抗菌藥物的合理應(yīng)用-楊振華

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,是否具有應(yīng)用抗菌藥物的指征用藥前是否采集了適當(dāng)?shù)臉?biāo)本，并進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)檢查最可能是什么微生物感染，感染部位如果有幾種抗生素選擇，何種最佳患者方面的因素：年齡、基礎(chǔ)疾病等給藥的途徑給藥的劑量細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報后，是否需要調(diào)整治療方案療程及長期用藥是否會導(dǎo)致耐藥,使用抗菌藥物前思考的九個問題,合理使用抗菌藥物的基本原則,診斷為細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、原蟲等病原微生物感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；

2、感染部位能達(dá)到有效濃度；兼顧病人生理、病理、免疫狀況；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；,不合理使用抗菌藥物的常見表現(xiàn),選用對病原體感染無效或療效不強(qiáng)的藥物；藥物劑量不足或過大；用于抗菌藥物對之無效的病毒感染細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物；,不合理使用抗菌藥物的常見表現(xiàn),給藥途徑或給藥間隔時間不恰當(dāng)；發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時仍繼續(xù)用藥；不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合；過分依賴抗

3、菌藥物的防治作用而忽略必須的外科處理和綜合治療措施；無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥。,合理應(yīng)用抗菌藥物的定義,合理應(yīng)用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原體和（或）控制感染的目的；同時采用各種相應(yīng)措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物應(yīng)用前應(yīng)注意下列各點(diǎn)：藥物可有一定量進(jìn)入胎兒循環(huán)和乳汁中，故孕婦和哺乳期

4、婦女一般不宜采用，有明確指征時應(yīng)選用療效明顯而對胎兒或嬰兒的潛在危險較小的藥物，或在服藥期間停止哺乳?；颊邔δ骋黄贩N或某一類藥物產(chǎn)生過敏時，應(yīng)盡量避免再次采用。對有明顯肝、腎功能不全者應(yīng)警惕藥物蓄積中毒的可能。老年人和嬰幼兒對藥物的耐受性較差。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,①診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物：癥狀、體征及血尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查；②盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。③按照藥

5、物的抗菌作用特點(diǎn)（藥效學(xué)）及其體內(nèi)過程特點(diǎn)（藥動學(xué)）選擇用藥?？咕幬锏乃幮W(xué)：包括抗菌譜、抗菌活性（MIC、MBC）、抗生素后效應(yīng)、抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)、首次暴露效應(yīng)。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌譜抗菌活性（MIC、MBC）抗生素后效應(yīng)（PAE）抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)（PALE）：指細(xì)菌與高濃度的抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，生長受到抑制，更易被白細(xì)胞識別與吞噬，產(chǎn)生抗生素與白細(xì)胞吞噬作用的協(xié)同殺菌作用。首次暴露效應(yīng)：首

6、次用藥后持續(xù)性的抑菌作用。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,④抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案原則：a)品種選擇b)給藥劑量c)給藥次數(shù)d)給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者應(yīng)選用口服，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)給予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥（抗菌藥物的序貫療法）；抗菌藥物的局部應(yīng)用盡量避免。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,e)療程：抗菌藥物

7、療程因感染不同而異，一般直用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物，感染性疾病治療徹底以防復(fù)發(fā)。⑤抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征:a)原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；b)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染（如腸穿孔后腹膜炎為需氧菌和厭氧菌感染），2種或2種以上病原菌感染；c)單一抗菌藥物不能有效控制的感染，如感染性心內(nèi)膜炎或綠農(nóng)桿菌敗血癥等重癥感染；,抗菌藥物治療性

8、應(yīng)用的基本原則,d)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如抗結(jié)核和抗真菌治療時的聯(lián)合用藥：e)由于藥物協(xié)同抗菌作用聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥①主要用于預(yù)防一、二種特定細(xì)菌侵入體內(nèi)，如傷口（金葡菌、大腸埃希菌）或血循環(huán)（草綠色鏈球菌、糞腸球菌等）而發(fā)生感染，可能獲相當(dāng)

9、效果；如目的在于防止任何細(xì)菌的侵入，則往往徒勞無功。②在一段時間內(nèi)預(yù)防用藥，可能有效，如長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。③患者的原發(fā)疾病可以恢復(fù)或糾正者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)疾病不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；應(yīng)密切觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時立即采取有關(guān)標(biāo)本進(jìn)行各種培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,外科手術(shù)預(yù)防用藥①在外科領(lǐng)域中抗菌藥物主要用以預(yù)防術(shù)后傷口感

10、染；②手術(shù)性質(zhì)屬清潔污染或污染手術(shù)者尚應(yīng)考慮手術(shù)部位可能污染細(xì)菌的種類給予預(yù)防用藥，以預(yù)防手術(shù)部位感染或術(shù)后可能發(fā)生的全身感染。如手術(shù)前已有感染（如肺膿腫、腹膜炎等），則患者往往在術(shù)前即已開始抗菌藥物治療，已不屬預(yù)防用藥范圍。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物

