下肢動(dòng)脈閉塞護(hù)理查房

1、下肢動(dòng)脈閉塞護(hù)理查房,外一科 黃曉月2014-5-14,病情介紹,陳XX，男，82歲，住院號(hào)：10052537，于5月1入院。中醫(yī)診斷：股腫（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：左下肢動(dòng)脈閉塞性脈管炎,病情介紹,患者于3月余前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢稍腫脹，疼痛，小腿段以下較明顯，伴左足母趾潰爛滲液，特別是行走疼痛癥狀明顯，平臥休息后疼痛癥狀有所減輕，無伴腰背疼痛，曾于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，具體診斷及治療不詳，癥狀未見好轉(zhuǎn)，左母趾潰爛逐漸加重，門

2、診擬“左下肢動(dòng)脈閉塞性脈管炎”收住我科 。入院時(shí)，左下肢小腿以下稍腫脹，左小腿以下膚色暗紅，皮溫明顯降低，足趾膚色較暗，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎消失，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，,病情介紹,過敏史：未發(fā)現(xiàn)食物藥物過敏史。既住史：有高血壓，腦梗塞史10年 。實(shí)驗(yàn)室檢查：雙下肢血管彩超：1、雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，2、左側(cè)股淺動(dòng)脈中上段、雙側(cè)脛前動(dòng)脈中下段閉塞。多普勒超聲心動(dòng)圖：1、主動(dòng)脈彈性減弱2、左室順應(yīng)性降低3、二尖瓣（輕度）返

3、流。,病情介紹,7/5行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)。于5月6日10時(shí)20分在局麻下行 左足第一趾截趾術(shù)，術(shù)后敷料干潔，傷口輕度疼痛，繼續(xù)換藥，抗感染，抗血小板，中藥活血通絡(luò)治療。,定義,定義下肢動(dòng)脈壁硬化內(nèi)膜增厚導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞稱為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。,病因,①外來因素：主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境，外傷和感染。②內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。上述眾因素中，主動(dòng)或被動(dòng)吸煙是參與與本病發(fā)生和發(fā)展的重

4、要環(huán)節(jié)。多數(shù)病人有吸煙史，煙堿使血管收縮，煙草浸出液可致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的動(dòng)脈發(fā)生炎性病變，戒煙可使病情緩解，再度吸煙常使病情反復(fù)。,病理,病變主要累及四肢的中，小動(dòng)靜脈，常起始于動(dòng)脈，后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，病變呈節(jié)段性。早期，血管壁全層非化膿性炎癥，血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、管腔狹窄和血栓形成。后期，炎癥消退、血栓機(jī)化，有新生毛細(xì)血管形成，動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈、神經(jīng)組織，閉塞血管遠(yuǎn)端的組織可出現(xiàn)缺

5、血性改變甚至壞死。靜脈受累時(shí)的病理改變與病變動(dòng)脈類同。,臨床表現(xiàn),第一期 局部缺血期：主要系動(dòng)脈痙攣和狹窄所致；患肢有麻木、怕冷、針刺等異常感覺，輕度間歇性跛行，短暫休息可緩解，皮膚溫度稍低，色澤蒼白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。,臨床表現(xiàn),第二期 營(yíng)養(yǎng)障礙期：動(dòng)脈完全閉塞，僅靠側(cè)支循環(huán)維持肢體的血供；以器質(zhì)性變化為主。上述癥狀加重，間歇性跛行愈來愈明顯，出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，夜間更劇烈?；贾つw溫度顯著降低，明顯蒼白或出現(xiàn)紫斑。皮膚干燥、

6、無汗、趾（指）甲增厚變形。小腿肌肉萎縮，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。作腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，仍可出現(xiàn)皮膚溫度升高，但不能達(dá)到正常水平。,臨床表現(xiàn),第三期 壞死期：臨床癥狀繼續(xù)加重。動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不足以代償下肢血供。患肢趾（指）端發(fā)黑，干癟，壞疽，潰瘍形成。疼痛劇烈，呈持續(xù)性，病人夜不能寐，日夜屈膝扶足而坐，或借助下垂肢體以減輕疼痛。肢體明顯腫脹。若繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，病人可有高熱，煩躁等膿毒癥癥狀，病程長(zhǎng)者伴消瘦，

7、貧血。,非手術(shù)治療,一般處理 嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但不作熱療。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛或鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物。鍛煉患肢，促使側(cè)肢循環(huán)建立，如Buerger運(yùn)動(dòng)。高壓氧療法 通過高壓氧治療，提高血氧含量，促進(jìn)肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧程度。 創(chuàng)面處理,非手術(shù)治療,藥物治療 ①中醫(yī)中藥：根據(jù)辯證施治的原則，服用祛寒祛濕、活血化瘀、消炎止痛藥物。②血管擴(kuò)張劑和抑制血小板聚集的藥物：前列腺素E1（PGE1），具有血管舒張

8、和抑制血小板聚集作用，對(duì)緩解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果；α受體阻滯劑和β受體興奮劑，如妥拉蘇林抗等；硫酸鎂溶液，有較好的擴(kuò)張血管作用；低分子右旋糖酐，能降低血粘度，對(duì)抗血小板聚集。③抗生素：潰瘍并發(fā)感染者，應(yīng)用廣譜抗生素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)，選用有效抗生素。,手術(shù)治療,手術(shù)治療 目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。 1 、腰交感神經(jīng)切除術(shù) 適用于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)狹窄或閉塞，第一、二期的病人。切除病變

