2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡(jiǎn)介

1、消化內(nèi)科(脾胃病科)2017年2月15日,腸息肉“人文關(guān)懷”護(hù)理查房,,患者:曾仁義 病案號(hào):359693性別:男 年齡:54歲 籍貫:湖北武漢 民族:漢族家庭住址:武漢市江漢區(qū)三眼橋路12城72號(hào)職業(yè):下崗現(xiàn)打工入院時(shí)間:2017-02-11 09:35主要診斷:結(jié)、直腸息肉,1.主訴:上腹部不適半年 2.現(xiàn)病史:患者半年前無明顯誘因上腹脹痛不適,伴

2、反酸,胸骨處有壓迫感,進(jìn)食后加重,每日解大便5-4次,量不詳,大便不成形,偶有腹瀉,呈清水樣,無黑便、便血,無納差、乏力,無噯氣、便秘,無吞咽困難、進(jìn)食梗阻,等消化系統(tǒng)癥狀;患者現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院就診,門診予腸鏡檢查示:1.結(jié)腸、直腸多發(fā)性息肉2.直腸炎3.內(nèi)痔胃鏡檢查示:1.糜爛性胃炎(III級(jí))2.食管炎B級(jí)3.十二直腸球炎。未經(jīng)特殊處理,以“結(jié)腸息肉”收入我科。 起病以來,食欲一般,精神可、睡眠尚可,近段時(shí)間

3、以來偶有腹瀉,小便尚可,體力正常,體重72kg。,,3.既往史:既往體檢有腎結(jié)石,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史,否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史,否認(rèn)手術(shù)史、外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)藥物及食物過敏史。4.個(gè)人史:出生于武漢,生活條件可,否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。有飲酒史30年,每天2兩,未戒煙,有吸煙史,具體不詳5.家族史:父母已故,死因不詳,否認(rèn)家族性遺傳病史6.婚育史:男性患者,育有一女,配偶體健。,,,,,,,,,,,,,,,姐姐,姐姐,

4、哥哥,妹妹,,,患者,妻子,,,女兒,注:圖上“□”表示男士;“○”表示女士;“■”“●”去世;,父親,母親,注:圖上三條線:代表關(guān)系很好;兩條線:代表關(guān)系一般;一條線:代表關(guān)系較差,橢圓形圈入代表住在一起;現(xiàn)患者與妻子女兒住在一起,,患者,女兒,妻子,,,,,,,,,,,,,,,姐姐,姐姐,妹妹,哥哥,查體:體溫:36.5℃ 脈搏:77次/分 呼吸:20次/分 血壓:120/75mmHg,體格檢查:,發(fā)育正常

5、,營(yíng)養(yǎng)中等,全身皮膚及鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。無鼻翼扇動(dòng),鼻部無分泌物,副鼻竇無壓痛。唇色正常,口腔黏膜無潰瘍,伸舌居中,齒齦正常,扁桃體不大,聲音正常。雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音。心律齊,77次/分,未聞及明顯雜音。腹部質(zhì)軟,無壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及。四肢:下肢肌力正常,雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出。望診:神識(shí)清楚,精神可; 望色:面色正常; 望形:發(fā)育

6、正常,形體中等,營(yíng)養(yǎng)中等; 望態(tài):自動(dòng)體位,步入病房。聞診:多發(fā)語聲正常,無異常氣味聞及。舌象情況:舌淡,苔白膩。切診:切診:脈弦。,血液陽性檢查結(jié)果:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 51u/L ↑ γ -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 116u/L↑ 尿酸 429.7umol/L ↑ 肌酸激酶 151U/L ↑總膽固醇 6.10mmol/L ↑腸鏡檢查示:1.結(jié)腸、直腸多發(fā)息肉 2.直腸炎 3.內(nèi)痔;胃鏡檢查示:1.糜爛性胃

7、炎(III級(jí))2.食管炎(B級(jí))3.十二指腸球炎胸部CT+三維重建:右肺中葉微小結(jié)節(jié)肝膽脾胰+雙腎輸尿管彩超:1、脂肪肝 2、右腎結(jié)石,主要治療經(jīng)過:患者2017-2-11步行入院,神志清楚胃鏡結(jié)果示糜爛性胃炎(III級(jí))給予奧美拉唑40mg靜滴,抑酸護(hù)胃。結(jié)腸、直腸多發(fā)息肉于2017-2-14行結(jié)直腸多發(fā)息肉內(nèi)鏡下治療,并給予相應(yīng)的止血補(bǔ)液治療因需行結(jié)腸、直腸多發(fā)

8、息肉內(nèi)鏡下治療,脂肪肝及血液結(jié)果稍微升高異常,無特定意義,所以未行藥物治療。,,,,,,,,,,2月13責(zé)任護(hù)士與患者講解口服恒康正清的用法及注意事項(xiàng),講解術(shù)前健康宣教,,2月15日查房患者術(shù)后無出血腹痛,可飲溫水。,遵醫(yī)囑低鹽低脂無渣飲食,仍行輸液對(duì)癥支持治療,2月13日患者晚間8點(diǎn)開始口服瀉藥后開始腹瀉,最后解出清水樣無渣大便可以行腸息肉治療,2月14日12:00患者禁食24小時(shí)禁水6小時(shí)給予止血抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療,,,2月14日

