泌尿系統(tǒng)疾病新

1、第十四章 泌尿系統(tǒng)疾病Diseases of Urinary System,病理學(xué)教研室,解剖生理：泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。,腎冠狀切面,功能 1.排泄代謝產(chǎn)物 2.調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)代謝 3.維持酸鹼平衡 4.分泌激素： 腎素、促紅細(xì)胞生成素等,,,,,1.腎單位：腎小球與腎小管組成。 2.腎小球：毛細(xì)血管球和腎小囊構(gòu)成。 3.血管系膜：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)

2、構(gòu)成。,腎小球,正 常 腎 小 球,腎小囊,毛細(xì)血管球,濾過膜（濾過屏障） 內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜 上皮細(xì)胞（足細(xì)胞） 注意：內(nèi)皮與上皮 基底膜與系膜,,,基底膜,第一節(jié) 腎小球腎炎glomerulonephritis,概 論 腎小球疾病是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病。 分類1、原發(fā)性腎小球疾病 原發(fā)于腎臟并主要累及腎小球的獨(dú)立性疾病。2、繼發(fā)性腎小球腎炎 繼發(fā)于其他疾病或全身

3、性疾現(xiàn)腎臟病變，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等。,,一 、病因及發(fā)病機(jī)制,免疫復(fù)合物沉積于腎小球而引起的變態(tài)反應(yīng)是引起腎小球損傷的主要機(jī)制。引起腎炎的抗原有兩類： 腎性抗原：基底膜、足突、刷狀緣內(nèi)源性抗原 非腎性抗原：DNA、免疫球蛋白 生物性抗原：細(xì)菌、病毒等外源性抗原 非生物性抗原：異種蛋白、藥物等,,,,損傷機(jī)制 1.免疫復(fù)合

4、物沉積 激活補(bǔ)體 炎癥介質(zhì)WBC滲出 腎小球損傷 例：補(bǔ)體激活后產(chǎn)生C5a等趨化因子，引起中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放蛋白酶等溶酶體酶。損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮和基底膜，使濾過膜的通透性增高。 2.補(bǔ)體直接損傷細(xì)胞 3.腎小球固有細(xì)胞及其產(chǎn)物：酶類、細(xì)胞因子、基質(zhì)、糖蛋白,,,,,二、基本病理變化（一）基本病理變化1.變質(zhì)性變化：基底膜損傷、纖維素樣壞死、細(xì)胞變性2.滲出性變化：WBC、RBC、纖維

5、素3.增生性變化：腎小球細(xì)胞增多—系膜c、內(nèi)皮、上皮增生（腎小囊壁層或臟層上皮）；晚期基質(zhì)增多致硬化。（二）病變累及范圍腎臟：彌漫性和局灶型 ； 腎小球：球性和節(jié)段性,三、臨床病理聯(lián)系,尿的變化,量：少尿、無(wú)尿；多尿、夜尿、低比重尿質(zhì)：蛋白尿、血尿、管型尿,血液的變化,氮質(zhì)血癥、尿毒癥腎性貧血,腎性水腫：血漿膠滲壓降低；鈉水潴留,,,,腎性高血壓:腎素分泌增加；鈉水潴留,腎性貧血與骨病,（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎

6、 1.概 述 為最常見類型；兒童青少年多見，成人少見。臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，預(yù)后較好。 病變特點(diǎn)：腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生為主。 發(fā)病機(jī)制 ：與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)；循環(huán)免疫復(fù)合物沉積所致。,四、腎小球腎炎的病理類型,蚤 咬 腎,大 紅 腎,2. 病理變化 肉眼觀：,腎小球 增生：內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生 毛細(xì)血管受壓 管腔狹窄 腎小球缺血

7、 滲出：中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn) 腎小管: 上皮細(xì)胞水腫、脂變、玻變；可見管型。 腎間質(zhì): 充血, 水腫, 少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,,鏡下觀，彌漫性雙測(cè)腎臟腎小球，以增生為主，伴滲出和變質(zhì)。,,,鏡下：腎小球、腎小管,,,彌漫性增生性腎小球腎炎,,電鏡：基底膜和臟層上皮細(xì)胞之間有駝峰狀致密物沉積。免疫熒光：顆粒狀。,,3. 臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合征（1）尿的變化： 尿量－少尿、無(wú)尿

