護理查房慢性粒細胞白血病

1、護理查房（慢粒）,,病歷會報,目錄,CML診斷,護理措施,健康教育及新進展,病歷匯報,24床 患者主因“診斷為慢性粒細胞白血病3年，頭暈、乏力1周”門診以“慢粒急粒變？肺部感染”收住院 患者于2014年春天因惡心、嘔吐就診于北京大學人民醫(yī)院，當時查血常規(guī)示白細胞80＊109 ，行骨穿檢查診斷為慢性粒細胞白血病，予以羥基脲、碳酸氫鈉口服治療約1年，患者未服用伊馬替尼藥物治療；白細胞維持80＊109 左右，后患者停用上述藥物，改用

2、中藥治療1年余至今；一周年患者感頭暈、乏力，活動后心悸，伴有惡心、嘔吐，吐出黃色液體，自測體溫39度，有咳嗽，無痰，予以“布洛芬、小柴胡顆?！笨诜委煟Ч患?，為求進一步治療，故來我院就診。,病歷匯報,入院時查體： T:38.8℃,P:119次/分，R:16次/分，BP:130/60mmHg?；颊咧心昴行?，神志清，精神差，重度貧血貌，皮膚黏膜滿布白色斑塊狀皮疹，以雙下肢明顯，口唇蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率119次/分，

3、律齊。腹部膨隆，肝臟右肋下4cm,脾達盆腔。雙下肢凹陷性水腫。入院時查血示：白細胞509＊109 ，血紅蛋白48g/l,血小板534＊109 ，可見大量幼稚細胞；血鉀2.88mmol/l,病歷匯報,入院后給予抗感染，給予輸注紅細胞糾正貧血，給予羥基脲降白細胞治療， 并予以水化、堿化；患者血鉀2.88mmol/l，給予氯化鉀口服補鉀；4.23 患者惡心、嘔吐，給予奧美拉唑抑酸護胃治療;自述頭痛，給予曲馬多止痛。,病歷匯報,患者入院跌

4、倒評分為 ，為高?；颊?，VTE評分5分，指導患者預防跌倒、VTE,現(xiàn)患者神志清，精神一般，自述頭痛較前減輕，重度貧血貌，皮膚黏膜滿布白色斑塊狀皮疹，雙下肢水腫較前減輕，腹部膨隆，脾達盆腔?，F(xiàn)血常規(guī)： 血鉀：,,白血?。↙eukemia）,,,,白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病?？寺〉陌籽〖毎鲋呈Э?、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生累積，并浸潤其他器官和組織

5、，而正常造血功能受抑制。按病程分急性和慢性，慢性白血病常見類型有慢粒(CML)及慢淋(CLL)。,圖注：白血病細胞，胞體大，胞漿強嗜堿性，核不規(guī)則，胞漿內(nèi)有分布均勻的大小不等的嗜堿性顆粒,,慢性粒細胞白血?。–ML）,,是起源于多能造血干細胞的惡性克隆增殖性疾病，表現(xiàn)為髓系各個階段細胞的過度增殖，以外周血中粒細胞增多并出現(xiàn)幼稚粒細胞、嗜堿性粒細胞增多，貧血，血小板增多和脾大為特征，可從慢性期向加速期、急變期發(fā)展。,,慢 粒一、概

6、念：（CML）是一種起源于多能干C的惡性骨髓增生性疾病。絕大多數(shù)患者具有Ph（費城標記染色體）染色體，約占90%以上。少數(shù)患者為陰性。臨床特征為血中粒細胞明顯增多，并出現(xiàn)不同階段的幼稚粒細胞、脾大。臨床過程分為慢性期、加速期及急變期。,,大劑量的放射性照射化學毒物和藥物，如長期接觸苯可誘發(fā)費城染色體（90%慢粒患者存在）,病因,,,具有酪氨酸激酶活性的融合蛋白,概述（特征）： 1、慢粒是髓系細胞及其祖細胞過度增生2.90%