9、11:20患者行腸息肉治療,內(nèi)鏡下病變治療43處,12:00安返病房,,2017-2-11因上腹部腹脹腹痛入院,,積極完善相關(guān)檢查(血常規(guī),生化,凝血功能);給予抑酸護(hù)胃、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,擬周二患者行腸鏡下息肉治療;,2月12責(zé)任護(hù)士與患者及陪護(hù)人員溝通,給予腸息肉相關(guān)知識(shí)講解,,1.患者觀點(diǎn):疾病影響生活質(zhì)量,對(duì)疾病害怕,擔(dān)心預(yù)后,希望得到專業(yè)的治療,盡快康復(fù)。2.家屬的觀點(diǎn):希望患者不要有太大壓力,配合醫(yī)生治療,盡

10、快康復(fù),改變患者不良生活習(xí)慣,減少?gòu)?fù)發(fā)。3.患者的感受:目前腹痛腹脹癥狀已得到緩解 ,對(duì)疾病有一定程度的認(rèn)識(shí),心情愉悅,治療積極。 4.患者的期待:盡快康復(fù),早日出院,減少腸息肉的復(fù)發(fā)。,(1)護(hù)理診斷:排便形態(tài)改變—與結(jié)直腸息肉及直腸炎有關(guān) 護(hù)理目標(biāo):患者排便次數(shù)減少,排便性狀改變 護(hù)理措施:1.觀察患者大便的次數(shù)、顏色、性狀、量并做好記錄 2.指導(dǎo)和幫助

11、患者重建正常的排便習(xí)慣。 3.鼓勵(lì)患者病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng);建立合理膳食;合理安排排 便環(huán)境和時(shí)間。,,(2)護(hù)理診斷:潛在并發(fā)癥:出血、穿孔、感染—與腸息肉電凝、電切術(shù)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo):預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 護(hù)理措施: 1.觀察患者生命體征的變化,并做好記錄。 2.密切觀察患者術(shù)后有無活動(dòng)性出血、便血的情況,有無腹脹、腹痛及腸蠕動(dòng)活躍(>6-10次/分),及時(shí)巡視。如有發(fā)生及

12、時(shí)告知醫(yī)生,做好相關(guān)記錄。 3.做好術(shù)后宣教。,現(xiàn)存的護(hù)理問題和采取的護(hù)理措施,,(3) 護(hù)理診斷:有低血糖反應(yīng)的可能—與術(shù)前術(shù)后禁食有關(guān) 護(hù)理目標(biāo):住院期間無低血糖的發(fā)生 護(hù)理措施: 1.入院時(shí)給予安全健康宣教,告知低血糖發(fā)生時(shí)的癥狀 2.讓患者備好水果糖,以備發(fā)生低血糖時(shí)含服。 3.遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體及 能量,術(shù)后補(bǔ)液2000毫升。 4.必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化。,(4

13、)護(hù)理診斷:知識(shí)缺乏—與患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān) 護(hù)理目標(biāo):讓患者熟悉并了解腸息肉的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施: 1.關(guān)心體貼患者,通過交談了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。 2.采取多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。 3.創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、和諧信任的氛圍,認(rèn)真傾聽患者的敘述,并認(rèn)真解答,鼓勵(lì)患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識(shí)。 4.請(qǐng)患有相同疾病且恢復(fù)良好的患

14、者進(jìn)行現(xiàn)身說法,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 5.康復(fù)知識(shí)指導(dǎo):戒煙酒,改變飲食結(jié)構(gòu),神闕穴位腹部按摩。 6.定期復(fù)查腸鏡 。,,(5)護(hù)理診斷:恐懼--與患者擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo):減輕患者恐懼感 護(hù)理措施:1.多鼓勵(lì)患者,增強(qiáng)其恢復(fù)信心。 2.責(zé)任護(hù)士對(duì)患者多進(jìn)行心理疏導(dǎo)及溝通。 3.傾聽患者的訴求,為患者解決問題。

15、 4.與管床醫(yī)生溝通,多于患者交流,現(xiàn)存的護(hù)理問題和采取的護(hù)理措施,,(6)護(hù)理診斷:跌倒/墜床---與術(shù)后禁食肢體乏力有關(guān) 護(hù)理目標(biāo):住院期間無跌倒/墜床發(fā)生 護(hù)理措施: 1.入院時(shí)給予安全健康宣教,24小時(shí)留陪,告知防止跌倒墜的注意事項(xiàng) 2.提供安全住院環(huán)境,光線明亮,地面保持干燥,防濕防滑 3.告知患者穿大小合適的鞋及衣褲;心慌、頭暈不適時(shí)臥床休息。,

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