11、的應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則,盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方藥，如多粘菌素B、氨基糖苷類、萬古霉素、一二代頭孢菌素類、兩性霉素B、磺胺類等根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法，可考慮監(jiān)測血藥濃度。要考慮透析對血藥濃度的影響。,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,老年人腎功能呈生理性減退，主要

12、經(jīng)腎排出的抗菌藥物，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥可用正常治療量的2/3-1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥。盡量單一用藥和低劑量。注意和其他藥物相互作用：老年人病多，注意抗菌藥物和非抗菌藥物配伍問題。,抗菌

13、藥物的作用機(jī)制,作用于細(xì)胞壁：磷霉素、糖肽類、β-內(nèi)酰胺類損傷細(xì)胞膜：多粘菌素、兩性霉素B、制霉菌素、吡咯類、桿菌肽抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素、利奈唑胺抑制核酸合成：利福霉素類、喹諾酮類，呋喃類、甲硝唑抑制葉酸合成：磺胺類,合理使用抗菌藥物的基本原則,熟悉抗菌藥物的作用 藥代動力學(xué)特點(diǎn) 相關(guān)的病原學(xué)檢測 根據(jù)病人不同的生理病理及免疫狀態(tài)用藥,合理使用抗菌藥物的基本原則,掌握聯(lián)合用

14、藥的適應(yīng)癥 預(yù)防和局部用藥要控制或盡量避免 選擇適宜的劑量給藥方案和療程 抗菌藥物的分級管理,抗菌藥物的作用,抗菌作用（抑菌或殺菌作用）副作用,,抗菌作用—抗菌譜,β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）青霉素類：頭孢菌素類：碳青霉烯類：泰能單環(huán)β-內(nèi)酰胺類:β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑其它：,抗菌作用—抗菌譜,氨基糖苷類：喹諾酮類（合成抗菌藥）：大環(huán)內(nèi)酯類：四環(huán)素類：糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧（

15、不良反應(yīng)較萬古霉素低）,抗菌作用—抗菌譜,氯霉素：林可霉素類：林可霉素、克林霉素磺胺類：磷霉素：化學(xué)合成的廣譜抗生素，作用于細(xì)胞壁合成的早期，無抗原性，很少引起過敏利福霉素：MRSA可用萬古霉素+利福霉素惡唑烷酮類：利奈唑胺,,G＋細(xì)菌：球菌 金葡菌，肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌， 桿菌 白喉，炭疽，厭氧桿菌，破傷風(fēng)桿菌 G－細(xì)菌：球菌 腦膜炎雙球菌，淋球菌，百日咳、流感、腸桿菌 其 它：螺旋體

16、（梅毒、鉤體、回歸熱），放線桿菌耐青霉素酶窄譜青霉素(甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林）廣譜青霉素(氨芐西林、阿莫西林）：腸球菌，G－桿菌抗假單胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林）,,青霉素的抗菌作用,青霉素G,主要使用在A組和B組溶血性鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染及其他敏感菌所致的心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膜炎、呼吸道感染、皮膚和軟組織感染和敗血癥等，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多

17、耐藥（產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶滅活青霉素G）本品仍為治療氣性壞疽、梅毒、雅司、鼠咬熱和放線菌病等的選用藥物。,半合成青霉素類,半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成廣譜青霉素,因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少；阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于

18、呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染；哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強(qiáng)，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。阿洛西林：對G+、G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-8g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日4-8g。,青霉素類的不良反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)赫氏反應(yīng)：治療梅毒、鉤端螺旋體病時，可有癥

19、狀加劇現(xiàn)象，稱赫氏反應(yīng)。其他：局部反應(yīng)、紅腫或硬腫，水、電解質(zhì)紊亂。,,頭孢菌素類,一代：頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐二代：頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯三代：頭孢克肟,口服頭孢菌素,一代頭孢菌素,對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑林、頭孢拉定,二代頭孢菌素,兼顧G+菌及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿

20、菌、MRSA、腸球菌等無效）對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性常用品種：頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛,三代頭孢菌素,對G-菌作用強(qiáng)，G+菌作用大多較差對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無腎毒性常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦,四代頭孢菌素,細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對球菌作用增強(qiáng)常

21、用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟,對腸球菌、支原體、衣原體無效對青霉素高耐藥的肺鏈無效三代對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌無效頭孢菌素類藥物像青霉素類藥物那樣，可與一些β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦）組成復(fù)方制劑使用,頭孢菌素類,不良反應(yīng)（1）過敏反應(yīng) 0.1%腎上腺素0.5~1.0ml肌注；（2）腎臟毒性：第一代腎毒性大，第四代基本無毒；（3）神經(jīng)系統(tǒng)（4）血液系統(tǒng)：第二代頭孢孟多和第三代的頭孢哌酮可有凝血酶原或血

22、小板減少；（5）二重感染：第三、四代偶見二重感染或腸球菌、銅綠假單胞菌和念珠菌的增殖現(xiàn)象。（6）其他 靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎；,肺克、腸桿菌等多見，多為質(zhì)粒介導(dǎo) 對所有三代頭孢菌素耐藥，可被棒酸抑制 治療：泰能，喹諾酮類，氨基糖苷類（不宜單用），酶抑制劑加三代頭孢菌素（或哌拉西林），部分對四代頭孢菌素敏感。,,超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）,常用碳青霉烯類—超廣譜、高效能,具有抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)和對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定的特點(diǎn)。

