預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)素材

1、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)（2015年版）,,一、工作目標(biāo),具體目標(biāo)。至2020年底，實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：1. 孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率達(dá)95%以上，孕期檢測率達(dá)90%以上，提高孕早期檢測比例。2. 艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗艾滋病毒用藥率達(dá)90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達(dá)90%以上。3. 梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒治療率達(dá)90%以上，所生兒童預(yù)防性治療率達(dá)90%以上。4.乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達(dá)

2、 95%以上。5. 艾滋病母嬰傳播率下降至5%以下。6. 先天梅毒報(bào)告發(fā)病率下降至15/10萬活產(chǎn)以下。,二、工作內(nèi)容,,附件2孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測服務(wù)技術(shù)要點(diǎn),一、孕產(chǎn)婦艾滋病檢測參照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2014年修訂版）》中臨床診斷相關(guān)的檢測策略進(jìn)行孕產(chǎn)婦艾滋病檢測。（一）檢測方法。孕產(chǎn)婦艾滋病檢測方法包括抗體篩查試驗(yàn)和補(bǔ)充試驗(yàn)。抗體篩查試驗(yàn)包括快速檢測（RT）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、化學(xué)發(fā)光免

3、疫試驗(yàn)（CLIA）、明膠顆粒凝集試驗(yàn)（PA）等。補(bǔ)充試驗(yàn)包括抗體補(bǔ)充試驗(yàn)和核酸補(bǔ)充試驗(yàn)等。建議首選抗體補(bǔ)充試驗(yàn)，如蛋白免疫印跡試驗(yàn)（WB，原確證試驗(yàn)）、條帶/線性免疫試驗(yàn)（RIBA/LIA）。,,（二）檢測流程。孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時(shí)，首先進(jìn)行艾滋病抗體篩查試驗(yàn)。篩查試驗(yàn)結(jié)果有反應(yīng)者，使用原有試劑和另外一種篩查試劑進(jìn)行復(fù)檢，也可使用原有試劑雙份進(jìn)行復(fù)檢。根據(jù)復(fù)檢結(jié)果，確定是否進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)。依據(jù)補(bǔ)充試驗(yàn)結(jié)果，判定感染狀況（詳見圖2

4、）。臨產(chǎn)時(shí)才尋求助產(chǎn)服務(wù)的孕產(chǎn)婦，需同時(shí)應(yīng)用兩種不同的快速檢測試劑進(jìn)行篩查，根據(jù)篩查檢測結(jié)果，及時(shí)提供后續(xù)服務(wù)（詳見圖3）。,,,二、孕產(chǎn)婦梅毒血清學(xué)檢測,（一）檢測方法。梅毒血清學(xué)檢測方法包括非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)。1. 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)常用方法包括甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）等；2. 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)常用方法包括梅毒螺旋體顆粒凝集試

5、驗(yàn)（TPPA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、免疫層析法-快速檢測（RT）、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)（CLIA）等。,,（二）檢測流程。孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時(shí)，即采用任意一類梅毒血清學(xué)檢測方法進(jìn)行梅毒篩查。篩查結(jié)果呈陽性反應(yīng)者，需用另一類檢測方法進(jìn)行復(fù)檢，確定其是否為梅毒感染（詳見圖4）。在有條件地區(qū)，建議首選梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行篩查。,,三、孕產(chǎn)婦乙肝檢測,（一）檢測方法。乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物檢測方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

6、（ELISA）、金標(biāo)記免疫分析（膠體金）、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)（CLIA）等。推薦使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測。根據(jù)需要可進(jìn)行單一乙肝表面抗原檢測，或乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對半）檢測。（二）檢測流程。孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時(shí)，提供乙肝表面抗原檢測。檢測結(jié)果陽性，報(bào)告“乙肝表面抗原陽性”，確定乙肝病毒感染，繼而進(jìn)行乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對半）等相關(guān)檢測。有條件的地區(qū)，可在篩查時(shí)直接進(jìn)行乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對半）檢測（

