院內(nèi)血糖管理及糖尿病護(hù)理新進(jìn)展

1、院內(nèi)血糖管理和糖尿病護(hù)理新進(jìn)展,,背景,,中國糖尿病患病率20歲以上人群糖尿病患病率達(dá)9.7%糖尿病前期患病率達(dá)15.5%。,背景,在院患者中糖尿病人群比例上升各種因素導(dǎo)致血糖代謝紊亂加重 1.疾病、手術(shù)、情緒等應(yīng)激 2.藥物及TPN等治療手段對血糖影響 3.飲食、睡眠、運(yùn)動等生活方式的改變血糖等代謝紊亂對疾病預(yù)后的影響,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999),糖代謝狀態(tài)分類（WHO，1999）,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO

2、，1999）,注意：空腹的定義是至少８小時沒有熱量的攝入；隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時間而無論上次進(jìn)餐的時間和攝入量。IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)３個月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果平均值來判斷。對無糖尿病癥狀，僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查結(jié)果未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)定期復(fù)查。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）,各種應(yīng)急情況下可出現(xiàn)血糖暫時升高，不能以此診斷糖尿病，應(yīng)追蹤隨訪。同時，注意鑒別腎性尿糖、非葡萄糖尿糖，甲亢、胃腸吻合

3、術(shù)后、彌漫性肝病出現(xiàn)的餐后０.５－１小時血糖升高，以及使用激素后出現(xiàn)的一過性高糖等,妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),孕24-28周行75g葡萄糖OGTT試驗空腹≥5.1mmol/L1h血漿血糖≥10.0mmol/L2h血漿血糖≥8.5mmol/L達(dá)到或超過至少一項即可診斷妊娠糖尿病,妊娠糖尿病—患者的管理,妊娠糖尿病—可選用的胰島素,兒童及青少年糖尿病—控制目標(biāo),幼兒及青少年 糖尿病—可選用的胰島素,老年糖尿病,圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)（一）：

4、,擇期手術(shù)：①術(shù)前：FPG（空腹）10.0mmol/L，通過胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間。 2013中國糖尿病防治指南,圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)（二）：,急診手術(shù)：如胃穿孔等急腹癥，以搶救生命為主，血糖控制范圍可以適當(dāng)放寬。如同時合并有DKA、HHS等急性并發(fā)癥時，則要先糾正代謝紊亂，至血糖<14.0mmol/L，需內(nèi)、外科醫(yī)師密切合作。眼科手術(shù)：空腹血糖控制在6.7 mmol/L以

5、下。 2013中國糖尿病防治指南,圍手術(shù)期血糖管理流程：術(shù)前,詳細(xì)病史及體格檢查確定糖尿病分型及其治療方案評估患者血糖控制情況，及并發(fā)癥情況術(shù)前監(jiān)測血糖，每天至少3-4次/d糖尿病患者手術(shù)最好安排在上午腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備期間減少胰島素劑量停用短效胰

6、島素以及口服降糖藥物,圍手術(shù)期血糖管理流程：術(shù)后,術(shù)后持續(xù)GI（葡萄糖-胰島素）注射24h，至患者開始正常進(jìn)食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前給予皮下胰島素或者口服藥物基礎(chǔ)-餐時胰島素方案更適合術(shù)后血糖管理術(shù)后糖尿病降糖藥物可能需要調(diào)整出院前評估胰島素用量,卒中患者血糖,我國：約68.7%的卒中患者合并高血糖 22.9%為新診斷糖尿病 19.4%有糖尿病史 26.4%為糖尿病前期,腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因,可

7、能原因1：原有血糖高，未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)多次血糖監(jiān)測顯示高血糖 建議查HbA1c HbA1c高，說明平時血糖高 HbA1c正常，說明應(yīng)激反應(yīng),,,,腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因,可能原因2：腸內(nèi)營養(yǎng)配方中碳水化合物比例較高（建議用瑞代）單位時間內(nèi)輸入的營養(yǎng)素濃度過高口服降糖藥或胰島素用量不夠,腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因,可能原因3：可導(dǎo)致血糖升高的藥物糖皮質(zhì)激素

8、 如潑尼松、地塞米松、氫化可的松等，均能增加肝糖原分解，并減少組織對糖的利用和分解利尿劑 如速尿，能抑制胰島素的分泌，使血糖升高腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素甘露醇與甘油果糖,血糖控制目標(biāo),血糖控制目標(biāo),血糖控制目標(biāo)非重癥住院患者一般餐前血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L隨機(jī)血糖<10mmol/L對之前接受嚴(yán)格血糖控制且平穩(wěn)的患者需要更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)對短期高血糖患者或

