預防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播干預服務技術

1、一、工作目標,具體目標。至2020年底，實現(xiàn)以下目標：1. 孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率達95%以上，孕期檢測率達90%以上，提高孕早期檢測比例。2. 艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗艾滋病毒用藥率達90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達90%以上。3. 梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒治療率達90%以上，所生兒童預防性治療率達90%以上。4.乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達 95%以上。5. 艾滋病母嬰傳播率下降至5%以下。6. 先

2、天梅毒報告發(fā)病率下降至15/10萬活產(chǎn)以下。,二、工作內(nèi)容,,附件2孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測服務技術要點,一、孕產(chǎn)婦艾滋病檢測參照《全國艾滋病檢測技術規(guī)范（2014年修訂版）》中臨床診斷相關的檢測策略進行孕產(chǎn)婦艾滋病檢測。（一）檢測方法。孕產(chǎn)婦艾滋病檢測方法包括抗體篩查試驗和補充試驗?？贵w篩查試驗包括快速檢測（RT）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、化學發(fā)光免疫試驗（CLIA）、明膠顆粒凝集試驗（PA）等。補充試驗包括抗

3、體補充試驗和核酸補充試驗等。建議首選抗體補充試驗，如蛋白免疫印跡試驗（WB，原確證試驗）、條帶/線性免疫試驗（RIBA/LIA）。,,（二）檢測流程。孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時，首先進行艾滋病抗體篩查試驗。篩查試驗結(jié)果有反應者，使用原有試劑和另外一種篩查試劑進行復檢，也可使用原有試劑雙份進行復檢。根據(jù)復檢結(jié)果，確定是否進行補充試驗。依據(jù)補充試驗結(jié)果，判定感染狀況（詳見圖2）。臨產(chǎn)時才尋求助產(chǎn)服務的孕產(chǎn)婦，需同時應用兩種不同的快速檢測

4、試劑進行篩查，根據(jù)篩查檢測結(jié)果，及時提供后續(xù)服務（詳見圖3）。,,,二、孕產(chǎn)婦梅毒血清學檢測,（一）檢測方法。梅毒血清學檢測方法包括非梅毒螺旋體抗原血清學試驗和梅毒螺旋體抗原血清學試驗。1. 非梅毒螺旋體抗原血清學試驗常用方法包括甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）、快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）等；2. 梅毒螺旋體抗原血清學試驗常用方法包括梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、免疫層析法-快速

5、檢測（RT）、化學發(fā)光免疫試驗（CLIA）等。,,（二）檢測流程。孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時，即采用任意一類梅毒血清學檢測方法進行梅毒篩查。篩查結(jié)果呈陽性反應者，需用另一類檢測方法進行復檢，確定其是否為梅毒感染（詳見圖4）。在有條件地區(qū)，建議首選梅毒螺旋體抗原血清學試驗進行篩查。,,三、孕產(chǎn)婦乙肝檢測,（一）檢測方法。乙肝病毒感染血清學標志物檢測方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、金標記免疫分析（膠體金）、化學發(fā)光免疫試驗（CL

6、IA）等。推薦使用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測。根據(jù)需要可進行單一乙肝表面抗原檢測，或乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）檢測。（二）檢測流程。孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時，提供乙肝表面抗原檢測。檢測結(jié)果陽性，報告“乙肝表面抗原陽性”，確定乙肝病毒感染，繼而進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）等相關檢測。有條件的地區(qū)，可在篩查時直接進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）檢測（詳見圖5）。乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）包括表面抗原（H

7、BsAg）、表面抗體（抗–HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗體（抗–HBe）和核心抗體（抗–HBc）。,附件3預防艾滋病母嬰傳播干預服務技術要點,一、孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案（一）推薦方案。1. 孕期或臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)感染、尚未接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，應即刻給予抗病毒治療。治療方案推薦選擇以下兩種方案中的任意一種，也可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。方案一：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r），或方案二：替諾

8、夫韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）,,表1. 常用抗病毒藥物劑量及使用方法,,2. 孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測結(jié)果進行病毒抑制效果評估。如果病毒抑制效果理想（即病毒載量小于最低檢測限），可保持原治療方案不變；否則，調(diào)整抗病毒治療用藥方案。,,（二）注意事項。1. 一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦，無論其是否進行CD4+T淋巴細胞計數(shù)和病毒載量檢測，也無論其檢測結(jié)果如何，都要盡快開始抗病毒治療。在分娩結(jié)束

9、后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，均無需停藥，盡快將其轉(zhuǎn)介到抗病毒治療機構，繼續(xù)后續(xù)抗病毒治療服務。特別強調(diào)，對于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，如因特殊情況需要停藥，應用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周。2. 當孕產(chǎn)婦血紅蛋白低于90g/L或中性粒細胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT。應用TDF前，須進行腎臟功能評估。,二、嬰兒抗病毒用藥方案,嬰兒應在出生后盡早（6～12小時內(nèi)）開始服用抗病毒藥物，可以選擇以下兩種方案

