中國高血壓指南要點

1、5月15日正式發(fā)布,2010版《中國高血壓防治指南》,2010年中國高血壓防治指南9項要點（一）,1．我國人群高血壓患病率呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓，估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓“三率”較低2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵4. 降壓治療要使血壓達

2、標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險一般高血壓患者降壓目標為140/90 mm Hg以下；在可耐受情況下還可進一步降低,2010年中國高血壓防治指南9項要點（二）,5．五類降壓藥物以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良

3、生活方式，限鹽、限酒控制體重，有利于預防和控制高血壓8．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治9. 加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本,,我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）,高血壓與心血管風險,血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系與舒張壓相比，收縮壓與心血管風險的關系更為密切

4、亞洲人群血壓升高與腦卒中及冠心病的關系更密切目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥,風險分層的危險因素,高血壓(1-3級)男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常: TC?5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C<1.0mmol/L(

5、40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)腹型肥胖(腰圍:男性?90cm,女性?85cm)或肥胖(BMI?28kg/m2)高同型半胱氨酸≥10 umol/L,2010中國高血壓防治指南,用于風險分層的靶器官損害,左心室肥厚 心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms 超聲心動圖LVMI男?125,女?120g/m2頸動脈

6、超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133?mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124?mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿 30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:?22mg/g(2

7、.5mg/mmol),2010中國高血壓防治指南,用于風險分層的臨床疾患,腦血管?。耗X出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。?心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血運重建史；充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I??； 腎功能受損；血肌酐：男性?133?mol/L(1.5mg/dL) ；女性?124?mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿（?300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變： 出血

8、或滲出，視乳頭水腫糖尿?。?空腹血糖：≥7.0mmol/L ( 126mg/dL) （是冠心病等危癥） 餐后血糖：≥11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血紅蛋白：（HbA1c）?6.5%,心血管危險分層,2010中國高血壓防治指南,圖1 初診高血壓的評估干預流程,,初診高血壓,評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患,,,,,,,,,,,,,收縮壓≥140舒張壓≥

9、90,收縮壓<140和舒張壓<90,收縮壓≥140或舒張壓≥90,,,,,,,,注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg),診室、動態(tài)、家庭多次測血壓,診室、動態(tài)、家庭多次測血壓,,開始生活方式改善,高危-很高危,中危,低危,立即開始藥物治療,隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月,隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月,收縮壓<140和舒張壓<90,開始藥物治

10、療,繼續(xù)監(jiān)測,繼續(xù)監(jiān)測,考慮藥物治療,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目

11、標血壓：高?；颊叩难獕耗繕俗C據(jù)不足普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；腦卒中后一般目標為140/90mmHg以下能耐受，逐步達標。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應謹慎降壓在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況,建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型

12、心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標血壓水平為＜130/80 mmHg如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長作用的制劑這些藥物同樣對高血壓伴心絞痛患者很有效。TIBET研究比較了β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，證實在控制穩(wěn)定性心絞痛上兩者的療效相等,高血壓合并冠心病的降壓治療,降壓目標有爭議一般糖尿病的降壓的目標水平為＜ 130/80mmHg伴嚴重血管狹窄或老年糖尿病患者降壓目標可適

13、當放寬至＜140/90mmHgACEI或ARB首先考慮使用，作為初始治療或聯(lián)合用藥的基礎治療，往往加CCB，利尿劑,糖尿病降壓治療的目標,國內(nèi)外指南均推薦糖尿病患者降壓達標值低于一般高血壓人群,多項研究一致顯示糖尿病高血壓患者收縮壓控制在130mmHg獲益更多,Journal of Hypertension.2009;27:2121–2158,降壓治療的目的和原則,降壓治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，

14、有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，有效控制高血壓的疾病進程。降壓治療藥物應用應遵循優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合治療及個體化的原則。,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 β受體阻滯劑 低劑量復方制劑,從2010版《中國高血壓防治指南》看CCB在降壓治療中的地位,二氫吡啶鈣拮抗劑（CCB）,CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強