23、對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（博客雷爾德）作用差。這類藥物常與可減輕其腎毒性的藥物，如西司他汀、倍他米隆制成復(fù)方制劑應(yīng)用。亞胺培南：亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)美羅培南：作用與亞胺培南相似（國產(chǎn)倍能）（進(jìn)口美平）帕尼培南：帕尼培南/倍他米隆（克倍寧）多利培南: 抗G+菌超過美羅培南，抗G-菌超過亞胺培南 抗銅綠假單胞菌作用最強(qiáng),應(yīng)用碳青霉烯類的注意事項不宜用于 MRSA 耐萬古霉素的腸球菌

24、 多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎 術(shù)前預(yù)防不單獨(dú)用于嚴(yán)重的腸球菌感染嗜麥芽窄食假單胞、黃桿菌屬、衣原體及真菌對其天然耐藥,應(yīng)用碳青霉烯類的注意事項,劑量不宜太大、使用時間不宜過長根據(jù)病情可同時加用抗真菌藥，保護(hù)腸道，注意菌群失調(diào)膽汁中濃度低，不是膽道感染敗血癥的最佳用藥碳青霉烯類抗生素均不得與丙戊酸同用，可誘發(fā)癲癇，不用于CNS感染（美羅培南可）,,注射用美羅培南,1、首個可單方使用的新一代碳青霉烯類抗生素。2、抗菌譜廣，有效對抗G

25、-/ G+需氧菌、厭氧菌。3、對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，與第三代頭孢菌素?zé)o交叉耐藥性。4、安全性高，腎毒性、中樞神經(jīng)毒性小。5、常見致病菌：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌6、細(xì)菌性腦膜炎、顱內(nèi)感染、重癥肺炎、敗血癥7、經(jīng)過腎臟代謝的，在腎功能受損時需要調(diào)整劑量,,單酰胺菌素類—氨曲南（抗菌譜窄）,主要針對需氧G-桿菌（腸桿菌科細(xì)菌），如尿路感染、下呼吸道感染、敗血癥、腹腔內(nèi)感染、

26、婦科感染等，對G+菌及厭氧菌無效對銅綠假單胞菌有強(qiáng)效不易導(dǎo)致二重感染主要通過腎臟排泄，腎衰者慎用體液穿透性很好，但腦脊液穿透性有限,,頭霉素類：常用品種有頭孢西丁（美福仙）、頭孢美唑、頭孢替坦 對厭氧菌效果好（脆弱類桿菌）； 口腔和腸道厭氧菌最有效的抗菌藥物； 對大多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且對擬桿菌屬等厭氧菌具有抗菌活性； 適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、

27、氟氧頭孢（氟嗎寧） 抗菌譜與三代頭孢菌素相似 對厭氧菌效果好 出血等副作用限制其應(yīng)用,,其他β-內(nèi)酰胺類抗生素,阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 這類復(fù)方制劑對格蘭陽性菌、格蘭陰性菌以及脆弱擬桿菌等均有良好抗菌活性,β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑,抗菌譜廣：對部分G+球菌（金葡菌）、需氧G－桿菌（大

28、腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬）、分枝桿菌均有抗菌作用腦膜炎球菌、淋球菌、鏈球菌、厭氧菌、流感桿菌、支原體效果不好對MRSA感染治療無效腸球菌：與青霉素或萬古霉素聯(lián)用效果好腎功正常者吸收排泄好，血漿蛋白結(jié)合率低，PAE明顯與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同作用不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死用法：一天一次給藥。新生兒、嬰幼兒、孕婦、哺乳期患者、老年患者盡量避免使用,氨基糖苷類—?dú)⒕鷦?耐藥機(jī)制：產(chǎn)生修

29、飾氨基糖苷類的純化酶，可出現(xiàn)交叉耐藥性。膜通透性的改變，菌體內(nèi)藥物濃度下降。靶位的修飾，致使對鏈霉素的親和力降低。,共同特點(diǎn),對腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有抗菌作用，對銅綠假單胞菌無作用——鏈霉素、卡那霉素對腸桿菌科、葡萄球菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌均有抗菌作用——慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小諾米星、奈替米星、依替米星對結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌有抗菌作用——鏈霉素、阿米卡星因毒性較大，僅供口服者——新霉素、巴龍霉素（對阿米巴原

30、蟲和隱孢子蟲有較好作用）單純性淋病治療——大觀霉素,氨基糖苷類,鏈霉素應(yīng)用,鼠疫、兔熱病首選藥；第一線抗結(jié)核藥，與其他抗結(jié)核藥合用；布氏桿菌病，與四環(huán)素合用；感染性心內(nèi)膜炎（與PG合用為首選藥）；與PG或氨芐西林合用，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及術(shù)后感染；,慶大霉素應(yīng)用,嚴(yán)重G-桿菌感染首選藥；病因未明G-桿菌混合感染，與廣譜半合成青霉素合用；綠膿桿菌感染（羧芐青霉素合用）口服用于腸道感染，腸道術(shù)前準(zhǔn)備；,其他氨基苷類抗生素應(yīng)用