7、詳見圖5）。乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對半）包括表面抗原（HBsAg）、表面抗體（抗–HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗體（抗–HBe）和核心抗體（抗–HBc）。,附件3預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)要點(diǎn),一、孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案（一）推薦方案。1. 孕期或臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)感染、尚未接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，應(yīng)即刻給予抗病毒治療。治療方案推薦選擇以下兩種方案中的任意一種，也可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。方案一：齊多夫定（AZT）+拉米夫

8、定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r），或方案二：替諾夫韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）,,表1. 常用抗病毒藥物劑量及使用方法,,2. 孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測結(jié)果進(jìn)行病毒抑制效果評估。如果病毒抑制效果理想（即病毒載量小于最低檢測限），可保持原治療方案不變；否則，調(diào)整抗病毒治療用藥方案。,,（二）注意事項(xiàng)。1. 一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦，無論其是否進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載

9、量檢測，也無論其檢測結(jié)果如何，都要盡快開始抗病毒治療。在分娩結(jié)束后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，均無需停藥，盡快將其轉(zhuǎn)介到抗病毒治療機(jī)構(gòu)，繼續(xù)后續(xù)抗病毒治療服務(wù)。特別強(qiáng)調(diào)，對于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，如因特殊情況需要停藥，應(yīng)用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周。2. 當(dāng)孕產(chǎn)婦血紅蛋白低于90g/L或中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT。應(yīng)用TDF前，須進(jìn)行腎臟功能評估。,二、嬰兒抗病毒用藥方案,嬰兒應(yīng)在出生

10、后盡早（6～12小時(shí)內(nèi)）開始服用抗病毒藥物，可以選擇以下兩種方案中的任意一種。嬰兒若接受母乳喂養(yǎng)，應(yīng)首選NVP方案。,HIV感染孕產(chǎn)婦及所生兒童干預(yù),嬰兒NVP方案：新生兒出生體重≥2500g，服用NVP15mg（即混懸液1.5ml）每天1次；新生兒出生體重<2500g且≥2000g，服用NVP10mg（即混懸液1ml）每天1次；新生兒出生體重<2000g，服用NVP2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次；至出

11、生后4～6周。AZT方案：新生兒出生體重≥2500g，服用AZT15mg（即混懸液1.5ml）每天2次；新生兒出生體重<2500g且≥2000g，服用AZT10mg（即混懸液1ml）每天2次；新生兒出生體重<2000g，服用AZT2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次；至出生后4～6周。,三、孕產(chǎn)婦抗病毒治療的相關(guān)檢測,孕產(chǎn)婦抗病毒用藥前、用藥過程中應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的檢測，并結(jié)合臨床癥狀對孕產(chǎn)婦感染狀況進(jìn)行評估，以便

12、確定用藥方案和監(jiān)測治療效果。用藥前，進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量檢測及其他相關(guān)檢測（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等）。用藥過程中，每三個(gè)月進(jìn)行1次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其他相關(guān)檢測（同前）。孕晚期，進(jìn)行1次病毒載量檢測，并在分娩前獲得檢測結(jié)果。,四、安全助產(chǎn)服務(wù),孕期提供充分的咨詢，幫助感染孕婦及其家人盡早確定分娩醫(yī)院，及時(shí)到醫(yī)院待產(chǎn)。艾滋病感染不作為實(shí)施剖宮產(chǎn)的指征。對于孕早、中期已經(jīng)開始抗病毒治療

13、、規(guī)律服用藥物、沒有艾滋病臨床癥狀，或孕晚期病毒載量＜1000拷貝數(shù)/毫升，或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，不建議施行剖宮產(chǎn)。分娩過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察并積極處理產(chǎn)程，盡量避免可能增加母嬰傳播危險(xiǎn)的損傷性操作，包括會陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測等。新生兒出生后應(yīng)及時(shí)使用流動(dòng)的溫水進(jìn)行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，縮短新生兒接觸母親血液、羊水及分泌物的時(shí)間。清理過程操作手法應(yīng)輕柔，避免損傷皮膚和黏膜。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施普遍性防