15、，對糖脂代謝無不良影響我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合可單用或與其它4種藥合用,CCB被多個國際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物,,,JNC 7,ESC/ESH 2007,NICE/BHS 2006,WHO/HIS 2007,JSH 2009,CalciumChannelBlocker,力推以二氫吡啶

16、類CCB為基礎的降壓治療方案,2010版《中國高血壓防治指南》,我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險,+：適用；-：證據(jù)不足或不適用； ±：可能適用；＃：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；,CCB新適應癥：左室肥厚，冠狀動脈粥樣硬化，慢性腦血管病,表 11 常用降壓藥的適應癥,表 12 常用降壓藥種類的

17、臨床選擇,2010版《中國高血壓防治指南》,伴心梗病史者可用長效CCB控制高血壓,,,2010版《中國高血壓防治指南》,,INSIGHT研究心梗亞組分析證實：硝苯地平控釋片對有心梗病史的高血壓患者安全有效,拜新同®安全用于有心梗病史的高血壓患者INSIGHT亞組分析（n=383）,14.9,14.9,27.2,31.9,,,,,,,P=NS,P=NS,Mancia G, et al. Br J Cardiol 2002

18、, 9(7):401-405,主要終點：心血管病死亡/中風/心肌梗死/心力衰竭 二級終點：主要終點/非心血管病死亡/腎衰竭/心絞痛/TIA,,,,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,,確診高血壓,血壓≥160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對象,第一步,,第二步,,加其它降壓藥，如

19、可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,無論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選擇,圖2 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,2010版《中國高血壓防治指南》,CCB為基礎的治療方案，是聯(lián)合治療的優(yōu)先推薦,表13 聯(lián)合治療方案推

20、薦參考,2010版《中國高血壓防治指南》,CCB是多種特殊人群的優(yōu)先推薦,2010版《中國高血壓防治指南》,新指南—高血壓合并CKD，CCB地位顯著提升,高血壓合并CKD患者，如不能達標可加用長效CCB。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率<30ml/min或有大量蛋白尿，此時應首選二氫吡啶類CCB,肌酐>2mg/dl，用袢利尿劑,2010版,2005版,VS,新指南、新亮點——綜合防

21、治是高血壓管理的重要手段,,,美國指南更新也將強調綜合防治,,,,,同時降壓降脂治療后仍殘存較高風險,,冠脈事件的獲益,卒中事件的獲益,事件下降率,27%,36%,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,Lancet 2003;361:1149-58.,降壓基礎上加他汀治療仍殘存較高心腦血管風險,殘存風險64%,殘存風險73%,多危險因素干預治療降低高血壓患者10年CHD風險作用顯著優(yōu)于一般治療,前瞻性、開放性、多

22、國研究，納入年齡介于35-79歲的無心血管疾病高血壓患者1531例，隨訪52周。主要終點為52周時計算的10年CHD風險。,P ＜ 0.001,Curr Med Res Opin 2011; 27:821–33,10年CHD風險百分率變化,BMJ 2003;326:1419–23,薈萃分析：綜合防治能實現(xiàn)更多心血管保護,研究顯示通過調脂、降壓、阿司匹林及降低血漿同型半胱氨酸在內(nèi)的四項綜合治療可減少超過80%的心血管疾病的發(fā)生。,原發(fā)性

23、高血壓增加血栓形成的風險,Am J Hypertens.2010;23:229-236,原發(fā)性高血壓,☆動脈粥樣硬化患者內(nèi)皮損傷☆纖維蛋白溶解系統(tǒng)通路和凝血異常☆血液粘度增加☆血小板激活,粘附聚集MPA形成,血栓形成的風險增加,SNSRAS剪切力,PDNO,＋,,,,MPA：單核細胞血小板聚集SNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)RAS：腎素-血管緊張素系統(tǒng)PDNO：血小板源一氧化氮,,,,,,,高血壓人群使用阿司匹林獲益明顯,

24、N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,,血壓>140/>90,高血壓﹡,﹡包括SBP ≥ 140 mmHg且DBP ≥90 mmHg及自我報告曾被醫(yī)生診斷為高血壓,24%,27%,27%,30%,卒中,卒中,腦梗死,腦梗死,女性健康研究,事件 RR(95%CI)