31、,妥布霉素：綠膿桿菌，G-桿菌所致感染；阿米卡星：用于對其他氨基苷類耐藥者；新霉素/卡那霉素：局部外用；西索米星，小諾米星：與慶大似；奈替米星：嚴(yán)重G-桿菌感染；大觀霉素：無并發(fā)癥淋??；,氨基糖苷類在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用,不作為一線用藥嚴(yán)重的陰性菌感染權(quán)衡利弊后應(yīng)用TDM定期小便常規(guī)或更敏感的方法詢問耳聾家族史，療程14天以內(nèi)，避免與腎損害藥物同用，不宜同用氨基糖苷類，或先后應(yīng)用,,氨基糖苷類,抗菌機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，

32、并能破壞細(xì)菌漿膜的完整性，為靜止期殺菌劑。不良反應(yīng)（1）耳毒性（2）腎毒性（3）過敏反應(yīng)（4）神經(jīng)肌肉阻斷作用 可用新斯的明等膽堿酯酶抑制劑治療,氟喹諾酮類,第三代喹諾酮類藥物的抗菌作用廣譜殺菌藥，對G+、G-菌均有較強(qiáng)的作用，對厭氧菌也要一定的作用。作用機(jī)制抑制細(xì)菌DNA回旋酶，殺滅G-菌；抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，殺滅G+菌；,第三代喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用,臨床應(yīng)用泌尿生殖道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星與同為首選藥。環(huán)丙沙

33、星是銅綠假單胞菌性尿道炎的首選藥。呼吸系統(tǒng)感染腸道感染與傷寒腦膜炎,第三代喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用,不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性光敏反應(yīng)（光毒性）心臟毒性軟骨損傷其他：跟腱炎、肝毒性、過敏反應(yīng)等,小兒、妊娠期及哺乳期患者禁用既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其是癲癇病史患者慎用可抑制茶堿代謝而致茶堿類藥物血藥濃度增加而出現(xiàn)不良反應(yīng)避免與制酸劑同時服用（影響喹諾酮類藥物吸收，使在腎小管內(nèi)的溶解度減小，易析出結(jié)晶損傷腎臟）傷

34、寒沙門氏菌感染和志賀菌屬腸道感染可為首選對MRSA無效,氟喹諾酮類藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用注意事項,喹諾酮類藥物分類及作用,,紅霉素麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素新大環(huán)內(nèi)酯類——阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素，新品種對流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等抗微生物活性增強(qiáng)。紅霉素、克拉霉素禁止與特非那丁合用，避免引起心臟不良反應(yīng)肝病患者和妊娠期患者避免使用紅霉素酯化物,大環(huán)內(nèi)酯類,對G＋、G－菌抗菌活性不強(qiáng)首選用

35、藥：主要使用在β-內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳等阿奇霉素、克拉霉素半衰期長，療效好，副作用少?？死顾兀捎糜谟拈T螺桿菌感染?？蓽p慢或抑菌鳥分枝桿菌的復(fù)制而用于鳥分枝桿菌感染，劑量增大。,,大環(huán)內(nèi)酯類,彌漫性泛細(xì)支氣管炎慢性鼻-鼻竇炎支氣管擴(kuò)張肺囊性纖維化重癥哮喘預(yù)防AECOPD其他作用,,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌外作用的臨床應(yīng)用,存在于兩肺細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管的一種氣道慢性炎癥性疾病

36、；炎癥病變呈彌漫性分布并累及細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管壁的全程；無明顯性別差異，40~60歲為發(fā)病高峰；80%以上患者有慢性鼻竇炎或既往史；通常發(fā)病緩慢，較隱匿。常見的三大癥狀為咳嗽、咳痰及活動時氣短；典型病例經(jīng)X線和HRCT即可診斷，臨床和影像學(xué)改變不典型者，需取肺組織活檢；,,彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）,早期治療效果較好，因此一旦DPB診斷成立，應(yīng)盡快應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行治療；藥物的選擇及每日劑量：方案一：紅霉素（

37、EM）400mg/600mg每日口服。當(dāng)紅霉素治療無效或由于藥物副作用、藥物相互作用而需停用紅霉素時，可選擇方案二。方案二：克拉霉素200mg/400mg每日口服（國內(nèi)克拉霉素劑型為250mg）或羅紅霉素150mg/300mg每日口服； 注：十六元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對DPB治療無效。,,治療,應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療2~3個月即可見到明顯的臨床療效，建議療程至少為6個月，隨后進(jìn)行整體療效評估，如果有效，應(yīng)完成至少2年的持續(xù)治療；

