預防艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播干預措施

1、,今年世界發(fā)現(xiàn)首例艾滋病病例已經(jīng)30年。 今年的主題是“行動起來，向零艾滋邁進”—全面預防，積極治療，消除歧視。 要實現(xiàn)這一目標，離不開我們每個人的努力和付出。,全國預防艾滋病母嬰傳播工作概況,1. 覆蓋面逐漸擴大 108 個（2003年）— 453個（2008年）—1156 個（2010年）項目縣， 但就全國面積、人口、孕產(chǎn)婦來講，覆蓋面還是不夠，僅占40%，需繼續(xù)擴大. 2.

2、 工作模式 更多的利用婦幼保健系統(tǒng)，和孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)科處理結(jié)合起來，有利于PMTCT,3. 技術(shù)方面 抗病毒藥物的規(guī)范應用，咨詢檢測方面的改進，新生兒的早期診斷等， 在各方面技術(shù)不斷進展中，要注意不斷培訓，更新知識。 VCT PITC求詢者主動尋求HIV咨詢檢測 醫(yī)務人員主動提供HIV咨詢檢測 醫(yī)生中立，由自己決定是否接

3、 醫(yī)生提出，若對象 不拒絕則視為 受檢測（知情同意） 同意檢測（知情不拒絕）獨立咨詢 個人或集體告知4. 母嬰傳播疾病的防治整合 為孕產(chǎn)婦提供預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的綜合防治服務，最大程度的減少因艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播造成的兒童感染。,,2010年中央補助地方預防艾滋病、梅毒、乙

4、肝母嬰傳播工作啟動會 山西太原 2010、10 、19中央經(jīng)費 8.4億 為孕產(chǎn)婦提供艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播的綜合防治服務，最大限度的減少因艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播造成的兒童感染。,2010年中央補助地方公共衛(wèi)生專項資金支持開展預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播工作地區(qū)（陜西）,西安市：碑林區(qū)、戶縣銅川市：印臺區(qū)寶雞市：渭濱區(qū)咸陽市：秦都區(qū)、武功縣渭南市：華陰市漢中市：城固縣榆林市：榆陽區(qū)

5、安康市：漢濱區(qū)、紫陽縣、旬陽縣商洛市：商南縣、山陽縣,2011年本省概況,截止10月31日，我省報告今年艾滋病病毒感染者和病人653人，其中9成為本省籍，85%以上為青壯年，男性為主。 1992—2001年10年間，我省共發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人107例，2002—2006年5年間累計報告340例，2007—2010年4年間累計報告998例，但今年1—10月底就報告了653例，形勢嚴峻。,傳播途徑的變化,經(jīng)靜脈

6、吸毒 性傳播2006年 42.98% 4.3%2010年 14.1% 34.7% 性傳播中以男男同性性接觸感染為主。,流行特點之三,艾滋病流行范圍廣，地區(qū)差異大 全國有87%的縣（市、區(qū)）報告了艾滋病病毒感染者或病人。地區(qū)分布差異大，累計報告數(shù)前6位的省占全國的79.8%（云南、河南、

7、新疆、廣西、廣東、四川）。感染者人數(shù)超過當?shù)爻ｑv人口1%：5個縣。,流行特點之四,特殊人群感染率高 如男男性行為人群，全國61個城市，調(diào)查18101人，HIV（＋）?。矗梗ィ髂系貐^(qū)感染率超過１０％。 ２０－３９歲HIV/AIDS：70% 女性艾滋病感染者人數(shù)迅速增加，男女之比由5：1 上升為2：1.,WHO預防艾滋病母嬰傳播策略,預防HIV感染婦女的孕產(chǎn)期傳播主動為孕產(chǎn)婦提供HIV相關(guān)檢測

8、和咨詢服務（PITC）確保HIV感染婦女能夠得到 產(chǎn)前保健和預防母嬰傳播綜合服務知情選擇終止妊娠（孕早期）繼續(xù)妊娠者，為HIV感染孕產(chǎn)婦及其新生兒選擇抗病毒用藥方案及咨詢服務安全分娩，避免產(chǎn)時感染為新生兒提供安全喂養(yǎng)的支持與咨詢，隨訪等服務,HIV母嬰傳播的機理,1、宮內(nèi) 通過胎盤傳播： HIV直接感染絨毛膜細胞或通過破損部位進入胎兒循環(huán)，也可通過腦苷脂類（Gal C／ Gal S）受體感染腸上皮細胞或M細胞