14、護(hù)措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，減少職業(yè)暴露。,五、嬰兒喂養(yǎng)咨詢與指導(dǎo),提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其家人進(jìn)行嬰兒喂養(yǎng)方式的可接受性、知識和技能、可負(fù)擔(dān)性、可持續(xù)性等條件的綜合評估，給予技術(shù)指導(dǎo)。對選擇人工喂養(yǎng)者，指導(dǎo)正確沖配、器具清潔消毒等。對選擇母乳喂養(yǎng)者，要做好充分的咨詢，強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)期間母親或嬰兒堅(jiān)持服用抗病毒藥物，指導(dǎo)正確的純母乳喂養(yǎng)方式和乳房護(hù)理。告知母乳喂養(yǎng)時(shí)間最好不超過6個(gè)月，同時(shí)積極創(chuàng)

15、造條件，盡早改為人工喂養(yǎng)。,六、兒童艾滋病感染狀況監(jiān)測和隨訪,各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)將艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童納入高危管理，于兒童滿1、3、6、9、12和18月齡時(shí)，分別進(jìn)行隨訪和體格檢查，觀察有無感染癥狀出現(xiàn)。按照《嬰兒艾滋病感染早期診斷工作方案》的相關(guān)技術(shù)和時(shí)間要求，對所生兒童于出生后6周和3個(gè)月時(shí)，分別采集血標(biāo)本，進(jìn)行嬰兒感染早期診斷。詳見圖6嬰兒艾滋病感染早期診斷檢測及服務(wù)流程。未進(jìn)行嬰兒早期診斷檢測或嬰兒早期診斷檢測結(jié)果為陰性

16、的兒童，應(yīng)于12、18月齡進(jìn)行艾滋病抗體篩查及必要的補(bǔ)充試驗(yàn)，以明確艾滋病感染狀態(tài)。兒童抗體檢測及服務(wù)流程見圖7。,,,七、應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防機(jī)會性感染,應(yīng)用對象包括：CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)細(xì)胞/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦和CD4+T淋巴細(xì)胞百分比<15%的艾滋病感染兒童。復(fù)方新諾明用藥方法、停藥指征及注意事項(xiàng)等詳見《預(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊》。,附件4預(yù)防梅毒母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)要點(diǎn),一、梅毒感染孕產(chǎn)婦

17、治療方案（一）推薦方案。一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開始治療，可選擇以下任意一種藥物。1. 芐星青霉素240萬單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程。2. 普魯卡因青霉素G，80萬單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日為1個(gè)療程。,,（二）替代方案。1. 若沒有青霉素，可用頭孢曲松，1g/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10日為1個(gè)療程；2. 青霉素過敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素每次500mg，每日4次，

18、口服，連服15日為1個(gè)療程。,,（三）治療時(shí)期。1. 孕早期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)于孕早期和孕晚期各進(jìn)行1個(gè)療程的治療，共2個(gè)療程。2. 孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期開始，最好在分娩前一個(gè)月完成。3. 臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦，也要立即給予1個(gè)療程的治療。4. 治療過程中復(fù)發(fā)或重新感染者，要追加1個(gè)療程的治療。5. 既往感染的孕產(chǎn)婦，也要及

19、時(shí)給予1個(gè)療程的治療。,,（四）注意事項(xiàng)。1. 同時(shí)滿足以下條件為規(guī)范治療：①應(yīng)用足量青霉素治療；②孕期進(jìn)行2個(gè)療程治療，2個(gè)療程之間需間隔2周以上；③第2個(gè)療程在孕晚期進(jìn)行并完成。2. 芐星青霉素治療期間，若中斷治療超過1周，或采用其他方案進(jìn)行治療時(shí)，每個(gè)療程治療期間遺漏治療1日或超過1日，要從再次治療開始時(shí)間起重新計(jì)算治療療程。3. 治療期間應(yīng)當(dāng)定期隨訪。每月做1次非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測，觀察滴度變化，判斷有無復(fù)發(fā)

