抗菌藥物的合理應用康華醫(yī)院

1、抗菌藥物的合理應用2,2018年度,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,2,,抗菌藥物各論,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,3,常用抗菌藥物的分類,抗生素β內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)菌素類、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類氨基糖苷類四環(huán)素類、氯霉素類、利福霉素類糖肽類合成抗菌藥：氟喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合

2、理應用,4,青霉素類抗菌譜及適應癥,天然青霉素類－主要適用于革蘭陽性球菌所致感染 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素－主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染 苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素類－主要適用于G+、部分G-桿菌所致感染 氨芐西林(腸球菌感染首選) 、阿莫西林廣譜酰脲類青霉素－主要適用于G+、多數(shù)G-桿菌包括銅綠假單胞菌所

3、致感染 哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,5,青霉素類臨床使用注意事項,無論采用何種給藥途徑，用藥前必須詢問有無過敏史，并須先做青霉素皮膚試驗。過敏性休克一旦發(fā)生，必須立即停藥，并就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。大劑量應用可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反應（青霉素腦?。２挥糜谇蕛?nèi)注射， 鉀

4、鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,6,頭孢菌素類抗菌譜及適應癥,第一代頭孢菌素－主要作用于需氧G+球菌 注射劑：頭孢唑林(外科預防用藥)、頭孢噻吩、頭孢拉定 口服制劑：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素－對G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分G-桿菌亦具有抗菌活性 注射劑：頭孢呋辛、頭孢替安 口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、

5、頭孢丙烯,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,7,,第三代頭孢菌素－對腸桿菌科細菌具有強大抗 菌作用,用于敏感菌所致的嚴重感染 頭孢他啶和頭孢哌酮－除腸桿菌科細菌感染外，對 銅綠假單胞菌所致各種感染亦具明顯療效 腹腔、盆腔感染時，需合用硝基咪唑類抗厭氧菌藥 注射品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮 口服品種：頭孢克肟、頭孢泊肟酯,

6、2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,8,,第四代頭孢菌素對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。常用品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,9,,所有頭孢菌素類對下列細菌作用較差 甲氧西林耐藥葡萄球菌 腸球菌

7、屬故不宜選用于治療上述細菌所致感染。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,10,頭孢菌素類臨床使用注意事項,禁用于對頭孢菌素類過敏史、有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前詢問患者有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史，有藥物過敏史者，應謹慎使用。多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用，可能加重腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥

8、或出血，維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應，用藥期間及治療結束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,11,其他β內(nèi)酰胺類－碳青霉烯類,抗菌譜廣，對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，適用于革蘭陰性桿菌、脆弱擬桿菌所致嚴重感染對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差常用品種：亞胺培南/西司他丁(不適

9、用CNS感染)、美羅培南、帊尼培南/倍他米隆,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,12,碳青霉烯類臨床使用注意事項,禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者、腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應用本類藥物。腎功能不全者、老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。,2

10、024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,13,其他β內(nèi)酰胺類－頭霉素類,抗菌譜及抗菌活性：同第二代頭孢菌素最突出特點：抗厭氧菌作用強于所有頭孢菌素常用藥物：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,14,其他β內(nèi)酰胺類－單環(huán)類及氧頭孢烯類,單環(huán)類抗菌譜窄，對革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌有較強抗菌作用，對革蘭陽性球菌、厭氧菌無作用常用藥物：氨曲南氧頭孢烯類抗菌譜廣，抗菌譜及抗菌活性同第三

11、代頭孢菌素常用藥物：拉氧頭孢、氟氧頭孢,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,15,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,臨床常用品種： 氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦適應癥：用于對β內(nèi)酰胺類耐藥（因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）的細菌感染但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。重癥感染靜脈給藥，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉者口服給藥,20

12、24/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,16,含酶復方β內(nèi)酰胺類臨床使用注意事項,用前詢問藥物過敏史并進行青霉素皮試，對青霉素類過敏者或皮試陽性患者禁用。有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應用指征時，嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。如發(fā)生過敏反應，立即停藥；發(fā)生過敏性休克，應就地搶救，給予吸氧及注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。中度以上腎功能不

