回眸產(chǎn)科指南及新進(jìn)展解讀閆貴貞

1、回顧2014年產(chǎn)科指南 美國(guó) 英國(guó) 加拿大 中國(guó),四、中國(guó),孕前及孕期保健指南（第一版2010）妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014）剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014),孕前及孕

2、期保健指南（第一版2010）,一、孕前健康教育及指導(dǎo),補(bǔ)充葉酸0.4～0.8mg/d，或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的含葉酸的復(fù)合維生素。既往發(fā)生過(guò)神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦，則需每天補(bǔ)充葉酸4mg。,孕前必查項(xiàng)目：,包括以下項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh）；（4）肝功能；（5）腎功能；,孕前必查項(xiàng)目,（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅素螺旋體；（9）HIV篩查；（10）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查

3、者）。,備查項(xiàng)目,（1）弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查。（2）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。（3）甲狀腺功能檢測(cè)。（4）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。,備查項(xiàng)目,（5）75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT；針對(duì)高危婦女）。（6）血脂檢查。（7）婦科超聲檢查。（8）心電圖檢查。（9）胸部X線檢查。,針對(duì)發(fā)展中國(guó)家無(wú)合并癥的孕婦，WHO（

4、2006年）建議至少需要4次產(chǎn)前檢查，孕周分別為妊娠＜16周，24-28周、30-32周和36-38周[6]。,一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周,根據(jù)目前我國(guó)孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6-13周+6，14-19周+6，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。,產(chǎn)前檢查的內(nèi)容 妊娠6-13周+6,必查項(xiàng)目：⑴血常規(guī)；⑵尿常規(guī)；⑶血型（AB

5、O和Rh）；⑷肝功能；⑸腎功能；3、必查項(xiàng)目：⑹空腹血糖；⑺HbsAg[32-35]；⑻梅毒螺旋體[33-35]；⑼HIV篩查[1-5、34-35]。（注：孕前6個(gè)月已查的項(xiàng)目，可以不重復(fù)檢查）,產(chǎn)前檢查的內(nèi)容 妊娠6-13周+6,備查項(xiàng)目：1.丙型肝炎病毒（HCV）篩查。2.抗D滴度檢查（Rh陰性者）。3.75gOGTT（高危孕婦或有癥狀者）。4.地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。

6、5.甲狀腺功能檢測(cè)。6.血清鐵蛋白（血紅蛋白<105g/L者）。7.結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)（高危孕婦）。8.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12個(gè)月未檢查者）。,產(chǎn)前檢查的內(nèi)容 妊娠6-13周+6,備查項(xiàng)目：9.宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者）。10.細(xì)菌性陰道?。˙V）的檢測(cè)（早產(chǎn)史者）。 11.胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學(xué)篩查[妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）和游離β-hCG，妊娠10-13

7、周。注意事項(xiàng)：空腹；超聲檢查確定孕周。高危者，可考慮絨毛活檢或聯(lián)合孕中期血清學(xué)篩查結(jié)果再?zèng)Q定羊膜腔穿刺檢查。12.超聲檢查。在早孕期行超聲檢查：確定宮內(nèi)妊娠及孕周，胎兒是否存活，胎兒數(shù)目或雙胎絨毛膜性質(zhì)，子宮附件情況。在妊娠11-13周+6超聲檢查胎兒頸后透明層厚度（nuchaltranslucency,NT）[1-2，4，41-43]；核定孕周[3-4]。NT測(cè)量按照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[42]。⒀絨毛活檢（妊娠10-12周

8、，主要針對(duì)高危孕婦）。⒁心電圖檢查。,產(chǎn)前檢查的內(nèi)容14-19周+6,必查項(xiàng)目：無(wú)。備查項(xiàng)目：⑴胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學(xué)篩查（妊娠15-20周，最佳檢測(cè)孕周為16-18周）。注意事項(xiàng)：同孕早期血清學(xué)篩查。⑵羊膜腔穿刺檢查檢查胎兒染色體核型（妊娠16-21周；針對(duì)預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦年齡35歲及以上或高危人群）。,產(chǎn)前檢查的內(nèi)容 妊娠20-24周,必查項(xiàng)目：⑴胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠18-24周），篩查胎兒的嚴(yán)重畸形。

9、⑵血常規(guī)、尿常規(guī)。4、備查項(xiàng)目：宮頸評(píng)估（超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度）。,妊娠合并糖尿病診治指南 (2014),1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM。(1)空腹血漿葡萄糖(FPG)>7.0mmol／L。(2)75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，服糖后2 h血糖≥11.1mmol/L。(3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖>11.

