妊娠及泌尿系統(tǒng)疾病

1、妊娠與泌尿系統(tǒng)疾病,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科羅紅鳳,妊娠期泌尿系統(tǒng)的變化,一、妊娠期泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能變化二、妊娠期體液、電解質(zhì)和酸堿平衡的代謝調(diào)節(jié) 三、妊娠容量變化的重要性,妊娠期泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能變化,一、尿路結(jié)構(gòu)和功能的變化： 1、尿路結(jié)構(gòu)的改變 腎間質(zhì)和血容量 腎臟重量和體積 ；腎盞、腎盂和輸尿管在妊娠早期擴(kuò)張，持續(xù)至分娩后3～4月 2、功能改變腎臟血液動(dòng)力學(xué)：妊娠期間，腎小球?yàn)V過率（GF

2、R）和有效腎血漿流量（ERPF）增加。,,,,,②腎小管功能GFR的增加和腎小管重吸收葡萄糖減少－－腎性糖尿。原因：1、孕期腎小球?yàn)V過率增加，腎小管重吸收功能有相應(yīng)調(diào)整。2、乳糖排出量增加，而過濾過乳糖不被腎小管吸收，出現(xiàn)乳糖尿。尿酸： GFR增加和腎小管對(duì)尿酸重吸收下降，而體內(nèi)生成尿酸的量沒有變化－－妊娠早期血漿尿酸水平下降。妊娠晚期，尿酸水平接近非妊娠婦女。 血漿尿酸鹽的測(cè)定對(duì)妊娠第三個(gè)月發(fā)生不明原因高血壓的患者有診斷價(jià)值

3、。 高水平尿酸支持原發(fā)或繼發(fā)性先兆子癇的診斷 。,妊娠期體液、電解質(zhì)和酸堿平衡的代謝調(diào)節(jié),一、容量調(diào)節(jié)1、正常妊娠體重增加 體重增加平均約為12kg，2、體液量變化 細(xì)胞外液增加明顯 細(xì)胞內(nèi)液少量增加 3、血漿滲透壓 下降在妊娠后不久即開始，第5周明顯下降，第10周達(dá)最低點(diǎn)，此后一直維持至足月。,,2、電解質(zhì)的調(diào)節(jié) 1）、鉀 孕酮水平的升高可發(fā)生鉀潴留。 2）、酸 正常妊娠時(shí)，腎碳酸氫鹽和氫離子

4、分泌無明顯變化。 3）、鈉 妊娠期間鈉大約增加950mmol，其中60%存在于母親的組織間隙中。 （1）促鈉排泄的因素 腎小球?yàn)V過增加 激素的變化 物理因素 促進(jìn)鈉重吸收的因素 1）激素的變化 ：醛固酮 ；去氧皮質(zhì)酮 ；其他激素 2）物理因素,妊娠容量變化的重要性,多種理論：1、低充盈理論 2、過度充盈理論 3、正常充盈理論,泌尿

5、系統(tǒng)感染,1、女性泌尿系統(tǒng)感染的易感因素及病因?qū)W女性易發(fā)生尿路感染的原因和感染途徑致病菌種類2、無癥狀菌尿3、膀胱炎 4、急性腎盂腎炎 5、尿路梗阻,女性易發(fā)生尿路感染的原因和感染途徑,感染途徑以上行感染為主，其次為血行感染，而淋巴感染和直接感染較少見。發(fā)生感染的原因常見為：女性尿道短而寬，細(xì)菌易侵入性交時(shí)尿道外口位置內(nèi)移，尿道過短者，細(xì)菌易進(jìn)入膀胱。此外，與經(jīng)期不注意衛(wèi)生、婦科炎癥和腫瘤外在性壓迫等因素有關(guān)。,,妊