9、 2、分娩過程中 嬰兒皮膚或粘膜破損傷口直接接觸母血、產(chǎn)道分泌物而感染，孕婦宮頸、陰道液中可檢測到HIVDNA，分娩后嬰兒胃吸入物或口咽分泌物中分離到HIV 3、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng) 母乳中含有HIV，新生兒感染是乳汁內(nèi)的病毒通過口腔或者胃腸道造成的,HIV感染孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期干預要點,孕早期 1. 及早發(fā)現(xiàn)HIV感染孕產(chǎn)婦，進行咨

10、詢、盡早HIV檢測 2. 感染孕產(chǎn)婦監(jiān)測（癥狀和體征、 CD 4、病毒載量、血常規(guī)、肝腎功能等），根據(jù)結(jié)果進行綜合評價 3. 知情選擇妊娠結(jié)局孕中期 1. 加強產(chǎn)前保健、注意監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育 2. 為HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒備好孕期、分娩及產(chǎn)后需用的抗病毒藥物 3. 孕產(chǎn)婦監(jiān)測和評價，及早確定抗病毒治療方案，盡早服藥 4. 預防機會性感染,HIV感染孕產(chǎn)婦孕

11、產(chǎn)期干預要點,孕晚期 1. 孕產(chǎn)期繼續(xù)保健和監(jiān)測，預防孕期合并癥、并發(fā)癥 2. 指導HIV感染孕產(chǎn)婦繼續(xù)或及時服用抗病毒藥物 3. 制定分娩計劃，提供嬰兒喂養(yǎng)的咨詢分娩期 1. 按照用藥方案繼續(xù)產(chǎn)時用藥 2. 提供安全助產(chǎn)服務，在陰道分娩過程中應盡量縮短產(chǎn)程，避免側(cè)切、人工破膜、使用胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等創(chuàng)傷性操作。 3. HIV-RNA＜

12、1000拷貝／ml或規(guī)范服用抗病毒藥物者不主張行剖宮產(chǎn)術(shù)，感染初期、病情進展期、未規(guī)范使用抗病毒藥物者，應選擇剖宮產(chǎn)。 4. 如母乳喂養(yǎng)，堅持早接觸、早吸吮、早開奶,HIV感染孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期干預要點,產(chǎn)褥期1. 指導產(chǎn)婦服藥，并給予兒童盡早服藥2. 安全處理HIV感染產(chǎn)婦的惡露和排泄物3. 建議正確和堅持使用安全套，既預防性傳播疾病或HIV感染，又可避孕4. 選擇喂養(yǎng)方式，選擇人工喂養(yǎng)的母親應回奶5. 乳房的

13、護理：預防和處理乳頭疼痛、乳頭皸裂、乳頭腫脹、乳腺炎、乳腺膿腫6. 兒童保健、追蹤、早期診斷、抗體診斷,孕產(chǎn)期抗病毒藥物的應用,預防艾滋病母嬰傳播的關(guān)鍵措施之一WHO提出，PMTCT的目標 為需要治療的HIV感染孕產(chǎn)婦提供抗病毒治療服務 為還不需要治療的孕產(chǎn)婦提供有效的方法來預防艾滋病母嬰傳播的發(fā)生,預防性應用抗病毒藥物（孕產(chǎn)婦）,孕期和分娩時 從 妊娠14周（或此后發(fā)現(xiàn)感染后）盡早開始服用齊多夫定

14、（AZT）300mg + 拉米夫定（3TC）150mg + 洛匹那韋/利托那韋（LPV/r)（克力芝）400mg/100mg,每日2次； 或者 AZT 300mg + 3TC 150mg,每天2次，依非韋倫（EFV）600mg,每天一次，直至分娩結(jié)束。 分娩后： 若選擇人工喂養(yǎng)，產(chǎn)婦可在分娩結(jié)束后停止抗病毒藥物的應用；若選擇母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)婦持續(xù)應用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)后

15、一周。,預防性應用抗病毒藥物（嬰兒）,嬰兒可以選擇以下兩種藥物方案中的任一種：新生兒出生體重2500g,服用NVP 15mg,每天1次，至出生后四周。新生兒出生體重2500g ,服用AZT 15mg,每天2次；至出生后4周。,預防性應用抗病毒藥物,孕期沒有接受HIV檢測，臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)艾滋病感染的孕產(chǎn)婦。1. 選擇人工喂養(yǎng)產(chǎn)婦：服用單劑量奈韋拉平（NVP）200mg,及齊多夫定（AZT）300mg + 拉米夫定(3TC)150mg

16、,每天2次，至分娩結(jié)束；產(chǎn)后繼續(xù)口服AZT 300mg + 3TC 150mg,每天2次，連續(xù)服用7天。嬰兒：出生后48小時按照 2mg/kg 服用單劑量NVP，同時按照 4mg/kg 服用AZT，每天2次，至出生后4周。,預防性應用抗病毒藥物,2.選擇母乳喂養(yǎng)者產(chǎn)婦：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及劑量同上），至停止母乳喂養(yǎng)后一周。嬰兒：新生兒出生體重2500g,服用NVP15mg,每天一次；至出生