9、并發(fā)癥較嚴(yán)重的患者，血糖控制目標(biāo)較松危重患者血糖目標(biāo)7.8-10mmol/L當(dāng)血糖≥10mmol/L時開始胰島素治療對大部分危重患者保持血糖在7.8-10mmol/L進(jìn)一步降低血糖可能有更多的潛在益處,院內(nèi)高血糖的控制方式,危重患者靜脈持續(xù)輸注胰島素,非重癥住院患者口服藥多次胰島素皮下輸注（MDI）持續(xù)胰島素皮下輸注（CSII）,低血糖的危害,高血糖不會立即致死，低血糖能低血糖以后會出現(xiàn)反跳性高血糖，治療更加困難

10、影響患者的依從性和對醫(yī)生的信任,,,,,,低血糖,可表現(xiàn)為無先兆癥狀低血糖昏迷,心悸、焦慮、出汗、饑餓感等,不易及時發(fā)現(xiàn)和處理,交感神經(jīng)興奮,中樞神經(jīng)癥狀,神經(jīng)改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷,夜間低血糖,屢發(fā)者,老年患者,行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀,糖尿病患者的低血糖標(biāo)準(zhǔn)為≤3.9mmol/L（70mg/dl）,定 義,表 現(xiàn),,低血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,誘因,小劑量開始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量,對　策,患者應(yīng)定時定量

11、進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準(zhǔn)備,胰島素或胰島素促泌劑,未按時進(jìn)食或進(jìn)食過少,低血糖的誘因與對策,運(yùn)動量增加,酒精攝入，尤其空腹飲酒,避免酗酒和空腹飲酒,低血糖反復(fù)發(fā)生者,運(yùn)動前增加額外的碳水化合物攝入,調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo),對　策,對　策,對　策,對　策,《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）, 2009年版,,,每15分鐘監(jiān)測血糖一次,,低血糖的診治流程,懷疑低血糖時立即測定血糖水平以

12、明確診斷,無法測定血糖時暫按低血糖處理,,再給予15g葡萄糖口服,血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）,血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上,給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml,血糖仍≤3.0mmol/L（54mg/dl）,了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖

13、監(jiān)測，有條件者可動態(tài)監(jiān)測血糖對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),持續(xù)靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時,,低血糖已糾正,低血糖未糾正,中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿,,,,,,15克碳水化合物來源,《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）, 2009年

14、版,阿卡波糖會抑制多糖的分解，減慢碳水化合物的分解吸收預(yù)防或出現(xiàn)低血糖時，需服用葡萄糖而非糕點等其他碳水化合物,半杯橘子汁,2大塊方糖（咖啡用糖）,2-5片葡萄糖片,1杯脫脂奶粉,,,服用阿卡波糖的患者,重度低血糖的治療,《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）, 2009年版潘長玉主譯. 《Joslin糖尿病學(xué)》, 第14版, 2007年5月,,,,教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施,發(fā)生糖尿病昏迷時：撥打120急救

15、中心電話不要口服任何東西嘗試從口腔給予蜂蜜或葡萄糖凝膠使其在頰粘膜吸收,危機(jī)過后，患者提醒醫(yī)生自己發(fā)生過一次低血糖，并且嚴(yán)重到了搶救的地步,低血糖癥與低血糖反應(yīng),低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān),使用胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方

16、案,使用胰島素治療者,血糖未達(dá)標(biāo)者，每天監(jiān)測血糖應(yīng)≥5次,多次注射治療者應(yīng)監(jiān)測7點血糖，避免低血糖,,血糖達(dá)標(biāo)者，每天監(jiān)測血糖2-4次,胰島素注射部位的選擇及輪換,腹部吸收速度最快,輪換,手臂吸收速度第二,輪換,大腿吸收速度最慢,輪換,臀部吸收速度第三,輪換,1,2,3,4,,不同部位,同一部位內(nèi),胰島素的皮膚注射,穿刺時避免針頭插在瘢痕或痣處選擇大腿外側(cè)或上臂外側(cè)時應(yīng)避免針頭刺入肌肉內(nèi)使用中三餐前按時輸注負(fù)荷量胰島素

17、短效胰島素是餐前30 min 輸注胰島素類似物是進(jìn)餐時或進(jìn)餐中輸注,忘記注射胰島素該如何處理,全院血糖管理臨床流程,他科醫(yī)師發(fā)出會診邀請,胰島素泵治療的定義,胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，最大程度地模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達(dá)到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。,胰島素泵治療的優(yōu)勢,胰島素泵治療（CSII），CSII是通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式來控

18、制高血糖的一種治療方式。CSII在提高患者血糖達(dá)標(biāo)率、降低嚴(yán)重低血糖風(fēng)險、減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢。適用于非重癥患者高血糖控制。與每日多次皮下注射（MDI）相比： 可以更快的控制血糖達(dá)標(biāo) 并降低低血糖風(fēng)險,帶泵患者的皮膚護(hù)理,,注意個人清潔衛(wèi)生與皮膚清潔針頭埋置一處不宜超過48-72小時每天最好自行檢查導(dǎo)管系統(tǒng)1-2次了解與警惕皮膚感染的癥狀(紅腫、硬結(jié)、滲出及壓痛)如有局部皮膚感