6、娠期容易發(fā)生尿路感染的原因妊娠期孕酮增加導(dǎo)致輸尿管壁松弛，管腔擴(kuò)大，蠕動(dòng)降低，使上尿路容量增加和尿液淤積。隨著妊娠子宮的逐漸增大，在骨盆入口處壓迫由此經(jīng)過的輸尿管，使尿液流暢受阻。妊娠中、晚期盆腔淤血，子宮及胎頭壓迫，膀胱位置上移，易發(fā)生排尿不暢，尿潴留。妊娠期在高水平孕酮的作用下，腸道平滑肌收縮減弱，易發(fā)生便秘。妊娠引起的糖尿和氨基酸尿給細(xì)菌繁殖提供了良好的環(huán)境。,致病菌種類,腸道桿菌特別是大腸桿菌，在妊娠起尿路感染那種占8

7、5%，也是年輕婦女復(fù)發(fā)性尿路感染的重要致病菌。其余致病菌重要是克雷白桿菌、變形桿菌。癥狀性尿路感染的發(fā)病與細(xì)菌的毒力密切相關(guān)。,無癥狀菌尿癥（asymptomatic bacteriuria）,細(xì)菌在泌尿系統(tǒng)持續(xù)性滋生、繁殖，臨床卻無泌尿系感染癥狀稱無癥狀菌尿癥。產(chǎn)前檢查、尿培養(yǎng)才能查出。確診要基于清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌計(jì)數(shù)，桿菌細(xì)菌數(shù)≥105/ml、球菌細(xì)菌數(shù)≥200/ml有診斷意義。若低于上述標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。,,（一）ASB高

8、發(fā)生率的相關(guān)性 1、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平低 2、民族和人種 3、妊娠年齡和產(chǎn)次 4、有鐮刀細(xì)胞性貧血的孕婦 5、具有糖尿病和以前有尿路感染病史的婦女。,,（二）妊娠期無癥狀菌尿?qū)θ焉锏挠绊懺绠a(chǎn)及死胎急性腎盂腎炎發(fā)生率顯著增加妊娠高血壓綜合征蛋白尿,,（三）妊娠期無癥狀菌尿的診斷和治療最常用的檢查指標(biāo)是菌尿的確定。菌尿是指每毫升尿中存在100000或以上的單一菌落，收集中應(yīng)注意無菌操作，如果不是通過

9、導(dǎo)尿獲得的標(biāo)本，計(jì)數(shù)少于100000個(gè)/ml菌落或標(biāo)本包含一種以上菌株，通常表示標(biāo)本污染。尿培養(yǎng)是檢測(cè)妊娠菌尿存在的最準(zhǔn)確的篩檢方法。應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行。多種抗生素治療ASB效果良好，常用安全有效的有煌胺類、三甲氧芐氨嘧啶、呋喃坦啶、青霉素、先鋒霉素類。菌尿癥對(duì)母親及胎兒都有一定危害，因此應(yīng)將菌尿癥檢查列入產(chǎn)前檢查常規(guī)。,急性膀胱炎（acute cystitis）,可由無癥狀菌尿癥發(fā)展而來表現(xiàn)為膀胱刺激征（尿頻、尿急及尿痛）

10、以排尿終了時(shí)明顯下腹部不適，偶有血尿。多數(shù)沒有明顯全身癥狀。清潔中段尿白細(xì)胞增多，亦可有紅細(xì)胞。尿培養(yǎng)細(xì)菌超過正常值。培養(yǎng)陰性者應(yīng)行衣原體檢查，它也是常見病原體。,膀 胱 炎,尿路感染可累及全部或部分尿路。膀胱炎是指膀胱的感染，尿急、尿痛，尤在排尿終末明顯，尿頻、排尿不暢及殘余尿感，下腹脹滿疼痛，排尿困難，有的出現(xiàn)尿失禁。妊娠期膀胱炎發(fā)病率從0.3%～1.3%不等。,,妊娠期急性膀胱炎患者，臨床癥狀與非妊娠患者相似，均以膀胱刺激

