重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇教材

1、協(xié)和麻醉科,重癥監(jiān)測(cè)治療,2,何謂 ICU？,ICU，Iintensive care unit直譯：加強(qiáng)護(hù)理單位命名不統(tǒng)一重癥監(jiān)測(cè)治療室重癥監(jiān)測(cè)治療中心重癥監(jiān)護(hù)中心加強(qiáng)醫(yī)療單位加強(qiáng)醫(yī)療科,3,何謂 ICU？,醫(yī)院內(nèi)的一個(gè)集中了各相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，對(duì)危重病例進(jìn)行生理功能監(jiān)測(cè)和救治的專門單位,4,ICU的分類,綜合性ICU （general ICU）專科ICUSICU，外科ICU (surgical ICU)CCU，冠

2、心病監(jiān)測(cè)治療ICU (coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU (respiratory disease care unit)ECU，急診ICU (emergency care unit)PICU，兒科ICU (pediatric ICU),5,ICU的儀器設(shè)備,監(jiān)測(cè)設(shè)備輔助檢查設(shè)備搶救設(shè)備其他設(shè)備,6,ICU的監(jiān)測(cè)設(shè)備,基本監(jiān)測(cè)設(shè)備床旁生命體征監(jiān)測(cè)儀中央監(jiān)視器(護(hù)士工

3、作站)特點(diǎn)實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全方位方便快捷警報(bào)系統(tǒng)完備敏感,7,8,ICU的監(jiān)測(cè)設(shè)備,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：基本生命體征心電圖、間接動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中心靜脈壓、直接BP壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標(biāo)潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2)其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目顱內(nèi)壓等,9,ICU的常用輔助檢查設(shè)備,血?dú)夥治鰞x電解質(zhì)測(cè)定儀血糖測(cè)定儀

4、血尿及大便常規(guī)檢查儀器肝腎功能檢查儀器床邊B型超聲檢查儀床邊X線機(jī),10,ICU的搶救治療設(shè)備,呼吸機(jī)心電起搏除顫器小型血液透析儀顱腦降溫儀或冰毯微量輸液泵(推注泵和滴注泵)氣管插管物品動(dòng)靜脈穿刺物品簡(jiǎn)易手術(shù)照明燈,11,ICU的其他設(shè)備,中心供氧設(shè)備中心負(fù)壓吸引設(shè)備活動(dòng)可升降病床應(yīng)急照明燈空氣消毒器備用電源,12,ICU的收治對(duì)象,ICU的收治范圍經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療，有可能恢復(fù)的危重患者,ICU的

5、收治對(duì)象 (本院 ),嚴(yán)重創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測(cè)治療者各類休克患者急性循環(huán)功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需機(jī)械通氣者(如ARDS)嚴(yán)重的全身性感染(如敗血癥)患者多器官系統(tǒng)功能障礙者嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡,或其他代謝紊亂者心肺腦復(fù)蘇患者腦血管意外患者各類意外傷害者(服毒、溺水、電擊傷或自縊等),14,ICU的收治對(duì)象,不屬于ICU收治的范圍腦死亡患者晚期腫瘤，或其它疾病終末期 無治愈可能者特殊傳染性疾病者,

6、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù),16,血流動(dòng)力學(xué) (hemodynamics),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的分類：無創(chuàng)性技術(shù)脈搏、心率、袖帶測(cè)血壓……有創(chuàng)性技術(shù)經(jīng)動(dòng)脈或靜脈穿刺，置入導(dǎo)管獲得數(shù)據(jù),17,心輸出量 (CO, cardiac output),循環(huán)系統(tǒng)的核心：心臟的泵功能心輸出量(心排血量)： 考察心臟的泵功能的根本指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的： 了解心輸出量，及對(duì)其影響的因素,18,心輸出量 (CO, cardiac ou

7、tput),每搏輸出量(每搏量)：每次搏動(dòng)一側(cè)心室射出的血量心輸出量：每分鐘一側(cè)心室射出的血量每搏量×心率,19,心輸出量 (CO, cardiac output),心率 ┃ 心輸出量 ┃ 前負(fù)荷━ ━ 每搏量━ ━后負(fù)荷