10、中的任意一種。嬰兒若接受母乳喂養(yǎng)，應首選NVP方案。,HIV感染孕產(chǎn)婦及所生兒童干預,嬰兒NVP方案：新生兒出生體重≥2500g，服用NVP15mg（即混懸液1.5ml）每天1次；新生兒出生體重<2500g且≥2000g，服用NVP10mg（即混懸液1ml）每天1次；新生兒出生體重<2000g，服用NVP2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次；至出生后4～6周。AZT方案：新生兒出生體重≥2500g，服用AZ

11、T15mg（即混懸液1.5ml）每天2次；新生兒出生體重<2500g且≥2000g，服用AZT10mg（即混懸液1ml）每天2次；新生兒出生體重<2000g，服用AZT2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次；至出生后4～6周。,三、孕產(chǎn)婦抗病毒治療的相關檢測,孕產(chǎn)婦抗病毒用藥前、用藥過程中應進行相關的檢測，并結(jié)合臨床癥狀對孕產(chǎn)婦感染狀況進行評估，以便確定用藥方案和監(jiān)測治療效果。用藥前，進行CD4+T淋巴細胞計數(shù)

12、、病毒載量檢測及其他相關檢測（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等）。用藥過程中，每三個月進行1次CD4+T淋巴細胞計數(shù)及其他相關檢測（同前）。孕晚期，進行1次病毒載量檢測，并在分娩前獲得檢測結(jié)果。,四、安全助產(chǎn)服務,孕期提供充分的咨詢，幫助感染孕婦及其家人盡早確定分娩醫(yī)院，及時到醫(yī)院待產(chǎn)。艾滋病感染不作為實施剖宮產(chǎn)的指征。對于孕早、中期已經(jīng)開始抗病毒治療、規(guī)律服用藥物、沒有艾滋病臨床癥狀，或孕晚期病毒載量＜1000拷

13、貝數(shù)/毫升，或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，不建議施行剖宮產(chǎn)。分娩過程中應嚴密觀察并積極處理產(chǎn)程，盡量避免可能增加母嬰傳播危險的損傷性操作，包括會陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測等。新生兒出生后應及時使用流動的溫水進行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，縮短新生兒接觸母親血液、羊水及分泌物的時間。清理過程操作手法應輕柔，避免損傷皮膚和黏膜。醫(yī)務人員實施普遍性防護措施，加強個人防護，減少職業(yè)暴露。,五、嬰兒喂養(yǎng)咨詢與指導,提

14、倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。醫(yī)務人員應對艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其家人進行嬰兒喂養(yǎng)方式的可接受性、知識和技能、可負擔性、可持續(xù)性等條件的綜合評估，給予技術指導。對選擇人工喂養(yǎng)者，指導正確沖配、器具清潔消毒等。對選擇母乳喂養(yǎng)者，要做好充分的咨詢，強調(diào)喂養(yǎng)期間母親或嬰兒堅持服用抗病毒藥物，指導正確的純母乳喂養(yǎng)方式和乳房護理。告知母乳喂養(yǎng)時間最好不超過6個月，同時積極創(chuàng)造條件，盡早改為人工喂養(yǎng)。,六、兒童艾滋病感染狀況監(jiān)測和隨訪,各

15、級醫(yī)療衛(wèi)生機構應將艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童納入高危管理，于兒童滿1、3、6、9、12和18月齡時，分別進行隨訪和體格檢查，觀察有無感染癥狀出現(xiàn)。按照《嬰兒艾滋病感染早期診斷工作方案》的相關技術和時間要求，對所生兒童于出生后6周和3個月時，分別采集血標本，進行嬰兒感染早期診斷。詳見圖6嬰兒艾滋病感染早期診斷檢測及服務流程。未進行嬰兒早期診斷檢測或嬰兒早期診斷檢測結(jié)果為陰性的兒童，應于12、18月齡進行艾滋病抗體篩查及必要的補充試驗，以

16、明確艾滋病感染狀態(tài)。兒童抗體檢測及服務流程見圖7。,,,七、應用復方新諾明預防機會性感染,應用對象包括：CD4+ T淋巴細胞計數(shù)<200個細胞/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦和CD4+T淋巴細胞百分比<15%的艾滋病感染兒童。復方新諾明用藥方法、停藥指征及注意事項等詳見《預防艾滋病母嬰傳播技術指導手冊》。,附件4預防梅毒母嬰傳播干預服務技術要點,一、梅毒感染孕產(chǎn)婦治療方案（一）推薦方案。一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開始治療，可選擇以