11、癥狀為主。診斷依據(jù)是明顯的膀胱刺激癥狀和（或）肉眼血尿伴尿培養(yǎng)陽性，一般無全身癥狀，尿分析通常有鏡下膿尿和菌尿。急性膀胱炎的孕婦，通常可以口服藥物治療，選用5～7日或短療程（3~5日）ASB療法均能奏效。,急性腎盂腎炎,妊娠合并泌尿系統(tǒng)中最嚴(yán)重的是急性腎盂腎炎，可能導(dǎo)致母親和胎兒的死亡。一、妊娠對(duì)急性腎盂腎炎的影響妊娠可使孕婦患急性腎盂腎炎的危險(xiǎn)性增加。,,二、急性腎盂腎炎對(duì)妊娠的影響急性腎盂腎炎的妊娠期器官功能紊亂器官功能

12、紊亂 臨床表現(xiàn)下丘腦的不穩(wěn)定性 高溫 低溫血液異常 貧血 血小板減少癥腎功能異常 血清肌酐升高 肌酐清除率下降肺功能異常

13、 呼吸衰竭敗血癥性休克,妊娠期急性腎盂腎炎的診斷,診斷依據(jù)為全身性癥狀和體征以及尿培養(yǎng)陽性，全身性癥狀和體征包括發(fā)熱（體溫）38，甚至高達(dá)40）、寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐、肋脊角壓痛、下尿路癥狀、多系統(tǒng)器官功能紊亂、尿培養(yǎng)定量可產(chǎn)生超過100000菌落/ml的單細(xì)菌。,鑒別診斷,急性腎周圍炎單純性膀胱炎,妊娠期急性腎盂腎炎的治療,治療原則為臥床休息，保持尿道通暢和抗感染。1、全身治療 急性期應(yīng)臥床休息，盡量健側(cè)臥位，以減少妊

14、娠子宮對(duì)患側(cè)輸尿管的壓迫，使輸尿管引流通暢。2、抗感染治療可應(yīng)用的藥物青霉素類和頭孢菌素類紅霉素林可霉素類慎用或限制使用的藥物氨基糖苷類喹若酮類氟哌酸、氟嗪酸、環(huán)丙氟哌酸等呋喃坦丁磺胺類藥物禁用藥物四環(huán)素類聯(lián)用抗生素,五、尿路梗阻,尿石病急性腎積水和輸尿管積水急性腎積水和輸尿管積水常由梗阻引起，梗阻可發(fā)生在骨盆入口邊緣或其上任何水平。,急性腎功能衰竭（ＡＲＦ）,病因、病理診斷及臨床過程 產(chǎn)科常見的急性腎

15、功能衰竭 流產(chǎn)感染 病因 治療急性腎功能衰竭的治療,病因、病理,ＡＲＦ是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，特點(diǎn)是腎功能急驟減退拌有進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥，經(jīng)常拌有少尿。ＡＲＦ的標(biāo)準(zhǔn)通常是指每日血漿肌酐升高４５umol/Ｌ(0.5mg/dl)和尿素氮水平每日升高35.7umol/Ｌ(10mg/dl)，尿量減少至４００ml以下。造成ＡＲＦ常見的原因有：腎前性（腎臟低灌注）、腎實(shí)質(zhì)

16、性和腎后性（梗阻）,診斷及臨床過程,診斷尿沉淀中極少量有形物質(zhì)或透明管型，表明腎前性氮質(zhì)血癥或梗阻性尿路疾病。棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞增多，表明急性腎小管壞死。紅細(xì)胞極其管型表明腎小球腎炎或血管壞死感染性疾病。多形白細(xì)胞團(tuán)塊或抱細(xì)胞管型。表示為急性腎盂腎炎急性腎小管壞死尿檢陽性發(fā)現(xiàn)極少。急性皮質(zhì)壞死的病人通常無尿。尿滲透壓、比重以及鈉、肌酐、尿素濃度有助于鑒別ＡＲＦ的原因。臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭一般分為少尿期、多尿