8、 ┃ 心肌收縮性,20,心輸出量 (CO, cardiac output),心率 ┃ 心輸出量 ┃ 前負(fù)荷━ ━ 每搏量━ ━后負(fù)荷 ┃ 心肌收縮性,心室收縮前承受的負(fù)荷

9、即心室舒張末期容積，或心室舒張末期壓(充盈壓),,21,心室后負(fù)荷,心率 ┃ 心輸出量 ┃ 前負(fù)荷━ ━ 每搏量━ ━后負(fù)荷 ┃ 心肌收縮性,心室肌收縮時(shí)承受的負(fù)荷，或心肌射血時(shí)需克服的阻力,,22,

10、前負(fù)荷對(duì) CO的影響,前負(fù)荷過低提示：心室舒張末期壓(充盈壓)低 靜脈回心血量不足結(jié)果：從而每搏量減少，最終CO降低例如，嚴(yán)重脫水、大出血等 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生低血容量性休克處理：此時(shí)當(dāng)補(bǔ)充血容量增加前負(fù)荷,23,前負(fù)荷對(duì) CO的影響,前負(fù)荷過高心室舒張末期壓(心室充盈壓)高 提示血容量過多，心臟負(fù)荷重結(jié)果：搏血量減少，CO降低發(fā)生于輸液過量，或心力衰竭時(shí)處

11、理：限制液體攝入、利尿、強(qiáng)心(若繼續(xù)擴(kuò)容，則加重心衰，CO進(jìn)一步降低),24,后負(fù)荷對(duì)CO的影響,后負(fù)荷過高心肌射血的阻力大，射血速度下降結(jié)果是心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，舒張期相應(yīng)縮短 心室充盈時(shí)間短，CO減少長(zhǎng)時(shí)間高后負(fù)荷，心肌肥厚，心力衰竭見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓等,25,通過觀察心率、前負(fù)荷和后負(fù)荷等參數(shù)， 以及心輸出量的變化，全面評(píng)估循環(huán)功能 以便采取針對(duì)性治療措施,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),心率

12、 ┃ 心輸出量 ┃ 前負(fù)荷━ ━ 每搏量━ ━后負(fù)荷 ┃ 心肌收縮性,26,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--心率(HR),心輸出量=每搏量×心率正常心率為60~100 bpm 超出此范圍分別為心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速在一定范圍內(nèi)

13、， CO與心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加若心率加快，則心動(dòng)周期縮短 只能縮短舒張期，即心室充盈時(shí)間縮短 導(dǎo)致心室充盈減少，每搏量減少，CO降低,27,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--心率(HR),監(jiān)測(cè)方法觸脈搏心電圖心臟聽診有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓,28,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓(BP),血壓高低取決于CO和外周血管阻力CO嚴(yán)重減少，必然導(dǎo)致血壓過低，組織灌注不足 如各種原因引起的休克(

14、心源性、低血容量性)外周血管痙攣，阻力增加，則血壓升高 如高血壓病時(shí)反映左心室后負(fù)荷嚴(yán)重高血壓加重左心室射血阻力，使CO降低長(zhǎng)期高血壓使左室心肌肥厚，最終導(dǎo)致高血壓性心臟病甚至心衰,29,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓,監(jiān)測(cè)方法：袖帶式水銀測(cè)壓自動(dòng)袖帶測(cè)壓動(dòng)脈內(nèi)置管直接測(cè)壓,(BP),30,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓,袖帶式水銀測(cè)壓計(jì)自動(dòng)袖帶測(cè)壓床旁監(jiān)護(hù)儀必備自動(dòng)充氣放氣顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓值測(cè)壓間隔

15、時(shí)間可以任意設(shè)定能夠自動(dòng)報(bào)警,31,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓,袖帶式測(cè)壓的共同優(yōu)點(diǎn)： 無創(chuàng)方便袖帶式測(cè)壓的共同缺點(diǎn)： 血壓過低時(shí)測(cè)不出 “血壓為零”？動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓則更精確靈敏,32,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓,動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，連接換能器， 壓力信號(hào)被轉(zhuǎn)換為電信號(hào)顯示屏報(bào)告血壓和脈率 同時(shí)顯示動(dòng)脈搏動(dòng)波形連續(xù)、動(dòng)態(tài)、精確缺點(diǎn)：有創(chuàng)，技術(shù)及設(shè)備高,33,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--中心靜脈壓