8、 尿質(zhì)－蛋白尿、血尿、管型尿（2）水腫（3）高血壓 4. 預(yù)后：（1）多數(shù)痊愈（2）少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性,（二）新月體性腎小球腎炎 病理學(xué)特征為腎小囊壁層上皮細(xì)胞增生，形成新月體，又稱快速進(jìn)行性腎小球腎炎。少見，多發(fā)于成人，預(yù)后差。,1.病理變化,腎小球：,變質(zhì)：毛細(xì)血管壁壞死破裂、岀血、大量纖維素滲出,增生：腎小囊壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體 (細(xì)胞性 纖維性新月體) 囊腔狹窄

9、 腎小球萎縮、纖維化,,,,腎小管: 萎縮、消失 腎間質(zhì): 纖維化,,,,細(xì)胞性新月體,,,,纖維性新月體,,鏡下：,電鏡： 基底膜缺損、斷裂免疫熒光：線形熒光,2. 臨床病理聯(lián)系快速進(jìn)行性腎炎綜合癥—先出現(xiàn)血尿，快速出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥，晚期發(fā)生尿毒癥、高血壓。3. 結(jié)局其預(yù)后與新月體形成的數(shù)目有關(guān)；（1）少于50%預(yù)后較好；（2）大于50%預(yù)后差,（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型,腎病綜合征：三高一低

10、（1）大量蛋白尿 （2）高度水腫（3）高脂血癥 （4）低蛋白血癥類型： 1. 膜性腎小球腎炎（成人型） 2.輕微病變性腎小球腎炎（兒童型）,? 腎病綜合征的機(jī)制腎小球毛細(xì)血管壁損傷 血漿蛋白濾過增加 大量蛋白尿 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓降低, 組織間液增多 血容量下降、腎小球?yàn)V過減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致水鈉潴留 水腫加重。,,,,,,1.膜性

11、腎小球腎炎 概述：又稱膜性腎病。見于中老年人，尤其是40歲左右的中年。病變特征為彌漫性基底膜增厚。 起病緩慢，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，臨床主要為腎病綜合征。 發(fā)病機(jī)制： 免疫復(fù)合物（原位或循環(huán)），在上皮細(xì)胞與基底膜之間形成或沉積，通過補(bǔ)體介質(zhì)造成基底膜損傷，使管壁通透性增加，血漿蛋白漏出。,◆病變：雙腎腎小球，呈彌漫性光鏡：毛細(xì)血管壁（基底膜）彌漫性增厚,,膜性腎小球腎炎(HE染色),,,,,,Cap.壁增厚,,,電鏡,免疫復(fù)合

12、物,釘突,蟲蝕狀,電鏡：上皮細(xì)胞腫脹，足突消失，上皮下有大量電子致密物沉積。免疫熒光：GBM內(nèi)有IgG和補(bǔ)體沉積，為典型的顆粒狀熒光。,◆臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥：由于基底膜損傷嚴(yán)重，通透性明顯增高，小分子和大分子蛋白均可濾過，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。◆結(jié)局：少數(shù)預(yù)后較好，多數(shù)病變緩慢進(jìn)展，最后演變成慢性腎小球腎炎（10年左右）。,2. 輕微病變性腎小球腎炎◆概述： 多見于2-6歲兒童，病變特點(diǎn)：彌漫性上皮細(xì)胞足