17、期和恢復(fù)期。,產(chǎn)科常見的急性腎功能衰竭,流產(chǎn)感染［臨床表現(xiàn)］發(fā)作比較突然，發(fā)作時(shí)間從流產(chǎn)后２小時(shí)至２天。典型特征是體溫突然升高并出現(xiàn)肌痛、嘔吐和腹瀉，偶爾胃出血。［輔助檢查］　　有溶血引起的嚴(yán)重貧血，直接膽紅素水平明顯升高明顯的白細(xì)胞增多拌核左移血小板減少癥， 低鈣血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手足抽搐尿量減少，可以出現(xiàn)血紅蛋白和大量尿蛋白尿沉淀中可見到紅細(xì)胞和色素管型腹部Ｘ線檢查正式喲撲產(chǎn)氣細(xì)菌和子宮穿孔所致的腹部積氣,,【病因

18、］最嚴(yán)重的病因是革蘭陰性菌和厭氧菌產(chǎn)生并釋放了大量?jī)?nèi)毒素，后者是強(qiáng)烈的血管收縮劑，使腎小血管痙攣，發(fā)生持續(xù)且嚴(yán)重的腎缺血，同時(shí)，內(nèi)毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血因子，引起ＤＩＣ而進(jìn)一步加重腎臟審害。［治療］　主要是支持療法和抗生素治療。,,一、急性腎盂腎炎和腎功能衰竭:急性腎盂腎炎是妊娠最常見的感染并發(fā)癥。患急性腎盂腎炎的婦女表現(xiàn)為低血壓和ＡＲＤＳ以及明顯的血液異常。二、出血和脫水引起的容量不足:產(chǎn)科出血是晚期妊娠和產(chǎn)褥期引起ＡＲＦ

19、的主要原因。常見原因有流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、重度妊高征、子宮破裂、軟產(chǎn)道裂傷及異位妊娠等。三、先兆子癇和子癇:先兆子癇和子癇拌發(fā)的腎功能損害通常是輕度或重度，并不需要透析治療。四、腎皮質(zhì)壞死: 是形態(tài)學(xué)診斷，其特征是腎臟全部皮質(zhì)、少量的髓質(zhì)壞死，同時(shí)拌有持續(xù)性無尿和嚴(yán)重的腎功能衰竭。五、尿路梗阻,急性腎功能衰竭的治療,妊娠期ＡＲＦ的處理原則:與非妊娠期ＡＲＦ處理相同，治療不針對(duì)腎臟病變，而是針對(duì)腎功能衰竭，將少尿引起的內(nèi)環(huán)

20、境紊亂減低到最低程度。少尿期的治療積極處理原發(fā)病嚴(yán)格控制水分，注意量出而入，糾正水電解質(zhì)紊亂。預(yù)防感染支持治療應(yīng)早期應(yīng)用透析治療,,腹膜透析和血液透析都可使用，前者更為有效。多尿期的治療應(yīng)控制水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)支持治療，預(yù)防感染的發(fā)展?；謴?fù)期的治療注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高糖、高蛋白、高維生素飲食。預(yù)后ＡＲＦ孕產(chǎn)婦比內(nèi)科和外科腎衰患者存貨的預(yù)后好。胎兒預(yù)后較母親要差，但隨訪的進(jìn)展胎兒存活率正逐漸增加。,

21、慢性腎臟疾病,慢性腎臟疾病和妊娠妊娠對(duì)慢性腎臟疾病有不同程度的影響，其影響因素有：高濾過狀態(tài)高凝狀態(tài)免疫活動(dòng),,孕期處理婦監(jiān)護(hù)和處理胎兒監(jiān)護(hù)預(yù)防并發(fā)癥,常見的慢性腎臟疾病,妊娠期血尿原發(fā)性腎病：１）原發(fā)性慢性腎小球腎炎　　原因是：（１）妊娠期的高凝狀態(tài)?。ǎ玻┤菀装l(fā)生腎小球新月體病變?。ǎ常┤菀撞l(fā)先兆子癇　慢性腎小球腎炎患者允許妊娠的條件為：１、血壓正?！。?、腎功能正?！。?、病情穩(wěn)定?。础⒛I活檢病理類型屬于微小病變