13、全患者使用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,17,氨基糖苷類抗菌譜及適應癥,鏈霉素、卡那霉素－對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，對銅綠假單胞菌無作用，用于中重度腸桿菌科感染其中鏈霉素對葡萄球菌作用差，對結核分枝桿菌有強大作用，用于結核病。慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星、依替米星－對腸桿菌科和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌

14、具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬有良好作用用于中重度腸桿菌科、銅綠假單胞菌感染，聯(lián)合用于嚴重葡萄球菌、腸球菌感染,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,18,,新霉素與巴龍霉素，抗菌譜與卡那霉素相似，毒性較大，僅供口服或局部應用者，新霉素－結腸手術前準備或局部用，巴龍霉素－用于阿米巴原蟲和隱孢子蟲感染。大觀霉素－用于單純性淋病的治療所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差,2024/3/7,2018年度抗

15、菌藥物合理應用,19,,該類藥均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應監(jiān)測腎功能、聽力及前庭功能、神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)先兆，須及時停藥。由于抗菌譜和其毒性反應，不宜用于上、下呼吸道細菌性感染和單純性上、下尿路感染的治療。腎功能減退患者，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度監(jiān)測。新生兒、嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應盡量避免使用本類藥物本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌

16、肉阻滯劑或強利尿劑合用。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,20,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及適應癥,老大環(huán)內(nèi)酯類－主要作用于革蘭氏陽性菌，作為青霉素類過敏患者的替代藥物 常用品種：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大環(huán)內(nèi)酯類：對革蘭氏陽性菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原體或衣原體、軍團菌等非典型病原體的抗菌活性增強 常用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素,2024/3/7,2018年度抗菌藥

17、物合理應用,21,大環(huán)內(nèi)酯類臨床使用注意事項,紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。肝功能損害患者，需適當減量并定期復查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,22,林可霉素類抗菌譜及適應癥,包括林可霉素、克林霉素 主

18、要作用于革蘭陽性球菌，克林霉素的體外抗菌活性強于林可霉素，對厭氧菌有較好抗菌活性。 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。 克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,23,林可霉素類臨床使用注意事項,本類藥物有神經(jīng)肌

19、肉阻滯作用，應避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用，應注意假膜性腸炎的發(fā)生。本類藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應用指征時宜減量應用。靜脈制劑應緩慢滴注，不可靜脈推注。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,24,利福霉素類抗菌譜及適應癥,常用品種：利福平、利福噴汀結核病及其他分枝桿菌感染：結核聯(lián)合療法基石麻風：為麻風聯(lián)合化療中的主要藥物甲氧西林耐藥葡

20、萄球菌感染：對甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌所致的嚴重感染，可以考慮采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,25,利福霉素類臨床使用注意事項,禁用于對本類藥物過敏和血小板減少性紫癜的患者。妊娠3個月內(nèi)患者應避免用利福平；妊娠3個月以上的患者有明確指征用利福平時，應充分權衡利弊后決定是否采用。肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應用利福平時應適當減量。用藥期間，應定期復查肝功能、

21、血常規(guī)。結核病患者應避免用大劑量間歇用藥方案。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,26,糖肽類抗菌譜及適應癥,常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗菌譜：葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬等革蘭陽性菌適應證 耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏

22、癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者?？诜糜诮?jīng)甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,27,糖肽類臨床使用注意事項,不宜用于：預防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥。 本類藥物有腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，注意聽力改變。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療

23、程一般不超過14天。妊娠期患者應避免應用。確有指征應用時，需進行血藥濃度監(jiān)測。應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,28,磷霉素類抗菌譜及適應癥,抗菌譜：廣譜，革蘭陽性及陰性菌適應癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴重感染時需加大治療劑量并常須