25、 P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002,36%,15%,,,,,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰劑,,,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,收縮壓控制良好的患者獲益更佳,HOT

26、 研究,Lancet 1998; 351: 1755–62,60,30,40,50,10,20,0,≥60,45-59,<45,(eGFR),風險降低率(%),70,阿司匹林還益于伴慢性腎病的高血壓患者,一項納入18597名高血壓患者的安慰劑隨機對照實驗顯示，與腎功能正常的高血壓患者相比，阿司匹林能更顯著降低伴慢性腎病的高血壓患者的主要心血管事件發(fā)生率及死亡率，而并不明顯增加低eGFR患者的嚴重出血事件,J Am Coll Car

27、diol, 2010; 56:956-965,隨eGFR降低患者獲益進一步增加,國內(nèi)外高血壓指南一致推薦阿司匹林用于心腦血管疾病一級預防,2010中國心血管病預防指南,美國高血壓指南（JNC7）,2010中國高血壓防治指南,指南對阿司匹林使用人群的推薦,高血壓伴：糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（100mg/d）進行一級預防,2010中國心血管病預防指南,2010中國高血壓指南,2010中國心血管病預防指南,,,,規(guī)范使用

28、阿司匹林更安全有效,合適人群,最佳劑量,最佳劑型,指南推薦,100mg,精確腸溶劑型,,,,Professor Peter Rothwell, John Radcliffe Hospital, Oxford, and University of Oxford, UK, noted that “previous guidelines have rightly cautioned that in healthy middle aged pe

29、ople the small risk of bleeding on aspirin partly offsets the benefit from prevention of strokes and heart attacks, but the reductions in deaths due to several common cancers will now alter this balance for many people.”

30、,英國牛津大學教授Peter Rothwell解釋道：既往的指南已經(jīng)正確的提示，健康的中年人使用阿司匹林時，微小出血風險僅會部分抵消預防卒中和心臟病發(fā)作帶來的獲益，但是對許多人而言由于阿司匹林降低幾個常見癌癥的死亡，將進一步增加受益，降低風險。,Lancet.Published Online December 7, 2010,阿司匹林的額外獲益,Peter Rothwell：既往指南提示，健康中年人使用阿司匹林預防卒中和心臟病發(fā)作明確獲

31、益，出血風險僅部分抵消預防卒中和心臟病發(fā)作帶來的獲益，由于阿司匹林降低癌癥的死亡，將進一步增加阿司匹林的獲益。,阿司匹林顯著降低癌癥死亡風險34%,,6,5,4,3,2,1,0,0,6,5,4,3,2,1,7,8,9,至死亡年數(shù),注：7項研究，23535例患者，657例癌癥死亡,HR 0.66,95%CL 0.56-0.77P<0.0001,,降低34%,Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):31

32、-41,,,,,0%,-10%,-20%,-30%,-40%,-35%,-21%,-25%,-22%,阿司匹林對胃腸道癌癥效果最佳,隨訪0-20年，阿司匹林治療5年或以上對20年癌癥死亡風險的作用,3項研究，10502例患者，阿司匹林治療時間至少大于5年。3項研究分別為TPT研究，BDAT研究和UK-TIA研究。,Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):31-41,實體癌治療時間越長，獲益越多,,,治療5-

33、7.4年,,,治療≥7.5年,癌癥死亡風險（%）,25,20,15,10,5,0,Lancet.Published Online December 7, 2010,HR 0.79, 95%CL 0.70-0.90, p=0.0003,HR 0.69, 95%CL 0.54-0.88, p=0.003,降低21%,降低31%,阿司匹林對腫瘤的作用機制,抑制環(huán)氧化酶抑制NFκβ的激活DNA錯配修復其他~~~~,Lancet 2009;

34、 373: 1301-9.,,,,,作用機制,抑制環(huán)氧化酶（COX-2）,抑制NFκβ的激活,DNA錯配修復,其他,阿司匹林,,總 結,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預,特別不要忘記小小阿司匹林的預防意義我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵無論單藥