17、后4周。,孕產(chǎn)婦應用抗病毒藥物應注意,孕產(chǎn)婦 肝腎功能檢測 如果在孕期終止用藥，病情會惡化，傳播給嬰兒的幾率增加 如果忘記按時服藥，發(fā)現(xiàn)后立即補服，若未及時補服，不必在下次服用時加倍 在就餐時或兩餐之間服用藥物可以減少副反應,新生兒應用抗病毒藥物應注意,嬰兒服藥出生后6小時內(nèi)盡早給予首次劑量NVP，超過12小時后用藥效果會減弱，服藥時間最遲不超過48小時，預防用藥的作用將隨用藥開始時間的

18、延長而遞減。教會母親如何給新生兒服藥告訴產(chǎn)婦，嬰兒必須完成整個服藥療程在整個嬰兒期內(nèi)開展隨訪,新生嬰兒出生后的管理,指導并監(jiān)督新生兒預防HIV的藥物治療喂養(yǎng)方式的指導HIV的篩查和確診生長發(fā)育監(jiān)測預防接種對母親的心理關(guān)懷和支持,喂養(yǎng)方式的選擇,在充分咨詢的基礎上，幫助HIV感染母親權(quán)衡母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的利弊，對嬰兒出生后喂養(yǎng)方式作出正確的選擇。（根據(jù)WHO推薦AFASS原則）人工喂養(yǎng) *母乳喂養(yǎng)混合喂養(yǎng),HIV的

19、篩查和確診,HIV抗體經(jīng)胎盤進入胎兒出生時的抗體，80%-90%在9—12個月消失。生后18個月抗體基本上全部消失。篩查從12個月開始，若檢測結(jié)果陰性，可排除HIV感染，若檢測結(jié)果陽性，應在18個月復查確診。18個月后HIV仍然陽性，視為自身感染產(chǎn)生的抗體。,兒童早期診斷（生后6周）,由于嬰兒從母體 獲得的HIV抗體可在體內(nèi)持續(xù)12—18個月，HIV檢測不能及時確定感染母親所生嬰兒的感染狀況。在沒有治療的情況下，一歲內(nèi)感染的嬰兒

20、35%死亡，二歲內(nèi)50%以上死亡，及早診斷，可及早指導治療。早期診斷結(jié)果對預防機會性感染有意義。早期診斷對于預防接種可及早接種某些活疫苗。,預防接種,18個月內(nèi)的預防接種死疫苗：乙肝疫苗、百白破活疫苗：卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎一旦除外HIV感染應及時補種尚未接種的疫苗，完成嬰兒時期的初級免疫。同時感染乙肝的母親所生的嬰兒，出生后在接種乙肝疫苗的同時，應注射乙肝免疫球蛋白。,梅毒的母嬰傳播預防,目前全球?qū)⑾忍烀范咀鳛橐?/p>

21、個公共衛(wèi)生問題，我國政府莊嚴地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾。梅毒的傳播方式以性傳播為主，占95%；患梅毒的孕婦可通過胎盤傳給胎兒；少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械；,梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，螺旋體進入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代。 梅毒螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一傳染源。梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的

22、易感人群。,危害,梅毒螺旋體在各妊娠期均可進入胎兒區(qū)域可發(fā)生自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、活產(chǎn)兒嚴重后遺癥。增加對HIV的易感性治療與不治療，結(jié)果差異很大（例如死胎，治療組發(fā)生率5.9%，未治療組發(fā)生率47.3%）,妊娠合并梅毒大多為潛伏梅毒，沒有臨床表現(xiàn)，只能通過篩查發(fā)現(xiàn)。非梅毒螺旋體抗原血清試驗（RPR、USR、 TRUST）初篩試驗；梅毒螺旋體抗原血清試驗（TPHA、

23、TPPA、FTA-ABS）確診試驗,易感性和抵抗力,一般認為梅毒無先天免疫，后天免疫也很弱，故不能防止第二次再感染；梅毒患者血清中能產(chǎn)生對梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動免疫。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病。,妊娠梅毒的治療原則,診斷明確，未確診不能隨便治療早期診斷，及時治療劑量足夠，療程規(guī)范嚴格定期隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療治療期間不應有性生活,治療目標的特殊性,治療孕婦的同時妊娠早期治療：為