16、(CVP),中心靜脈：接近右心房的上下腔靜脈中心靜脈壓：接近右心房的上下腔靜脈 或右心房的壓力意義：代表右心前負(fù)荷 反映靜脈回心血量及右心射血功能 初略估計(jì)血容量,34,中心靜脈置管的用途,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓輸液途徑：快速輸血輸液實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注其他對(duì)血管有刺激的藥物(化療藥等)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管安裝臨時(shí)心電起搏器進(jìn)行心內(nèi)超聲

17、檢查,35,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--中心靜脈壓(CVP),CVP監(jiān)測(cè)的局限性：僅反映右心前負(fù)荷，粗略估計(jì)血容量對(duì)左心負(fù)荷加重的反應(yīng)滯后受肺動(dòng)脈高壓、右心瓣膜病變的影響,36,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--中心靜脈壓(CVP),中心靜脈壓和血壓的臨床意義 CVP BP 臨床意義 低 低 血容量不足 低 正常 血容量輕度不足

18、 高 低 心功能不全,容量相對(duì)過多 高 正常 容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高 正常 低 心輸出量低,容量血管過度收縮,,,,37,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) Swan-Ganz導(dǎo)管,1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導(dǎo)管即Swan-Ganz導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管,38,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--肺小動(dòng)脈楔壓,漂浮導(dǎo)管充氣后推進(jìn)，最終嵌

19、頓于肺小動(dòng)脈此時(shí)所測(cè)壓力為肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)即肺毛細(xì)血管楔壓( PCWP),心輸出量測(cè)定--染料稀釋法,通過測(cè)定稀釋后溶液的深淺 是否可推測(cè)液體的容量？加入相同容量的染料杯中原來的水越多，稀釋后顏色越淡 反之，則顏色越深,40,心輸出量測(cè)定,熱稀釋法Swan-Ganz導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過右心室溫度改變通過計(jì)算得出CO利用CO進(jìn)一步計(jì)算：出心臟指數(shù)、

20、每搏容量、每搏指數(shù)、肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力……,41,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),心率 ┃ 心輸出量 ┃ 前負(fù)荷━ ━ 每搏量━ ━后負(fù)荷 ┃ 心肌收縮性,,42,呼吸功能監(jiān)測(cè)與呼吸治療,43,呼吸功能監(jiān)測(cè)與呼

21、吸治療,常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù) 參數(shù) 正常值 潮氣量 400-500ml 呼吸頻率 12-20次/分 PaCO2 35-45mmHg PaO2 80-100mmHg 血氧飽和度(SaO2)

22、 96-100%,,,,44,呼吸功能監(jiān)測(cè)與呼吸治療,呼吸治療氧治療 通過吸氧方式糾正或預(yù)防低氧血癥機(jī)械通氣治療應(yīng)用呼吸機(jī)治療呼吸衰竭,45,呼吸功能監(jiān)測(cè)與呼吸治療,氧治療供養(yǎng)方法:高流量系統(tǒng), Venturi面罩等低流量系統(tǒng), 臨床常用吸氧途徑鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧帶氣囊面罩,46,呼吸功能監(jiān)測(cè)與呼吸治療,呼吸機(jī)的演變負(fù)壓通氣機(jī)(19世紀(jì)中葉以后)坦克式鐵肺(用于小兒麻痹癥奇效)胸甲籠至195

23、0s正壓通氣機(jī)(20世紀(jì)50s) 即間歇正壓通氣(IPPV),47,正壓通氣機(jī)的基本通氣模式,控制呼吸 即間歇正壓通氣, 用于完全無自主呼吸者輔助呼吸適用于有自主呼吸，但潮氣量不夠者間歇指令性通氣(SIMV)在自主呼吸基礎(chǔ)上，間斷給以指令性通氣潮氣量人為設(shè)定呼氣末正壓(PEEP)呼氣終末使氣道保持正壓ARDS的主要通氣模式,48,參數(shù) 參考值潮氣量

24、 6-15ml/kg呼吸頻率 10-20次/分FiO2 0.21-1.0吸/呼比 1:1.5-2.0PEEP 3-25mmHg,,,,機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的設(shè)置,49,謹(jǐn)此致謝