38、經(jīng)治2年后若臨床及影像學(xué)表現(xiàn)、肺功能等明顯改善或病情穩(wěn)定、日?；顒訜o明顯受限，則可結(jié)束治療；如果停止治療后病情反復(fù)，則需重新開始治療；對伴有廣泛支氣管擴(kuò)張或呼吸衰竭的晚期患者，如果應(yīng)用紅霉素治療有效，則建議療程應(yīng)在2年以上；,,療效評估及療程,鼻腔與鼻竇黏膜的慢性炎癥；臨床癥狀：鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕、頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失等；病程超過12周；成人發(fā)病率約為5~15%；分型：伴有鼻息肉（CRSwNP）和不伴有鼻息肉CRS

39、wNP兩型；,,慢性鼻-鼻竇炎（CRS）,治療方法有短程抗菌藥物治療、糖皮質(zhì)激素治療、鼻腔沖洗及手術(shù)治療等，但仍有超過30%的患者癥狀難以控制；針對致病因素采用綜合治療可以有效提高慢性鼻-鼻竇炎的療效；致病因素：細(xì)菌→形成生物膜和超抗原→對免疫應(yīng)答和抗菌藥物治療有著很高的耐受（藥）性；克拉霉素能顯著抑制成熟的葡萄球菌生物被膜，同時具有抗感染、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制黏液分泌等作用；,,治療,歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會CRS和鼻息肉診療

40、指南（EPOS 2012版）指出長期服用大環(huán)內(nèi)酯類藥物如克拉霉素治療慢性鼻竇炎，可以取得等同于手術(shù)或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的療效；因此，推薦該類藥物用于CRSsNPC且LgE正常的患者（A級推薦），治療CRSwNP（C級推薦），而未推薦其他抗生素；,,歐洲指南推薦,中國CRS診斷和治療指南（2012年版）指出：14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，主要用于CRSsNP、常規(guī)藥物治療效果不佳、無嗜酸粒細(xì)胞增多、lgE值正常、變應(yīng)原檢測陰

41、性的非變應(yīng)性CRS患者；推薦小劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物（常規(guī)劑量的1/2）長期口服，療程不少于12周。以克拉霉素為例，可考慮選擇250mg/d治療至少12周。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后不常規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如果術(shù)后4周以上的鼻粘膜仍呈持續(xù)性充血、腫脹并伴有膿性分泌物，也可以考慮使用；,,中國指南推薦,由多種原因引起的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，并導(dǎo)致支氣管不可逆性擴(kuò)張的氣道慢性炎癥，易反復(fù)發(fā)生肺部化膿性感染；臨床表現(xiàn)以反復(fù)或持續(xù)的咳嗽、咳痰、咯血為主要特點(diǎn)；

42、高分辨率CT是確診BE的重要方法；,,支氣管擴(kuò)張癥（BE）,感染與炎癥是介導(dǎo)BE發(fā)生發(fā)展的主要因素，因此治療以抗菌與對癥治療為主，治療目的是確定并治療基礎(chǔ)疾病以阻止疾病進(jìn)展，維持或改善肺功能，減少急性加重次數(shù)；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素因同時具備抗菌與免疫調(diào)節(jié)的雙重特性，其對BE的治療作用越來越受到重視；研究證實(shí)，長期使用大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素）治療BE能抑制多種炎癥因子表達(dá)，抑制氣道黏液分泌；,,治療,致死性常染色體隱性遺傳病，白種人多見

43、，國人CF個例報道逐漸增多；主要病理基礎(chǔ)是粘稠分泌物堵塞支氣管以及繼發(fā)性感染，主要表現(xiàn)為氣道阻塞和反復(fù)支氣管感染；治療目標(biāo)是緩解氣道阻塞和控制感染；,,肺囊性纖維化（CF）,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療CF的療效；抗炎及免疫調(diào)節(jié)；減少氣道粘液分泌，改善氣道阻塞；抑制促炎轉(zhuǎn)錄因子，減少炎癥因子表達(dá)；改善CF患者肺功能，減少CF急性發(fā)作等；對臨床上確診的CF患者，可考慮使用低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如克拉霉素250mg/d，療程2周-1

44、年；,,治療,哮喘的典型特征是氣道內(nèi)嗜酸性細(xì)胞增多；重癥哮喘：即使使用大劑量吸入激素聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑等控制藥物治療仍不能獲得良好的哮喘控制的情況；一些小樣本的研究顯示，中性粒細(xì)胞增多的哮喘對激素治療的反應(yīng)性較差；,,重癥哮喘,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素兼有抗菌和抗炎效應(yīng)，尤其對中性粒細(xì)胞炎癥具有一定的抑制作用，同時還有免疫調(diào)節(jié)作用；中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘學(xué)組發(fā)表的“難治性哮喘診斷與處理專家共識“認(rèn)為小劑量的大環(huán)內(nèi)酯類藥物（克拉霉素）可能