10、1 mmol／L。(4)糖化血紅蛋白(HbAlc)>6.5％,但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級(jí)親屬患2型糖尿病(T2DM)、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性等。,四、(孕前糖尿病)PGDM,75g OGTT方法： 禁食至少8 h，試驗(yàn)前連續(xù)3 d正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期

11、間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2 h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間)，放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖水平。,尿糖的監(jiān)測(cè)：,由于妊娠期間尿糖陽(yáng)性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。,咨詢與建議,有GDM史者再次妊娠時(shí)發(fā)生GDM的可能性為30％～50％，因此，產(chǎn)后1年以上計(jì)劃妊娠者，最好在計(jì)劃妊娠前行OGTT，或

12、至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT(B級(jí)證據(jù))。,,分娩時(shí)機(jī)及方式1．無(wú)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。2．PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。3．糖尿病伴發(fā)微血管病

13、變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014),是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,難治性產(chǎn)后出血,評(píng)估很重要,診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。,兇險(xiǎn)性前置胎盤,即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。,止血復(fù)蘇：

14、 止血復(fù)蘇(hemostatic resuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容（晶體液不超過(guò)2 000 ml．膠體液不超過(guò)1500 ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過(guò)量的晶體液往往積聚于第3

15、間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。,產(chǎn)科大量輸血： 處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10 U紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFⅦ

16、a。,早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）,2.妊娠24周前陰道超聲測(cè)量CL<25 mm：強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量CL的方法：（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查；（2）探頭置于陰道前穹隆，避免過(guò)度用力；（3）標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測(cè)量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測(cè)量3次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測(cè)敏感性（Ⅱ級(jí)1）。鑒于我國(guó)國(guó)情以及尚不清楚對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩查CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，故目前不推薦對(duì)早

17、產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩查CL。,早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法,1.前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。,宮頸環(huán)扎術(shù) （1）宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12~14周行宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有效。（2）對(duì)有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL<25 mm，無(wú)早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無(wú)絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)

18、。 但對(duì)子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)無(wú)預(yù)防早產(chǎn)作用；而對(duì)雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)，上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報(bào)道，對(duì)妊娠18~22周，CL ≤25 mm 者，使用特殊的子宮頸托（cervicalpessary）能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。,宮縮抑制劑 宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長(zhǎng)孕周對(duì)母兒有益者，故死胎、嚴(yán)重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜

19、炎等不使用宮縮抑制劑。因90%有先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦不會(huì)在7 d 內(nèi)分娩，其中75%的孕婦會(huì)足月分娩。 因此，在有監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長(zhǎng)度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測(cè)量CL<20 mm，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CL變化的結(jié)果用藥（Ⅰ級(jí)）。,療程 宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用48 h（Ⅰ級(jí)A）。因超過(guò)48 h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率

20、，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦48 h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。,硫酸鎂的應(yīng)用 推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療（Ⅰ級(jí)A）。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 所有妊娠28~34+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予１個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素。,產(chǎn)時(shí)處理與分娩方式 不提倡常規(guī)會(huì)陰側(cè)切，也不支持沒(méi)有指征的產(chǎn)鉗應(yīng)用；對(duì)臀位特別是足先露者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒治療護(hù)理?xiàng)l件權(quán)衡剖宮產(chǎn)利弊，因地制宜選擇分娩方

21、式。早產(chǎn)兒出生后適當(dāng)延長(zhǎng)30~120 s后斷臍帶，可減少新生兒輸血的需要，大約可減少50%的新生兒腦室內(nèi)出血。,妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）,足月妊娠胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)者。 仔細(xì)核對(duì)引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期,,,米索前列醇 如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4 h以上，并行陰道檢查證實(shí)米索前列醇已經(jīng)吸收（Ⅲ-B）才可以加用。,米索前列醇

22、 （1）孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予（200～400）μg/（6～12）h劑量的米索前列醇引產(chǎn)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率（Ⅱ-2），但尚需進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)價(jià)其療效、安全性、最佳給藥途徑及劑量。 （2）有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮大手術(shù)史的孕周≥28 周的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，妊娠晚期應(yīng)避免使用（Ⅲ）。,,縮宮素,達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮時(shí)可增加縮宮素

23、濃度。增加濃度的方法是以乳酸鈉林格注射液500 ml中加5 U縮宮素變成1％縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整，增加濃度后，最大增至每分鐘40滴（26.4 mU），原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理的專家共識(shí)（2014）,,（1）以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志。 （2）活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，如宮縮正常，則宮口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，則