17、下任意一種藥物。1. 芐星青霉素240萬單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次為1個療程。2. 普魯卡因青霉素G，80萬單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日為1個療程。,,（二）替代方案。1. 若沒有青霉素，可用頭孢曲松，1g/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10日為1個療程；2. 青霉素過敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素每次500mg，每日4次，口服，連服15日為1個療程。,,（三）治療時期。1. 孕早期發(fā)

18、現(xiàn)的感染孕婦，應于孕早期和孕晚期各進行1個療程的治療，共2個療程。2. 孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應立刻給予2個療程的治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應當在孕晚期開始，最好在分娩前一個月完成。3. 臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦，也要立即給予1個療程的治療。4. 治療過程中復發(fā)或重新感染者，要追加1個療程的治療。5. 既往感染的孕產(chǎn)婦，也要及時給予1個療程的治療。,,（四）注意事項。1. 同時滿足以下條

19、件為規(guī)范治療：①應用足量青霉素治療；②孕期進行2個療程治療，2個療程之間需間隔2周以上；③第2個療程在孕晚期進行并完成。2. 芐星青霉素治療期間，若中斷治療超過1周，或采用其他方案進行治療時，每個療程治療期間遺漏治療1日或超過1日，要從再次治療開始時間起重新計算治療療程。3. 治療期間應當定期隨訪。每月做1次非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測，觀察滴度變化，判斷有無復發(fā)或再感染。隨訪過程中，如果非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度上升或結(jié)

20、果由陰轉(zhuǎn)陽，則判斷為再次感染或復發(fā)，應當立即再開始1個療程的梅毒治療。4. 感染孕產(chǎn)婦分娩前必須進行非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測，以便與所生新生兒非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測結(jié)果進行比較，作為后續(xù)診治的依據(jù)。,二、兒童預防性治療,1．治療對象：孕期未接受規(guī)范性治療，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療，或接受非青霉素方案治療，或在分娩前1個月內(nèi)才進行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童；孕期接受過規(guī)范性治療，出生時非梅毒螺旋體抗原血

21、清學試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍的兒童。2. 治療方案：芐星青霉素G，5萬單位/千克體重，1次肌內(nèi)注射（分兩側(cè)臀?。?。,三、兒童梅毒感染狀況監(jiān)測和隨訪,梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童自出生時開始，定期進行梅毒血清學檢測和隨訪，直至排除或診斷先天梅毒。詳見圖8。,四、先天梅毒的診斷與治療,（一）先天梅毒診斷。梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童符合下列任何一項，可診斷為先天梅毒：（1）兒童的皮膚黏膜損害或組織標本暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測

22、到梅毒螺旋體；（2）梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；（3）出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測結(jié)果陽性，滴度≥母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學試驗結(jié)果陽性；（4）出生時不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學試驗由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性；（5）18月齡前不能診斷先天梅毒的兒童，18月齡后梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍陽性。,,（二）先天梅毒患兒的治療方案。1. 腦脊液

23、正常者。芐星青霉素G，5萬單位/千克體重，1次肌內(nèi)注射（分兩側(cè)臀?。?,,2. 腦脊液異常者?？蛇x擇以下任意一種藥物。（1）水劑青霉素G，每次5萬單位/千克體重，每8小時1次（7日內(nèi)新生兒，每12小時1次），靜脈注射，連續(xù)10~14日。（2）普魯卡因青霉素G，每次5萬單位/千克體重，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10~14日。治療期間遺漏治療1日或超過1日，則從再次治療開始時間起重新計算治療療程。3. 如無條件檢查腦脊液，按腦脊

24、液異常者治療。,附件5預防乙肝母嬰傳播干預服務技術要點,一、乙肝感染孕產(chǎn)婦干預為乙肝病毒表面抗原陽性的感染孕產(chǎn)婦提供乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）和肝功能檢測，有條件的地區(qū)可進行乙肝病毒載量（HBV DNA）檢測，必要時轉(zhuǎn)介至傳染病?？平邮芟鄳脑\療服務。孕產(chǎn)婦注射乙肝免疫球蛋白沒有預防母嬰傳播作用。,二、乙肝感染孕產(chǎn)婦所生兒童干預,（一）乙肝免疫球蛋白注射。所有乙肝病毒表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生新生兒，均應于出生后24小時內(nèi)（最

25、好是12小時內(nèi)，越早越好）注射乙肝免疫球蛋白100國際單位。注射方法為肌內(nèi)注射。注意必須與乙肝疫苗的注射部位不同，也不可與乙肝疫苗吸入同一注射器內(nèi)注射。（二）乙肝疫苗接種。所有乙肝病毒表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生新生兒，均應按照《預防接種規(guī)范》中新生兒乙肝疫苗免疫程序，完成3劑次乙肝疫苗接種。有條件的地區(qū)，在完成第3劑次乙肝疫苗接種后1~6個月，即兒童7月齡至1周歲期間，可進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）檢測，判斷免疫效果。,,各級