45、對中性粒細(xì)胞性的難治哮喘有益；,,治療,我國40歲以上人群的COPD總體患病率為8.2%；COPD死亡率高、花費(fèi)高；COPD急性加重會加速肺功能的下降；AECOPD的預(yù)防：非藥物干預(yù)：戒煙、流感疫苗、肺康復(fù)和肺減容等；藥物干預(yù)：長效支氣管擴(kuò)張劑單獨(dú)使用或與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用、PDE4抑制劑等；,,慢性阻塞性肺部急性加重AECOPD,AECOPD的成因是感染或非感染因素誘發(fā)細(xì)胞因子、趨化因子和炎性介質(zhì)的釋放，產(chǎn)生以中性粒細(xì)

46、胞和巨噬細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)；大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如克拉霉素等）除發(fā)揮抗菌作用外，還具有抗炎和免疫調(diào)控作用，因此對AECOPD有預(yù)防作用；研究顯示：克拉霉素、紅霉素治療12-16個月能夠顯著降低AECOPD急性加重的風(fēng)險（OR=0.55），每名患者AECOPD年發(fā)生率降低0.73。,,大環(huán)內(nèi)酯類藥物預(yù)防AECOPD,隱源性機(jī)化性肺炎（COP）；輕癥COP患者可嘗試單用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物3-6個月，而復(fù)發(fā)性患者不建議單獨(dú)使用；重癥

47、呼吸道病毒感染克拉霉素能夠增加因奧司他韋使用而降低的slgA水平，同時具有抗炎殺菌、抑制細(xì)胞因子生成 以及干擾流感病毒復(fù)制周期等作用；,,其他作用,四環(huán)素、金霉素、土霉素多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）——半合成四環(huán)素適應(yīng)證：立克次體病，支原體感染，衣原體感染，回歸熱，布魯菌?。?lián)合氨基糖苷類），霍亂，兔熱?。ㄍ晾瓱釛U菌），鼠疫妊娠期、哺乳期患者和8歲以下患者不可使用肝、腎功能損害者不宜使

48、用,四環(huán)素類,,應(yīng)用：MRSA、對青霉素過敏的腸球菌感染、青霉素高耐的鏈球菌、艱難梭菌。萬古霉素（或去甲萬古霉素）對G+菌有強(qiáng)效，對G-菌無效。注意滴注速度，低速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。副作用：耳毒性、腎毒性、變態(tài)反應(yīng),,糖肽類,適應(yīng)證：細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫（非首選）、傷寒（非首選）、嚴(yán)重厭氧菌感染（脆弱擬桿菌）、立克次體感染不良反應(yīng)

49、血液系統(tǒng)毒性：可逆性血細(xì)胞減少，再障等，使用時應(yīng)定期復(fù)查外周血象，避免長程用藥；妊娠期、哺乳期患者避免使用；嬰幼兒患者避免使用——灰嬰綜合征；肝功能損害者避免使用；其他：消化道癥狀、過敏反應(yīng)、視神經(jīng)炎、溶血性貧血、二重感染等；,酰胺醇類—氯霉素,,全合成抗菌藥物窄譜，殺菌劑，可透過血腦屏障適應(yīng)證：耐萬古霉素腸球菌（VRE）、MRSA蛋白質(zhì)合成抑制劑，作用于翻譯的起始階段，與核糖體50S亞基結(jié)合，抑制mRNA與核糖體連接，阻

50、止70S起始復(fù)合物的形成，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成與其他抑制蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物交叉耐藥很少見，體外不易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,利奈唑胺——惡唑烷酮類,,林可霉素類,林可霉素、克林霉素對各類厭氧菌有強(qiáng)大抗菌作用。對需氧革蘭陽性球菌（敏感葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌）及厭氧菌有抗菌作用，克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。不宜用青霉素的患者用作替代藥物對金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎為首選藥。,利福霉素類,利福平（1）與其他抗結(jié)核藥聯(lián)

51、合（2）與其他藥物聯(lián)合用于麻風(fēng)、非結(jié)核分枝桿菌感染（3）與萬古霉素可聯(lián)合用于甲氧西林耐藥葡萄球菌所致的嚴(yán)重感染利福霉素 用于結(jié)核桿菌感染的疾病和重癥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及難治性軍團(tuán)菌感染的聯(lián)合治療 利福噴汀,副作用,毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染,副作用---毒性作用,肝臟毒性：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺、抗結(jié)核藥物、兩性霉素B腎毒性：氨基糖苷類、磺胺類、兩性霉素B、多粘菌素、萬古霉素神經(jīng)系統(tǒng)

52、：氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物,副作用---毒性作用,心臟:大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類藥物、二性霉素B、萬古霉素、氨基糖苷類血液系統(tǒng)：氯霉素胃腸道：化學(xué)刺激及菌群失調(diào)赫氏反應(yīng)及類赫氏反應(yīng)：其他：牙齒,毒性作用的防治,熟悉抗菌藥物的毒性反應(yīng)及處理方法慎用毒性較強(qiáng)的抗菌藥物，尤其是特殊人群發(fā)生輕微毒性反應(yīng)，停藥，嚴(yán)重者應(yīng)用激素治療盡量避免腔內(nèi)或鞘內(nèi)用藥避免有類似副作用的藥物聯(lián)用,,副作用—變態(tài)反應(yīng),過敏性休克藥物熱皮疹：青霉素