20、或再感染。隨訪過程中，如果非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度上升或結(jié)果由陰轉(zhuǎn)陽，則判斷為再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)立即再開始1個(gè)療程的梅毒治療。4. 感染孕產(chǎn)婦分娩前必須進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測，以便與所生新生兒非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測結(jié)果進(jìn)行比較，作為后續(xù)診治的依據(jù)。,二、兒童預(yù)防性治療,1．治療對象：孕期未接受規(guī)范性治療，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療，或接受非青霉素方案治療，或在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療

21、的孕產(chǎn)婦所生兒童；孕期接受過規(guī)范性治療，出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍的兒童。2. 治療方案：芐星青霉素G，5萬單位/千克體重，1次肌內(nèi)注射（分兩側(cè)臀?。?。,三、兒童梅毒感染狀況監(jiān)測和隨訪,梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童自出生時(shí)開始，定期進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測和隨訪，直至排除或診斷先天梅毒。詳見圖8。,四、先天梅毒的診斷與治療,（一）先天梅毒診斷。梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童符合下列任何一項(xiàng)，可診斷為先天梅毒：

22、（1）兒童的皮膚黏膜損害或組織標(biāo)本暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測到梅毒螺旋體；（2）梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；（3）出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測結(jié)果陽性，滴度≥母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽性；（4）出生時(shí)不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性；（5）18月齡前不能診斷先天梅毒的兒童，18月齡后梅毒螺旋體抗原血清

23、學(xué)試驗(yàn)仍陽性。,,（二）先天梅毒患兒的治療方案。1. 腦脊液正常者。芐星青霉素G，5萬單位/千克體重，1次肌內(nèi)注射（分兩側(cè)臀?。?。,,,2. 腦脊液異常者。可選擇以下任意一種藥物。（1）水劑青霉素G，每次5萬單位/千克體重，每8小時(shí)1次（7日內(nèi)新生兒，每12小時(shí)1次），靜脈注射，連續(xù)10~14日。（2）普魯卡因青霉素G，每次5萬單位/千克體重，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10~14日。治療期間遺漏治療1日或超過1日，則從再次治

24、療開始時(shí)間起重新計(jì)算治療療程。3. 如無條件檢查腦脊液，按腦脊液異常者治療。,附件5預(yù)防乙肝母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)要點(diǎn),一、乙肝感染孕產(chǎn)婦干預(yù)為乙肝病毒表面抗原陽性的感染孕產(chǎn)婦提供乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對半）和肝功能檢測，有條件的地區(qū)可進(jìn)行乙肝病毒載量（HBV DNA）檢測，必要時(shí)轉(zhuǎn)介至傳染病專科接受相應(yīng)的診療服務(wù)。孕產(chǎn)婦注射乙肝免疫球蛋白沒有預(yù)防母嬰傳播作用。,二、乙肝感染孕產(chǎn)婦所生兒童干預(yù),（一）乙肝免疫球蛋白注射。所有

25、乙肝病毒表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生新生兒，均應(yīng)于出生后24小時(shí)內(nèi)（最好是12小時(shí)內(nèi)，越早越好）注射乙肝免疫球蛋白100國際單位。注射方法為肌內(nèi)注射。注意必須與乙肝疫苗的注射部位不同，也不可與乙肝疫苗吸入同一注射器內(nèi)注射。（二）乙肝疫苗接種。所有乙肝病毒表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生新生兒，均應(yīng)按照《預(yù)防接種規(guī)范》中新生兒乙肝疫苗免疫程序，完成3劑次乙肝疫苗接種。有條件的地區(qū)，在完成第3劑次乙肝疫苗接種后1~6個(gè)月，即兒童7月齡至1周歲期間，可進(jìn)