7、以上的病人伴有Ph染色體（＋），約10%病人，Ph染色體(—) 預后不良。 Ph染色體是第9 號染色體與第22號染色體片段易位，t (9; 22),概述（特征）： 3.大多數(shù)病人經(jīng)過2-4年后轉變?yōu)榧毙园籽?(急變)。一旦急變，治療非常困難，多在3-6個月內(nèi)死亡。4.慢粒在我國較為常見，以中年男性多見。男性較女性多見，20歲以下少見.,二、臨床表現(xiàn)：慢性期、加速期、急變期；1、慢性期：癥狀：早期往往無癥狀，常因其他疾病

8、作血常規(guī)檢查時才發(fā)現(xiàn)；隨著病情進展可出現(xiàn)乏力、低熱、盜汗、體重減輕等代謝亢進的表現(xiàn),二、臨床表現(xiàn)：慢性期、加速期、急變期；1、慢性期：體征：脾腫大（巨脾）特征性改變;可達臍平面，甚至伸入盆腔；當白細胞極度增高﹥200*109/L時→白細胞淤滯癥→呼吸窘迫、頭暈、言語不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等,二、臨床表現(xiàn)：慢性期、加速期、急變期；2、加速期：加速期：起病后1～4年間約70%的病人可進入加速期。主要表現(xiàn)為：發(fā)熱，骨、關節(jié)

9、痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大。,二、臨床表現(xiàn)：慢性期、加速期、急變期；3、急變期: 加速期后幾個月或1～2年進入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似 。,三、實驗室檢查(一)血象：患者外周血白細胞>20×109／L，以中、晚幼粒細胞為主，原粒<10％。(二)NAP（中性粒細胞堿性磷酸酶） 活性 或（－）,實驗室檢查,,三、實驗室檢查(三)骨髓:粒系明顯/極度增生，以中性中、晚幼粒細胞為主，原粒<1

10、0％；嗜酸、嗜堿性粒細胞增多；紅系相對減少、巨核細胞正常或增多，晚期減少。,實驗室檢查,三、實驗室檢查 (四)細胞遺傳學及分子生物學改變： 90％－Ph染色體：t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL融合基因（陽性）。（編碼蛋白－P210） (五)血液生化：尿酸,實驗室檢查,,,四、診斷要點,,,凡有不明原因的持續(xù)性白細胞數(shù)增高，根據(jù)典型的血象和骨髓象改變、脾大、Ph染色體陽性即可做出診斷,護理問題,1.有白細胞淤

11、滯的危險 2.活動無耐力 與貧血或虛弱有關3.感染4.知識缺乏 對本病不了解，缺乏口服伊馬替尼的注意事項相關知識5.疼痛：脾脹痛 與脾大脾梗死有關 6.潛在并發(fā)癥：高尿酸血癥、跌倒,有白細胞淤滯的危險,高白細胞血癥（WBC＞100×109/L ）不僅會增加病人的早期死亡率，而且會增加髓外白血病的發(fā)生率和復發(fā)率。當循環(huán)血液中白細胞極度增高（WBC＞200×109/L ）時還可發(fā)生白細胞瘀滯癥，病人

12、表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、頭暈、言語不清、反應遲鈍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血及陰莖異常勃起等。緊急處理：單采清除過高的白細胞，同時給與化療和水化，并預防高尿酸血癥、酸中毒電解質紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。,活動無耐力,1.嚴重時要臥床休息，限制活動2.貧血伴心悸時應給予吸氧3.給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類、新鮮蔬菜等4.觀察貧血癥狀如面色、瞼結膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有

13、無心悸、氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。,感染,病情觀察，注意體溫的變化，咳嗽咳痰癥狀緩解情況，監(jiān)測細菌培養(yǎng)及CT結果,遵醫(yī)囑應用抗菌藥物。 預防:1.指導病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣:保持皮膚清潔，勤換衣物，保持口腔清潔，指導病人飯前、飯后、晨起、睡前漱口，保持大便通暢，防肛裂 2.保持病室環(huán)境清潔，定時開窗通風，紫外線消毒，單間保護性隔離，限制探視，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作。,知識缺乏：伊馬替尼的注意事,應