53、類，磺胺常見血清病樣反應(yīng)：Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，青霉素多見血管神經(jīng)性水腫,,潛伏期7～10天多伴皮疹，嗜酸性粒細(xì)胞增多應(yīng)用抗菌藥物后，體溫下降后又上升應(yīng)用抗菌藥物后，體溫較未用前高發(fā)熱不能用原有感染解釋停藥后2～3天退熱,,副作用—二重感染,多發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物的基礎(chǔ)上病原菌多較耐藥部分臨床表現(xiàn)隱匿預(yù)后較差,二重感染的治療,停用廣譜抗菌藥物：視具體情況定針對新病原菌治療：盡量用窄譜抗菌藥物糾正菌群失調(diào),,抗菌藥物

54、的藥代動力學(xué)特點(diǎn),治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM）半衰期抗生素后效應(yīng)（PAE）藥物的組織分布,抗生素后效應(yīng)（post antibiotic effect）指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，當(dāng)藥物濃度下降，低于MIC或消除后，細(xì)菌生長仍然受到抑制的效應(yīng)決定給藥的間隔,抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn),時間-依賴性抗生素（短PAE）： β內(nèi)酰胺類抗生素、大部分大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素時間-依賴性抗生素（長

55、PAE）：四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素、利奈唑胺濃度-依賴性抗生素：氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑,,抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn) 藥物的組織分布,骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類前列腺：氟喹諾酮類、紅霉素類膽汁：氧哌嗪青霉素、頭孢哌酮、頭孢三嗪、強(qiáng)力霉素、紅霉素、利福平、環(huán)丙沙星、四環(huán)素,抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn) 藥物的組織分布,胎兒循環(huán)：氯霉素、四環(huán)素、磺胺、氟喹諾酮類胎血/母血為50%-

56、100%，氨基糖苷類、青霉素類、紅霉素胎血/母血為30%-50%，頭孢類及克林霉素小于15%,抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn) 藥物的組織分布,腦脊液：氯霉素、磺胺類、甲硝唑、氟康唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、氧氟沙星*腦脊液：青霉素、哌拉西林、三代頭孢（除頭孢哌酮）、萬古霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星,,確立病原菌,意識應(yīng)用抗菌藥物前送培養(yǎng)多次發(fā)熱待診的病人慎用抗菌藥物,臨床常用藥敏測定方法最低抑菌濃度（MIC） 紙片法

57、 自動化學(xué)藥敏測定儀 E測定法結(jié)果：高敏(S)、中敏(I)、耐藥(R),相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測,,肝功能不全者抗生素的應(yīng)用,肝臟自身的代謝和清除能力降低側(cè)支循環(huán)，減少了藥物經(jīng)肝臟代謝和解毒作用白蛋白低，游離藥物增加胃腸道粘膜淤血明顯影響口服藥物的吸收,肝功能不全者抗生素的應(yīng)用,腎功能不全者抗生素的應(yīng)用,抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn) 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類,老年人感染時抗菌藥物的應(yīng)

58、用,避免使用毒性大的藥物減量應(yīng)用毒性較低的β內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑,免疫缺陷患者中治療應(yīng)用,盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療：粒細(xì)胞缺乏者強(qiáng)殺菌劑：不易耐藥同時糾正免疫缺陷,,◆ 作用機(jī)制相同，但作用環(huán)節(jié)不同 ◆ 作用機(jī)制不同，聯(lián)合后發(fā)生協(xié)同作用： ◆ 聯(lián)合酶抑制劑 ◆ 抑制不同的耐藥菌群,聯(lián)合用藥—機(jī)制,聯(lián)合用藥—適應(yīng)癥,單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染病因未明的嚴(yán)重感染、混合感染長期用藥有產(chǎn)生耐藥可能者：結(jié)核減少毒性較大藥物

59、的劑量: 二性霉素B+氟胞嘧啶其他：腦膜炎、骨髓炎等,目前比較肯定的聯(lián)合用藥,結(jié)核草綠色鏈球菌及腸球菌心內(nèi)膜炎耐藥銅綠假單胞菌部分MRSA布氏桿菌真菌外科感染：復(fù)合外傷,毒性疊加藥物的直接理化作用,,聯(lián)合用藥—注意事項,預(yù)防用藥——內(nèi)科性（有爭議）,風(fēng)濕熱預(yù)防復(fù)發(fā)流腦的預(yù)防瘧疾的預(yù)防結(jié)核的預(yù)防,預(yù)防用藥——外科性適應(yīng)癥,手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時間長，污染機(jī)會大異物植入手術(shù)，如人工瓣膜移植手術(shù)涉及

60、重要器官：眼科手術(shù)（局部用藥） 腦外科手術(shù)高齡或免疫缺陷患者,預(yù)防用藥——外科性,常規(guī)用法術(shù)前30分鐘或麻醉開始時靜脈滴入以保證手術(shù)時切口周圍血管和組織內(nèi)有較高的藥物濃度對于時間較短的清潔（2-3h以內(nèi)）或含菌較少部位的手術(shù)（上消化道），術(shù)前用藥一次即可，大于4小時者，術(shù)中可加用一次。,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,,療程—預(yù)防用藥,嚴(yán)格意義上的外科預(yù)防用藥一般不超過　3天內(nèi)科預(yù)防用藥視具體情況而

