表現(xiàn)同急性闌尾炎或右半結(jié)腸癌;治療原則:右半結(jié)腸切除術(shù),預(yù)后與盲腸癌相近。,復(fù)習(xí)題,最多見的外科急腹癥是——急性闌尾炎最常見的病因是——急性闌尾炎致病菌多為——闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是——
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論