24、與其他抗菌藥物聯(lián)合應用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,29,磷霉素類臨床使用注意事項,與ß內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用。 主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應根據(jù)腎功能 減退程度減量應用。 每克磷霉素鈉鹽含0.32 g鈉，心功能不全、高血壓病 及需要控制鈉鹽攝入量者應用本藥時需加以注意。 靜脈用藥時，應將每

25、4 g磷霉素溶于至少250 ml液體 中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,30,硝基咪唑類抗菌譜及適應癥,常用品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗菌譜：對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和賈第鞭毛蟲具有強大活性。適應證：需氧菌與厭氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，常需與抗需氧菌的抗菌藥物聯(lián)合應用?？诜糜谄D難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染、

26、加德納菌陰道炎等。手術預防用藥：與抗菌藥聯(lián)合，用于盆腔、腸道及腹腔手術。 寄生蟲病治療：腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,31,硝基咪唑類臨床使用注意事項,妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應避免應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導致藥

27、物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應減量應用。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,32,氟喹諾酮類抗菌譜及適應癥,常用品種：第三代氟哌酸、第四代喹諾酮類加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、普盧利沙星抗菌譜：對革蘭陰性菌有強大抗菌活性，對革蘭陽性球菌、非典型病原體、結核桿菌也有效。四代產(chǎn)品對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌等革蘭陽性球菌，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原，對厭氧菌的抗菌作用增強。,2024/3/7,2018

28、年度抗菌藥物合理應用,33,,適應癥：泌尿生殖系統(tǒng)感染：腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宮頸炎。傷寒沙門菌感染：成人患者為首選。腸道感染：耐藥普遍腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,34,,呼吸道感染：已成為一線用藥　呼吸喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的

29、下呼吸道感染。加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,35,氟喹諾酮類臨床使用注意事項,18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。偶可引起抽搐、

30、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者。腎功能減退患者需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,36,四環(huán)素類抗菌譜及適應癥,常用品種：四環(huán)素、金霉素、土霉素，半合成四環(huán)素類有多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素?？咕V：廣譜，對革蘭陽性、陰

31、性菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、布魯菌、霍亂菌、鼠疫菌均有效，但常見病原菌對本類藥物普遍耐藥。 適應癥：立克次體病尤其斑疹傷寒、支原體感染、衣原體屬感染、螺旋體感染、布魯菌病、霍亂、鼠疫，也可用于炎癥反應顯著痤瘡的治療,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,37,氯霉素類抗菌譜及適應癥,常用品種：氯霉素、甲砜霉素抗菌譜：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌有效，對脆弱擬桿菌具較強抗菌活性。 適應癥：細菌性腦膜炎和腦膿腫

32、傷寒沙門菌感染、厭氧菌感染、立克次體感染,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,38,磺胺類抗菌譜及適應癥,分為全身用磺胺藥(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧芐啶、復方磺胺甲噁唑)，腸道用磺胺藥(柳氮磺吡啶)， 局部用磺胺藥(磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉) 全身用磺胺類藥適應癥：復方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的尿路感染，腦膜炎奈瑟球菌所致的

33、腦膜炎，沙門菌所致傷寒和感染，卡氏肺孢菌肺炎。 磺胺嘧啶銀主要用于預防或治療燒傷或大面積創(chuàng)傷后繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染；磺胺醋酰鈉則用于治療結膜炎、沙眼等柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結腸炎。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,39,磺胺類臨床使用注意事項,過敏反應多見，可表現(xiàn)為嚴重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，過敏體質(zhì)及有過敏史患者應避免使用?？芍铝＜毎麥p少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間

34、應定期檢查周圍血象變化?？芍赂闻K損害、腎損害，用藥期間需定期測定肝功能、腎功能。肝病、腎病患者應避免使用?？梢鹉X性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物。,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,40,藥物分級管理制度,,,非限制使用,經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。,,限制使用,與非限制使用級抗菌

35、藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。,,特殊使用,1.具有明顯或嚴重不良反應2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物,2024/3/7,2018年度抗菌藥物合理應用,41,醫(yī)師處方權限分級管理制度:,醫(yī)師經(jīng)培訓并考核后，授