9、同側(cè)2、3、、腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚滿意，但遠(yuǎn)期療效不理想。2、動(dòng)脈重建術(shù) 有兩種方法：①旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動(dòng)脈閉塞、但在閉塞動(dòng)脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈通道者。②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段動(dòng)脈阻塞者。,,3、游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù) 適用于動(dòng)脈廣泛閉塞者。將游離的大網(wǎng)膜血管與股部血管吻合，并將裁剪延長(zhǎng)的大網(wǎng)膜通過皮下隧道延伸至小腿下段，借助網(wǎng)膜血流向下肢遠(yuǎn)端供血。4、分期動(dòng)、靜脈

10、轉(zhuǎn)流術(shù) 在下肢建立人為的動(dòng)-靜脈瘺，通過靜脈逆向灌注，向遠(yuǎn)端肢體提供動(dòng)脈血。適用于動(dòng)脈廣泛閉塞并且無流出道者。5、截肢術(shù) 肢體遠(yuǎn)端已壞死、界限明確者，需作截肢（趾，指）術(shù)。,護(hù)理問題及措施,1 疼痛 與患肢缺血、組織壞死有關(guān) 1）觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度。2）囑病人臥床休息，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕靜脈內(nèi)壓力。3）按醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行溶栓、抗凝、祛聚療法，并觀察病情變化。,護(hù)理問題及措施,4）觀察患肢皮膚溫度、

11、色澤、彈性及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況并進(jìn)行記錄。5）每天測(cè)量雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退情況，為調(diào)整治療方案提供參考資料。6）同情、關(guān)心病人，對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)其看書、聽輕音樂等，分散注意力，減輕對(duì)疼痛的感覺。,護(hù)理問題及措施,2 焦慮：與患肢劇烈疼痛、久治不愈有關(guān)1）創(chuàng)造一個(gè)安全舒適的環(huán)境，介紹治療成功的病例，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2）關(guān)心體貼患者，了解患者產(chǎn)生焦慮的原因3）主動(dòng)介紹管床醫(yī)生和護(hù)士，耐心向患者解釋病

12、情，消除心理緊張和顧慮,護(hù)理問題及措施,4）經(jīng)常巡視病房，了解患者的需要，幫助其解決問題。5）鼓勵(lì)安慰患者，指導(dǎo)患者保持樂觀情緒6）做好患者家屬、親戚朋友等支持系統(tǒng)的思想工作。,護(hù)理問題及措施,3 知識(shí)缺乏：與缺乏患肢鍛煉方法的知識(shí)及本病預(yù)防知識(shí)1）解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素。2）針對(duì)疾病的程度，建議病人合理的飲食。3）解釋手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。4）注意防寒，指導(dǎo)患者生活有規(guī)律,勞逸結(jié)合,不宜熬夜。,護(hù)理問題及措施,4 活動(dòng)無

13、耐力：與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)1）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。2）協(xié)助病人日?；旧?。3）病人指定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。,護(hù)理問題及措施,5 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1）保持足部清潔、干燥，每天用溫水洗腳，先用手試水溫，勿用足趾試水溫，以免燙傷。2）皮膚瘙癢時(shí)，可涂止癢藥膏，但避免用手抓癢，以免造成開放性傷口和繼發(fā)感染。,護(hù)理問題及措施,6P潛在并發(fā)癥：栓塞（與血栓形成有關(guān)）1）在血栓形成1～2周及溶栓治療過程中應(yīng)臥

14、床休息，采取床頭床尾抬高15～25°的體位，肢體位置高于心臟水平20～30cm這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用。2)須密切觀察有無突發(fā)的胸悶、氣急、咳嗽、咯血的癥狀，叮囑患者不能劇烈活動(dòng)，不能按摩患肢，保持排便通暢。3)放置下腔靜脈濾器是預(yù)防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個(gè)很好的方法，但我們沒有開展。,護(hù)理問題及措施,出血（與抗凝及相關(guān)治療有關(guān)）1）溶栓藥為抗凝劑，治療過程中應(yīng)密切觀察有無出血傾向。2）

15、經(jīng)常與患者交流，觀察有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血傾向。3）做皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理時(shí)觀察皮膚、粘膜、牙齦有無出血點(diǎn)，靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血或出血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4）注意觀察尿、糞顏色及送檢隱血結(jié)果。5）遵醫(yī)囑及時(shí)抽血送檢凝血全套，觀察結(jié)果并正確記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。根據(jù)血象結(jié)果、患者的癥狀體征進(jìn)行觀察護(hù)理。,護(hù)理問題及措施,感染1）可選用有效抗生素2）剪短指甲，避免搔抓患處，保持干燥，以免加重感染。3）瘡口

16、膿水淋漓者，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持局部皮膚清潔、干燥。,Buerger運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立 運(yùn)動(dòng)方法。①平臥位，抬高患肢45以上，維持2~3分鐘；②坐位，雙足自然下垂，足跟踏地。作足背屈，蹠屈和左右擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)；足趾向上翹并盡量伸開，再往下收攏，每一組動(dòng)作持續(xù)3分鐘；③回復(fù)平臥姿勢(shì)，雙腿平放，蓋被保暖，休息5分鐘；④抬高足趾，足跟運(yùn)動(dòng)十次，完成運(yùn)動(dòng)。,健康教育,勸告病人堅(jiān)持戒煙保護(hù)患肢，切勿赤