24、使胎兒不受感染妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分娩前治愈紅霉素不能通過胎盤，對胎兒不能治愈,診斷,病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合分析各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染，梅毒潛伏期10-90天，多數(shù)在6周，梅毒感染時間不足2-3周者，血清學可以是陰性，所以高危者應在孕早期、孕28周和分娩前復查。HIV合并潛伏梅毒者應常規(guī)查CSF。,為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提

25、供干預措施,1.為梅毒感染孕婦提供規(guī)范治療對于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應在孕早期與孕晚期各提供1個療程的抗病毒治療；對于孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應立即給予2個療程的抗病毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應在孕晚期進行。對臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦也應立即給予治療。,為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供干預措施,在孕婦治療梅毒期間應進行隨訪，若發(fā)現(xiàn)其再次感染或復發(fā)，應立即再開始一個療程的抗梅毒治療。所有

26、梅毒感染孕婦的性伴侶應進行梅毒血清學檢測及抗梅毒治療。,為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供干預措施,2.提供安全助產(chǎn)服務 為感染孕產(chǎn)婦提供適宜的安全助產(chǎn)服務，盡量避免可能增加梅毒螺旋體經(jīng)血液、體液母嬰傳播的危險，減少在分娩過程中新生兒感染梅毒的機會。,為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供干預措施,3.為梅毒感染母親所生兒童提供預防性治療 對孕末期未接受規(guī)范性治療，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療、非青霉素方案治療或在分娩前1

27、個月內(nèi)才進行抗病毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童進行預防性治療； 對出生時梅毒螺旋體抗體試驗和非梅毒螺旋體抗體試驗均陽性，但后者滴度不高于母體分娩前滴度的4倍和沒有臨床表現(xiàn)的兒童進行預防性治療。,為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供干預措施,4.為梅毒感染母親所生兒童提供隨訪和先天梅毒的診斷與治療醫(yī)務人員應對梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童進行定期隨訪，提供梅毒相關(guān)檢測直至明確其梅毒感染狀態(tài)，并記錄相關(guān)信息。對診斷先天梅毒的兒童給予規(guī)范的治療，并上報先天

28、梅毒感染的信息。,妊娠合并梅毒是否終止妊娠？,經(jīng)規(guī)范治療，能控制早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，新生兒先天梅毒明顯降低，但不能杜絕先天梅毒，有16.1%以上兒童感染。 25周以后治療者，宮內(nèi)感染的概率高達46.4% 從接受治療到分娩的時間少于30天，則先天梅毒發(fā)生的機率極高,妊娠合并梅毒者怎樣取得最好妊娠結(jié)局？,孕前即有正規(guī)的驅(qū)梅治療，當RPR<1：4時再妊娠早孕期梅毒篩查，早、晚孕各規(guī)范治療一療程，90%以上可取得良好結(jié)局。高危人

29、群在孕晚期須再次篩查如乳房沒有皮損，哺乳不傳染梅毒,妊娠合并梅毒治療后隨訪,隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學試驗，如3個月內(nèi)血清抗體滴度不下降或上升，應復治。分娩后血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年,怎樣看新生兒的梅毒血清反應,母血抗體可在嬰兒體內(nèi)存留生后15個月，如嬰兒未感染，出生時接受母體抗體，RPR陽性，４－６個月應逐漸轉(zhuǎn)為陰性。如嬰兒感染，可出生時RPR陽性，以后一度轉(zhuǎn)為陰性，又再

30、次呈陽性?；騌PR持續(xù)陽性。因此，出生時血清反應結(jié)果不盡可靠，應１－２月復查一次，如嬰兒感染梅毒，一般４個月內(nèi)可見抗體滴度上升或出現(xiàn)體征。,梅毒感染孕產(chǎn)婦治療方案,推薦方案1.普魯卡因青霉素G，80萬單位/日，肌肉注射，連續(xù)15日；2.芐星青霉素240萬單位，分兩側(cè)臀部肌肉注射，每周1次，共3次。 替代方案1.若沒有青霉素，可用頭孢曲松納1克/日，肌肉注射或靜脈給藥，連用10天；2.青霉素過敏者：可

31、用紅霉素治療，500毫克，每日4次，口服，連服15天。,梅毒感染母親所生新生兒的預防性治療方案,出生后應用芐星青霉素G，5萬單位/公斤 體重，分雙臀肌肉注射。,,先天梅毒患兒的治療方案,腦脊液正常者 芐星青霉素G，5萬單位/公斤體重，1次注射（分兩側(cè)臀肌）。腦脊液異常者 水劑青霉素G，每日5萬單位/公斤，分兩次靜脈注射，連續(xù)10—14天；或普魯卡因青霉素G，每日5萬單位/公斤，肌注，連續(xù)10—14天。如無條件