14、與食物或大量水同時服用以降低腸胃紊亂的風險。警惕嚴重的水腫的發(fā)生。定期測量體重。定期進行血常規(guī)和肝功監(jiān)測,注意事項,心臟疾病患者慎用，對心臟病史患者或有心衰風險的患者進行嚴密監(jiān)測對左旋甲狀腺素代替治療的甲狀腺切除患者的TSH水平進行監(jiān)測妊娠期及哺乳期慎用,藥物相互作用,謹慎與 酮康唑、克拉霉素、地塞米松、 利福平、苯妥英鈉、卡馬西平、 環(huán)孢素、華法令、美托洛爾、 撲熱息痛

15、、對乙酰氨基酚 共同用藥,很常見不良反應,惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良、腹痛肌痛、關節(jié)痛、肌肉痙攣或絞痛、骨痛皮炎、皮疹疲勞、體重增加頭痛,常見不良反應,失眠、頭暈、感覺異常味覺障礙、充血、光敏反應、虛弱、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體重減輕、流淚增多、結膜炎、眼干、視力模糊、呼吸困難、鼻出血、咳嗽、胃脹、腹脹、便秘、胃炎、轉氨酶升高、

16、瘙癢癥、皮膚干燥、紅斑、脫發(fā)、盜汗、關節(jié)痛,不良反應發(fā)生情況,不良反應的管理,格列衛(wèi)400mg/d,中性粒細胞＜1.0×109/L和/或PLT ＜50×109/L,暫停格列衛(wèi)治療以恢復直至中性粒細胞≥1.5×109/L和/或PLT ≥ 75×109/L,恢復之前劑量繼續(xù)治療,如果再次ANC＜1.0×109/L和/或PLT ＜50×109/L,暫停格列衛(wèi)治療以恢復直至，然后

17、格列衛(wèi)減量至300mg/L,,,,疼痛：脾脹痛,1.病情觀察：每天測量病人脾臟的大小、質地并做好記錄。注意脾區(qū)有無壓痛，觀察有無脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn)。脾栓塞或脾破裂時，病人突感脾區(qū)疼痛，發(fā)熱、多汗以致休克，脾區(qū)拒按，有明顯觸痛，脾可進行性腫大，甚至出現(xiàn)血性腹水。2.緩解脾脹痛：置病人于安靜、舒適的環(huán)境中，減少活動，盡量臥床休息，并取左側臥位，以減輕不適感。指導病人進食宜少量多餐以減輕腹脹，盡量避免彎腰和碰撞腹部，以免脾破裂。,,潛在并

18、發(fā)癥：尿酸性腎病 1.病情觀察：化療期間的定期檢查白細胞計數(shù)、血尿酸和尿尿酸以及尿沉渣檢查。 2.供給充足的水分：鼓勵病人多飲水。 3.用藥護理：遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸的形成。,,健康指導,,,,1.保持環(huán)境清潔 開窗通風，使用空氣過濾器、紫外線照射、電子滅菌燈照射、過氧乙酸噴霧消毒空氣，用84溶液擦洗家具、拖地。盡量不去公共場所。2.預防口腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口。3.預防皮膚感染

19、勤洗、勤換，盡量避免損傷病人皮膚，做好會陰清潔護理。4.預防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。5.預防肛周感染 高錳酸鉀坐浴、避免用力排便6.營養(yǎng)支持 高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，多飲水。7.配合治療 準確、及時、按時用藥。注意用藥時間，觀察用藥效果,,慢粒白血病,預 后,化療后中位生存期約為3～4年， 5年生存率25～35％，8年生存率8～17％， 個別可生存10～20年。70％病人→發(fā)生急變

20、 多于幾周或幾個月死亡。,,新進展,,,,現(xiàn)在對CML的治療已經(jīng)進展到殺死CML干細胞的階段。而且很多科學家認為，一旦能找到一種殺死人體內(nèi)CML干細胞的藥，就能真正的治療這個疾病。國科學院生物物理研究所經(jīng)過多年探索，尋找到了一種將脂肪間充質干細胞向造血干細胞定向分化的技術方法。利用這種方法，取出白血病患者身體中10到20毫升脂肪，經(jīng)過45天培育可獲得足量的人工造血干細胞，再輸回患者自身體內(nèi)，即可達到相當于骨髓移植的治療效果，且沒有異體移