24、宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。 （3）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：采用分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，初產(chǎn)婦4小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦3小時(shí)；未行鎮(zhèn)痛分娩時(shí)，初產(chǎn)婦3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦2小時(shí)。 (4) 潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。 (5)引產(chǎn)失?。浩颇ず笄抑辽俳o予縮宮素滴注12~18 h，方可診斷。 （6）在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩

25、慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。 （7）正常情況下，活躍期宮口擴(kuò)張速度可低至0.5 cm/h。,妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014）,推 薦,妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度<110 g/L。小細(xì)胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗(yàn)，治療2周后Hb升高，則提示為IDA。鐵劑治療無(wú)效者應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷(推薦級(jí)別Ⅰ-B)。鐵劑治療無(wú)效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障

26、礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(推薦級(jí)別Ⅰ-A)。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有孕婦檢測(cè)血清鐵蛋白?；佳t蛋白病的孕婦，應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白(推薦級(jí)別Ⅰ- B)。檢測(cè)C反應(yīng)蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高(推薦級(jí)別Ⅱ-B)。,推 薦,所有孕婦應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，以最大限度地提高鐵攝入和吸收(Ⅰ- A)

27、。一旦儲(chǔ)存鐵耗盡，僅僅通過(guò)食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑(推薦級(jí)別Ⅰ -A)。診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100-200 mg/d，治療2周后復(fù)查Hb評(píng)估療效(推薦級(jí)別Ⅰ-B)。治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3-6個(gè)月或至產(chǎn)后3個(gè)月(推薦級(jí)別Ⅰ-A)。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30ug/L，應(yīng)攝入元素鐵60 mg/d，治療8周后評(píng)估療效(推薦級(jí)別Ⅱ-B)?；佳t蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30ug

28、/L，可予口服鐵劑。建議進(jìn)食前1 h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時(shí)服用(推薦級(jí)別Ⅰ- A)。,推 薦,有明顯貧血癥狀，或Hb<70 g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無(wú)效者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(推薦級(jí)別Ⅱ-B)。不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無(wú)效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑(推薦級(jí)別Ⅰ -A)。注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標(biāo)是使Hb達(dá)到110 g/L(推薦級(jí)別

29、Ⅰ- B)。注射鐵劑應(yīng)在有處理過(guò)敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員操作。,推 薦,Hb<70 g/L，建議輸注濃縮紅細(xì)胞。Hb在70-100 g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細(xì)胞;輸血同時(shí)可口服或注射鐵劑。患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過(guò)程中失血(推薦級(jí)別Ⅱ-B)。對(duì)產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48 h復(fù)查Hb。對(duì)Hb<10

30、0 g/L的無(wú)癥狀產(chǎn)婦，在產(chǎn)后補(bǔ)充元素鐵100-200 mg/d，持續(xù)3個(gè)月，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查Hb和血清鐵蛋白(推薦級(jí)別Ⅰ -B)。,每次輸血相當(dāng)于一次器官移植 關(guān)注鐵缺乏的同時(shí)還要關(guān)注鐵增多癥,新理念,剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014),臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒(méi)有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。,膀胱的處理,一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段

31、形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。,子宮切口的縫合,建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口,對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的5點(diǎn)建議,1：對(duì)既往有流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、子癇前期、胎盤早剝病史的婦女，無(wú)需進(jìn)行遺傳性血栓形成傾向的評(píng)估。     2：對(duì)宮頸管長(zhǎng)度短的雙胎妊娠婦女，無(wú)需行宮頸環(huán)扎。3：對(duì)于低危孕婦，無(wú)需進(jìn)行無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)（NIPT）；產(chǎn)科醫(yī)師亦不宜僅根據(jù)NIPT結(jié)果就貿(mào)然建議引產(chǎn)；4：臍動(dòng)脈超聲多普

32、勒血流并非篩查胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)的手段；5：無(wú)需使用孕激素制劑（黃體酮類藥物）治療無(wú)合并癥的多胎妊娠；,胎兒影像學(xué)檢查的認(rèn)識(shí),中孕期超聲軟指標(biāo)臨床思路及決策參見(jiàn)下表（來(lái)自臺(tái)灣鄭博仁教授總結(jié)）,,胎兒MRI指征,胎兒MRI指征,（1）腦室增寬；（2）中線結(jié)構(gòu)異常，如胼胝體發(fā)育異常，（3）后顱窩異常；（4）大腦皮質(zhì)異常；（5）家族性腦病的篩查如結(jié)節(jié)性硬化、胼胝體發(fā)育不全等。 胎兒MRI檢查的時(shí)間：不宜在孕18周