13、突消失。腎小球基本正常，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有脂質(zhì)沉積，又稱脂性腎病。兒童腎病綜合征。◆發(fā)病機(jī)制： 其發(fā)生與T細(xì)胞功能異常有關(guān)。T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子或細(xì)胞因子樣物質(zhì)作用于上皮細(xì)胞，導(dǎo)致足突消失和蛋白尿形成。,臟層上皮細(xì)胞足突融合消失,◆病理變化：肉眼：腎臟腫脹，色蒼白，切面出現(xiàn)黃白色的條紋。光鏡：1.腎小球基本正常。2.近曲小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)大量脂肪變性和玻璃樣變，因其對(duì)脂蛋白重吸收引起。,電鏡：腎小球內(nèi)無(wú)致密物沉積，臟層上皮

14、細(xì)胞足突消失。足細(xì)胞的改變經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療后可恢復(fù)正常。,,◆臨床病理聯(lián)系：兒童腎病綜合癥——高度選擇性蛋白尿，蛋白尿的成分主要是小分子的白蛋白。高脂血癥、高度水腫、低蛋白血癥?！艚Y(jié)局：預(yù)后較好。,,,（四）IgA腎病概述：常見腎炎類型。見于青年和兒童病變特點(diǎn)：IgA伴C3大量沉積于系膜區(qū) ，導(dǎo)致腎小球節(jié)段性硬化。臨床聯(lián)系：反復(fù)血尿，伴輕度蛋白尿，少有腎病綜合征，有高血壓預(yù)后：兒童較好，成人較差,（五）硬化性腎小球腎

15、炎概述：是各型腎炎發(fā)展到晚期的共同結(jié)果。病變特點(diǎn)是大量腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變，又稱慢性腎小球腎炎。見于成人，病程長(zhǎng)，預(yù)后差。病因和發(fā)病機(jī)制：（1）部分有明顯腎炎的病史；（2）部分無(wú)明顯腎炎的病史。,肉眼：雙腎對(duì)稱性縮小，顏色蒼白，質(zhì)地硬，表面呈彌漫性細(xì)小顆粒-繼發(fā)性顆粒性固縮腎。切面上可見腎皮質(zhì)萎縮變薄，皮質(zhì)和髓質(zhì)界線不清。,1.病理變化,,,鏡下：腎小球: 多數(shù)腎小球纖維化、玻璃樣變。殘存的腎小球代償性肥大

16、，球囊擴(kuò)張。腎小管: 腎小球纖維化-腎小管可發(fā)生萎縮,殘存腎小管擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見管型。腎間質(zhì): 纖維結(jié)締組織明顯增生，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小球集中現(xiàn)象；細(xì)小A硬化。,2. 臨床病理聯(lián)系：◆慢性腎炎綜合癥尿的變化：多尿、夜尿和低比重尿。腎性高血壓：腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活。貧血：促紅素減少；尿毒癥。氮質(zhì)血癥、尿毒癥,3.轉(zhuǎn)歸： 多數(shù)病變緩慢進(jìn)展，積極治療可控制發(fā)展，晚期可形成腎衰、心衰等。,第二節(jié)

17、泌尿系統(tǒng)感染解剖生理：泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。,腎冠狀切面,一、病因和發(fā)病機(jī)制病因：主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌、副大腸桿菌、葡萄球菌等。引起腎盂腎炎和膀胱炎。感染途徑：1.上行性感染：常由泌尿道炎癥引起，最常見.由膀胱炎、尿道炎→輸尿管或輸尿管周圍淋巴管→腎盂→腎小管、腎間質(zhì)。 大腸桿菌多見。病變累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟。,泌尿道正常防御機(jī)能：1.尿液的沖刷作用2.膀胱壁能產(chǎn)生抗體 以上泌尿道正

18、常防御機(jī)能受到破壞，易發(fā)生急性腎盂腎炎。,致病誘因：1.尿路阻塞:結(jié)石、尿路狹窄、前列腺肥大、妊娠、腫瘤2.醫(yī)源性因素 膀胱鏡、導(dǎo)尿術(shù),,輸尿管口,,膀胱三角,,女性尿道：短、直，尿道外口與外陰相鄰,,2.血源性感染：全身感染的一部分，較少見。由敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎—腎皮質(zhì)→腎髓質(zhì)→腎盂 ，葡萄球菌多見，兩側(cè)腎可同時(shí)受累。,二、泌尿系統(tǒng)常見感染性疾?。ㄒ唬?腎盂腎炎,由細(xì)菌感染引起的累及腎盂、腎小管腎間質(zhì)的急性化膿性炎

19、癥。 以女性多見，發(fā)病率為男性的9-10倍。,1.急性腎盂腎炎 由細(xì)菌感染引起的腎盂和腎間質(zhì)的急性化膿性炎癥，常由上行性感染引起。病理變化表面：充血、腫大膿腫、黃白色膿腫 切面：黃色條紋,光鏡：灶狀的間質(zhì)化膿性炎或膿腫形成和腎小管破壞。上行性感染：腎盂 腎間質(zhì) 腎小管，很少累及腎小球。血源性感染：腎皮質(zhì) 腎小球 腎小管 腎間質(zhì) 腎盂,,,,,,,臨床病理聯(lián)系全身

20、表現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多局部表現(xiàn)：腰部酸痛和腎區(qū)扣擊痛尿液的變化和膀胱刺激癥狀：菌尿、膿尿、蛋白尿、管型尿、血尿。白細(xì)胞管型具有診斷意義。膀胱刺激癥狀：尿急、尿頻、尿痛。結(jié)局：及時(shí)治療，短期內(nèi)痊愈；若誘因不去除，易復(fù)發(fā)。并發(fā)癥：腎盂積膿、腎周圍膿腫,2.慢性腎盂腎炎病因：急性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作可逐漸進(jìn)展為慢性腎盂腎炎 ；也有慢性進(jìn)展。病理變化：?jiǎn)文I或雙腎 肉眼: 疤痕性固縮腎（又稱疤痕腎）①雙腎不對(duì)稱,大小不等，體

21、積縮小，質(zhì)地變硬；②表面高度變形:不規(guī)則疤痕。,鏡下：表現(xiàn)為腎盂、腎間質(zhì)的慢性炎癥,常反復(fù)發(fā)作,并漸進(jìn)性引起腎實(shí)質(zhì)破壞　?、倌I盂粘膜和間質(zhì)慢性炎癥：病變呈不規(guī)則片狀分布，纖維組織增生，大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)?！　、谀I小管壞死、萎縮,有的擴(kuò)張，腔內(nèi)有均質(zhì)紅染的膠樣管型，與甲狀腺濾泡相似?！　、勰I小球早期病變主要為腎球囊周圍纖維化，晚期腎小球纖維化、玻變；部分腎小球可代償性肥大。 ④急性發(fā)作時(shí)有較多嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)甚至小膿腫

22、形成。,,鏡下：,臨床病理聯(lián)系：多尿、夜尿低鉀、低鈉和代謝性酸中毒高血壓氮質(zhì)血癥和尿毒癥X線檢查：造影可見腎盂腎盞變形結(jié)局：及時(shí)治療并消除誘發(fā)因素，病情可被控制。嚴(yán)重者可發(fā)生尿毒癥。,（二）膀胱炎,膀胱炎有特異性和非特異性細(xì)菌感染。前者指膀胱結(jié)核而言。非特異性膀胱炎系大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌和金黃色葡萄球菌所致。其臨床表現(xiàn)有急性與慢性兩種。 1.急性膀胱炎 病變：粘膜彌漫性充

23、血、水腫，呈深紅色。病變以膀胱三角區(qū)為最明顯 臨床表現(xiàn)：尿急、尿頻和尿痛 ；終末血尿常見?；颊吒械襟w弱無(wú)力，有低熱，也可有高熱，以及恥骨上不適和腰背痛。,2.慢性膀胱炎,病變：膀胱頸及膀胱三角區(qū)有水腫，整個(gè)膀胱呈現(xiàn)片狀紅腫粘膜，易出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)粘膜潰瘍，有時(shí)被滲出物所覆蓋。炎癥細(xì)胞侵及粘膜及肌層，伴有纖維性變，使膀胱彈性和容量減少。,第三節(jié) 泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤,一、 腎細(xì)胞癌（renal cell car

24、cinoma）又稱腎癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于60歲老人。男女發(fā)病之比為2:1-3:1。病因和發(fā)病機(jī)制：化學(xué)性致癌物質(zhì)、吸煙、肥胖、高血壓、接觸石棉、石油產(chǎn)品和重金屬等為腎癌的危險(xiǎn)因素。,病理變化肉眼：多位于腎臟上下兩極，上級(jí)多見；單個(gè)、圓形，直徑：3-10cm， 切面多彩性外觀。 鏡下：瘤細(xì)胞體積大，透明或顆粒狀。,,擴(kuò)散方式1.直接蔓延 2.血道轉(zhuǎn)移 3.淋巴道轉(zhuǎn)移臨床病理聯(lián)系1.全身癥狀：發(fā)熱、乏力

25、、體重減輕2.三個(gè)典型癥狀：腰痛、腎區(qū)腫塊、血尿3.副腫瘤綜合征：紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、高血壓等。4.廣泛轉(zhuǎn)移：常發(fā)生于肺、骨。結(jié)局：預(yù)后差，5年生存率約為45%，無(wú)轉(zhuǎn)移者可達(dá)70%。,二、腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）由Max Wilms醫(yī)師于1899年首先描述，又稱Wilms瘤。起源于后腎胚基組織，為兒童最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于7歲以下兒童。多為散發(fā)性。細(xì)胞、分子遺傳學(xué)和發(fā)病機(jī)制腎母細(xì)胞瘤的發(fā)生與WA

26、GR綜合征和Denys-Drash綜合征有關(guān)。均與抑癌基因WT1的缺失或突變有關(guān)。病理變化肉眼：多為單個(gè)實(shí)性性腫物，體積較大，邊界清楚，可有假包膜形成。質(zhì)軟，切面魚肉狀，灰白或灰紅，可有出血、壞死、囊性變。,光鏡：具有幼稚的腎小管或腎小球樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞成分包括間葉組織的細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、幼稚細(xì)胞。,腎母細(xì)胞瘤,臨床病理聯(lián)系具有兒童腫瘤特點(diǎn)：其發(fā)生與先天性畸形有一定關(guān)系；組織結(jié)構(gòu)與起源組織胚胎期結(jié)構(gòu)有相似之處；臨床療效好。癥狀：腹部

27、腫塊（主要癥狀）、部分病例有血尿、腹痛和高血壓。局部生長(zhǎng)為主，可侵及腎周脂肪組織或?qū)嵨飪?nèi)靜脈，可轉(zhuǎn)移至肺等臟器。結(jié)局：預(yù)后較好。無(wú)轉(zhuǎn)移者長(zhǎng)期生存率可達(dá)90%或更高。,三、膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于40-60歲，男女之比為2-3:1。病因和發(fā)病機(jī)制：與苯胺染料、吸煙、病毒感染和膀胱粘膜慢性炎癥等慢性刺激有關(guān)。30%-60%腫瘤出現(xiàn)9號(hào)染色體的單體或9P或9q的缺失。,病理變化：肉眼：好發(fā)部位為膀胱側(cè)壁和膀胱三角區(qū)

28、近輸尿管開口處。,光鏡：移行細(xì)胞癌，按瘤細(xì)胞分化程度分為I-III級(jí)。I級(jí)：瘤細(xì)胞具有一定異型性，分化較好，具有明顯移行上皮特征。核分裂像少。細(xì)胞層次多，極性不紊亂。乳頭中軸為纖維結(jié)締組織，通常不向周圍粘膜浸潤(rùn)。,移行上皮,移行細(xì)胞癌I級(jí),II級(jí):瘤細(xì)胞仍具有移行上皮特征，異型性和多型性明顯。核分裂較多，并有瘤巨細(xì)胞。細(xì)胞層次明顯增多、極性消失。癌細(xì)胞可浸潤(rùn)至上皮下組織，甚至達(dá)肌層。,膀胱移行細(xì)胞癌 II級(jí),III級(jí)：瘤細(xì)胞分化差、異