22、腎病、早期膜性腎病或輕度系膜增生性腎炎，無明顯的小管間質(zhì)和血管病變?！。玻㊣gA腎病,,３）局灶型節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性腎病系統(tǒng)性紅斑狼滄其他結(jié)締組織病糖尿病腎病腎小管間質(zhì)性疾病返流性腎病先天性或腎切除術(shù)后孤立腎遺傳性腎臟疾病,透析和妊娠,慢性腎功能衰竭的育齡婦女，常拌發(fā)閉經(jīng)或?yàn)椴灰?guī)則的無排卵 月經(jīng)，一般不能生育，但規(guī)律性透析能使有些婦女恢復(fù)生殖功能而妊娠。長(zhǎng)期透析患者成功妊娠者少，妊娠后母體也常遭受巨大損失甚至貽誤生

23、命，故不宜妊娠。一旦妊娠，應(yīng)作人工流產(chǎn)。,腎臟移植和妊娠,1958年3月，一女性腎移植受者通過剖宮產(chǎn)娩出一健康男嬰，這是腎移植術(shù)后首例成功妊娠。,腎臟移植的過程及移植后處理,腎移植的過程腎移植和透析是治療終末期腎病的兩種方法，需要腎移植的患者常見的腎衰病因包括：腎小球腎炎（41%）、糖尿?。?6%）、多囊性腎?。?3%）、高血壓（12%）、腎盂腎炎和間質(zhì)性腎炎（6%）以及其他原因（12）。移植1年后，每年有2%～4%的移植腎功能喪失

24、，供者和受者的因素都可影響移植腎的存活。,,移植后的免疫抑制治療所有腎移植受者都要接受免疫抑制治療。常用的有三種方法：1、移植后第一周的誘導(dǎo)治療一防止排斥反應(yīng)和建立良好的移植腎功能。2、逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)療法是大劑量、短療程的治療一般不超過3個(gè)星期。3、預(yù)防排斥反應(yīng)的長(zhǎng)期免疫抑制維持治療。,,移植后并發(fā)癥的處理移植腎的功能喪失主要是由于排斥反應(yīng)。急性排斥反應(yīng)是一種有輔助性T細(xì)胞發(fā)動(dòng)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，通常發(fā)生在移植后3月內(nèi)，少數(shù)發(fā)生

25、在一年后，應(yīng)用短程大劑量的免疫抑制劑，急性排斥反應(yīng)可被逆轉(zhuǎn)。對(duì)急性排斥反應(yīng)治療無效是移植后頭一年移植喪失的最主要原因。慢性排斥通常發(fā)生在移植3個(gè)月之后，是遠(yuǎn)期移植腎功能喪失的主要原因，慢性排斥反應(yīng)有多種因素引起，不可治愈或逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致移植腎功能喪失。,腎移植后和妊娠,妊娠對(duì)腎功能的影響妊娠結(jié)果1、環(huán)孢素應(yīng)用之前的妊娠結(jié)果：使用硫唑嘌呤為基礎(chǔ)維持治療的腎移植受者，從移植至妊娠時(shí)間的間隔影響妊娠結(jié)果，移植后2年內(nèi)妊娠者，有較高的早產(chǎn)

26、危險(xiǎn)性。2、環(huán)孢素應(yīng)用之后的妊娠結(jié)果 其胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生率高，移植后2年受孕分娩出的新生兒，其體重明顯低于移植后超過5年受孕分娩出的新生兒。,,妊娠期應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和處理的問題下列為妊娠期應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和處理的問題：1、移植腎功能；2、高血壓和（或）先兆子癇；3、移植腎排斥反應(yīng)；4、母親感染；5、藥物對(duì)胎兒和新生兒的影響；6、胎兒監(jiān)護(hù)；7、早產(chǎn)；8、決定分娩的時(shí)間和分娩方式。,,妊娠期的監(jiān)護(hù)和處理病史采集藥物監(jiān)測(cè)移植腎功能