泌尿系統(tǒng)疾病尿路感染

1、尿路感染,Urine Tract Infect內(nèi)科學教研室,一、尿路感染、腎盂腎炎（Pyelonephritis)、膀胱炎（Cystitis ) 間的關(guān)系,上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎和尿道炎,二、尿路感染的常見病原微生物,1.最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染2.銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染3.多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多

2、白細胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染4.球菌：糞鏈、葡萄球菌,三 、發(fā)病機制,（一）尿路感染的途徑有哪些？ 1.上行性 ①腎盂腎炎可能與輸 尿管返流有關(guān) ② 致病菌多為腸道菌 2.血行性 ①原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者 ②多為金葡菌、大腸桿菌3.淋巴道4.直接,發(fā)病機制,（

3、二）機體的抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗，自潔前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細胞殺菌尿液高滲，低酸,發(fā)病機制,（三）易感因素 1.性別差異 2.尿路梗阻：較正常高12倍 3.抵抗力降低 4.醫(yī)源性,發(fā)病機制,（四）細菌致病力： 細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力,四、尿路感染有哪些病理改變,膀胱：粘膜充血，潮紅，點狀出血，潰瘍腎盂腎炎：充血，水腫，粘膜下膿腫腎小管：上皮

4、細胞水腫，出血，壞死脫落，白細胞浸潤,五、急性腎盂腎炎的并發(fā)癥,1.腎乳頭壞死 腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等2.腎周圍膿腫 劇烈腰痛 糖尿病、尿路結(jié)石多見,六、尿路感染臨床表現(xiàn),1.膀胱炎：占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubic tenderness等 白細胞尿，血尿30%，偶

5、有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上,尿路感染臨床表現(xiàn),2.急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛尿液變化：渾濁，膿尿、血尿少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿腎濃縮功能可下降,尿路感染臨床表現(xiàn),3.無癥狀細菌尿隱匿尿感60歲以上老年婦女可達10%。孕婦約占7%,七、尿路感染

6、的輔助檢查,1.尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。 WBC>5/HP 2.尿培養(yǎng)：正規(guī)中段尿 ①抗菌前或停藥七天 ②尿液在膀胱停留6h ③消毒尿道口 ④避免消毒液混入尿中 ⑤取中段尿 ⑥1h內(nèi)接種定量≥10萬/ml；必要時高滲營養(yǎng),尿路感染的輔助檢查,3.血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。ESR↑4.B超：了解梗阻，有無結(jié)石5.腎

7、小管功能：濃縮稀釋，尿低分子蛋白,尿路感染的輔助檢查,6.IVP(Intravenous Pyelography)指征： ①反復(fù)發(fā)作尿路感染 ②可疑復(fù)雜的尿感 ③可疑腎盂腎炎 ④常規(guī)治療無效,八、尿路感染的診斷程序,（一）尿感標準 1.有意義的菌尿結(jié)合臨床癥狀 ①中段尿培養(yǎng)細菌10萬/ml ②膀胱滅菌尿培養(yǎng)有菌 ③尿沉渣鏡檢細菌≥

8、20個/HP 2.有細菌無癥狀：兩次尿培養(yǎng)為同種菌 3.有癥狀無細菌：尿沉渣白細胞大于5ＨＰ。結(jié)合癥狀。,尿路感染的診斷程序,（二）上尿路感染還是下尿路感染,九、鑒別診斷,1.尿路結(jié)核 ①明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性 ②明顯尿路刺激癥抗菌治療無效 ③血清結(jié)核菌抗體陽性 ④IVP可見蟲蝕樣改變 ⑤注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng),鑒別診斷,2.尿道綜合癥,十、治療原則,可用于治療尿路感染的抗

9、生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥,治療原則,療效評判標準 1.見效：尿菌、白細胞陰性 2.治愈：停藥1周～1月尿菌，白細胞均陰性 3.無效：持續(xù)菌尿，反復(fù)發(fā)作,十一、尿路感染治療方案,(一）、急

10、性膀胱炎 最常見 1.初診用藥 ①單劑療法 3天療法。 ②療程完后1周復(fù)查尿細菌定量培養(yǎng)。 ③男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法,治療方案,2.復(fù)診時處理 停藥7天后復(fù)診 (1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng) ①如為陰性，最好1月再復(fù)診。 ②如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎

11、 (2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī) ①有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療 →無效，按藥敏調(diào)整藥物(強有力)，6周，并作IVP ②無細菌尿，有白細胞尿→感染性尿道綜合征 ③無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥,治療方案,（二）急性腎盂腎炎 1.輕型急性腎盂腎炎：以局部癥狀為主，口服抗菌14天，用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更

12、改 2.較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，宜im或iv用藥。當臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程,治療方案,3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有

13、無尿路梗阻,治療方案,（三）再發(fā)性尿路感染的處理概念：再發(fā)性尿感：治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，再次出現(xiàn)真性菌尿，包括復(fù)發(fā)與再感染1.抑菌療法：小劑量長療程使用抗菌素。每晚睡前服一次。①呋喃妥因0.1g②氧氟沙星0.1g2.加大藥量，延長療程：6周，按藥敏試驗結(jié)果用藥,治療方案,（四）妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物（五）男性尿路感染 50歲前尿感少見，常伴有細菌性前列腺炎，可用環(huán)丙沙星治療12～18周。再

14、發(fā)可每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法,治療方案,（六）留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時考慮改變引流方式無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管后治療,治療方案,（七）無癥狀性細菌尿 ①非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療 ②學齡前兒童要治療 ③老年人不予治療，治療與壽命無關(guān) ④有復(fù)雜情況的患者，一般不宜治療,十二、預(yù)后,①急性非感染性尿感 90%可治愈 ②急性復(fù)雜性尿感