61、定,療程—治療應(yīng)用,體溫正常或癥狀消失3-4天感染性心內(nèi)膜炎4-6周鏈球菌感染：10天布魯菌?。?周或以上敗血癥：癥狀消失兩周腦膜炎：兩周，流腦7天，葡萄球菌和G－桿菌4周，真菌性骨髓炎：四周,綜合治療的重要性 積極處理原發(fā)病和病灶 糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào) 輸血、白蛋白、血漿 應(yīng)用有助于增進(jìn)人體免疫功能的藥物 （包括抗菌藥物）,不合理應(yīng)用,選用對病原體無效或療效不強(qiáng)的藥物劑量不足或過大用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病

62、毒感染病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥過早停藥或不及時停藥,不合理應(yīng)用,給藥途徑或間隔不正確：tid或q8h嚴(yán)重毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)后繼續(xù)用藥不適當(dāng)?shù)穆?lián)合過分依賴抗菌藥物的預(yù)防作用而忽略必要的外科處理和綜合措施無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥,,抗菌藥物的分級原則,非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用：在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥物價格等方面存在局限性,抗菌藥物的分級原則,

63、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)有藥物者；藥品價格昂貴,特殊使用,第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗真菌藥物：不卡泊芬凈、米卡芬凈、

64、伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。,2016年5月24日，中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測協(xié)作組發(fā)布了2015年度《CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告》。本年度全國報告由協(xié)作組20家成員單位（其中分布各地的17家三級甲等醫(yī)院，4家二級醫(yī)院）細(xì)菌監(jiān)耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總分析而成。本次監(jiān)測數(shù)據(jù)成員單位共采集了88778株菌株，其中革蘭陰性菌62297株（70.2%），革蘭陽性菌26481株（29.8%）。其中采集菌種

65、前六位的菌種依次是：大腸埃希菌 17309 株（19.5%），克雷伯菌屬12552株（14.14%），不動桿菌屬9503株（10.7%），金葡菌8233株（9.27%），腸球菌屬7876株（8.87%），銅綠假單胞菌7700株（8.67%）。,6大耐藥菌的抗菌藥物選擇,兼性厭氧的革蘭陰性菌，常見于尿路感染、血流感染、新生兒腦膜炎、醫(yī)院獲得性腦膜炎和肺炎。此次報告顯示，產(chǎn) ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，第三代頭孢耐藥的主要原因）的大腸埃希

66、菌占比達(dá) 51.5%，產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類、替加環(huán)素、呋喃妥因基本敏感，對磷霉素、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁較為敏感。一般推薦嚴(yán)重感染首選第三四代頭孢菌素（體外試驗(yàn)敏感）、哌拉西林他唑巴坦，次選碳青霉烯、頭孢哌酮舒巴坦；血流感染首選頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松（體外試敏感）、哌拉西林他唑巴坦，次選頭孢吡肟（體外試敏感）、碳青霉烯、頭孢哌酮舒巴坦。,1.大腸埃希菌,腸桿菌科，常見于下呼吸道感染、尿

67、路感染、腹腔感染、菌血癥。此報告顯示，我國產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌占比為27.4%，產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素基本敏感，對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類較為敏感。 其他抗菌素耐藥率在30%以上。其中產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率分別為亞胺培南（16.5%），美羅培南（15.9%）、厄他培南（11.5%）,呈現(xiàn)逐年上升趨勢，特別是北京、上海、河南及華東地區(qū)耐藥率較高。對于產(chǎn)ESBLs的肺炎克

68、雷伯菌根據(jù)感染程度推薦輕中度感染首選為哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、厄他培南、頭霉素類，療效不佳改用碳青霉烯類；重癥感染選用碳青霉烯類，少數(shù)重癥感染合并發(fā)酵菌感染者可使用碳青霉烯聯(lián)合喹諾酮或氨基糖苷類；對產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌首選藥物是替加環(huán)素、多黏菌素，次選方案是米諾環(huán)素，多西環(huán)素，其中替加環(huán)素血漿濃度偏低，應(yīng)用于血流感染需要聯(lián)合用藥。,2.肺炎克雷伯桿菌,需氧革蘭陰性桿菌，常見于呼吸道感染、傷口及皮膚感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、

69、菌血癥、腦膜炎，為條件致病菌，免疫力降低時才會致病。此次報告顯示，不動桿菌（鮑曼不動93.4%）對多黏菌素B基本敏感，對替加環(huán)素較為敏感（9.7%），對其他抗菌藥物的耐藥率都在38%以上，其中碳青霉烯類耐藥率在62%以上。 對于碳青霉烯類敏感的，首選藥物是頭孢他啶（體外試驗(yàn)敏感）、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁，次選方案是美羅培南、帕尼培南倍他米隆、頭孢吡肟、喹諾酮類；對碳青霉烯類不敏感的，首選多黏菌素E、替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦+