護(hù)理查房動脈導(dǎo)管未閉課件

1、先天性心臟病 動脈導(dǎo)管未閉,心臟內(nèi)科 穆雪嬌,目錄,病歷簡要介紹,健康教育,相關(guān)知識學(xué)習(xí),護(hù)理診斷及護(hù)理措施,護(hù)理病歷,姓名:余導(dǎo)紅 性別: 女年齡: 45歲 籍貫：陜西省職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間:2014-06-21入院診斷:動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)時(shí)間：2014年06月23日,護(hù)理病歷,主訴：活動后胸悶、氣短3年。現(xiàn)病史：患者于3年前活動后出現(xiàn)

2、胸悶、氣短癥狀，伴胸痛，呈針刺樣，休息后緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖顯示未見明顯異常。給予對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，之后上述癥狀間斷發(fā)作，3天前上述癥狀再次發(fā)并伴乏力癥狀，遂來我院就診，行心臟彩超示“先心病，動脈導(dǎo)管未閉”。導(dǎo)管水平左向右分流。今為求進(jìn)一步治療來我院門診，門診以“先心病，動脈導(dǎo)管未閉”收入院。既往史：既往有高血壓半年，最高150/90mmHg, 對青霉素藥物過敏。,護(hù)理病歷,體格檢查：體溫36.3C，呼吸18次/分，脈

3、搏72次/分，血壓 140/100mmHg。體征:胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)可聞及3/6級響亮且粗糙連續(xù)性雜音 （收縮期及舒張期）。超聲檢查: 提示：動脈導(dǎo)管未閉。導(dǎo)管水平左向右分流， 左房略大， 三尖瓣關(guān)閉不全。胸片 ： 示：雙肺及心影改變（雙肺紋理較多，雙肺門影增大，增濃。 心影稍向左下增大，肺動脈段平滑。血脂：示：TC6.08mmol/L,TG 1

4、.78mmol/L。,病程,患者于2014-6-21入院，入院后完善相關(guān)檢查。給予口服阿司匹林、硫酸氫氯比格雷抑制血小板聚集，鹽酸貝那普利降壓，靜滴大株紅景天注射液，丹參注射液改善循環(huán)等治療?；颊咦岳砟芰υu分：100分-完全自理，跌倒墜床評分1分-有風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管滑脫：0分-無風(fēng)險(xiǎn)；壓瘡21分-無風(fēng)險(xiǎn)；疼痛評估0分-無疼痛?；颊哂?014-6-22完善術(shù)前準(zhǔn)備，各項(xiàng)檢查結(jié)果匯報(bào)：無明顯手術(shù)禁忌，擬行動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)?；颊哂?014-6

5、-23于我科介入中心經(jīng)股動脈行動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢安返病房，給予講解注意事項(xiàng)及繃帶壓迫止血，心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)。患者夜間自訴排尿困難，叩診膀胱區(qū)膨隆，給予留置導(dǎo)尿。自理能力評分：25分-完全依賴，跌倒墜床評分2分-有風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管滑脫：5分-有發(fā)生脫管危險(xiǎn)；壓瘡16分-低度危險(xiǎn)；,病程,2014-6-24患者煩躁，夜間睡眠欠佳，傷口有少量滲血，給予制動及鹽袋壓迫止血?；颊吣蛞悍治鼋Y(jié)果：尿蛋白2+，尿潛血3+，鏡檢RBC（+

6、+++）。2014-6-25遵醫(yī)囑拔除尿管，患者尿常規(guī)示：尿潛血3+，尿紅細(xì)胞定量238.7/uL,鏡檢RBC（+）。自理能力評分：70分-輕度依賴，壓瘡21分-無風(fēng)險(xiǎn)，2014-6-29患者行腹部彩超示雙腎、輸尿管、膀胱超聲未見異常，主治醫(yī)師查房后指示可以明日出院?；颊咦岳砟芰υu分：95分-輕度依賴，跌倒墜床評分1分-有風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管滑脫：0分-無風(fēng)險(xiǎn)；壓瘡21分-無風(fēng)險(xiǎn)。,,,動脈導(dǎo)管未閉的概念,,動脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)溝通肺動脈和

7、降主動脈的血管，位于左肺動脈根部和降主動脈的峽部之間，通常情況下出生后一般在數(shù)月內(nèi)因廢用而閉塞，如到一歲內(nèi)仍未閉合，即稱為動脈導(dǎo)管未閉。 占到先心病的10%~15%。女性約高于男性兩倍。,,病因,,遺傳是主要內(nèi)因，在胎兒期任何影響胎兒發(fā)育的因素均可造成心臟畸形，如孕婦患風(fēng)疹、流行性感冒、腮腺炎、柯薩奇病毒感染、糖尿病、孕母接觸放射線以及服用抗癌藥物。,,病理生理,,由于在整個(gè)心動周期主動脈壓總是明顯高于肺動脈壓，所以通過未閉動脈導(dǎo)管持續(xù)

8、有血流從主動脈進(jìn)入肺動脈。即左向右分流，使肺循環(huán)血流量增多，肺動脈及其分支擴(kuò)張，回流至左心系統(tǒng)的血流量也相應(yīng)增加，致使左心負(fù)荷加重，左心隨之增大。由于舒張期主動脈血分流至肺動脈故使周圍動脈舒張壓下降，脈壓增大。,正常的血液循環(huán),,,,分型,,其形狀各異，大致可分為5型：管狀：外形如圓管或圓柱，最為常見；漏斗狀：導(dǎo)管的主動脈側(cè)往往粗大，而肺動脈側(cè)則較狹細(xì)，因而呈漏斗狀，也較多見；窗狀：管腔較粗大但缺乏長度，酷似主肺動脈吻合口，較少

9、見；啞鈴狀：導(dǎo)管中段細(xì)；主、肺動脈兩側(cè)擴(kuò)大，外形象啞鈴，少見；動脈瘤狀：導(dǎo)管本身呈瘤狀膨大，壁薄而脆，張力高，容易裂，極少見,,臨床表現(xiàn),因?qū)Ч艿拇旨?xì)、分流量的大小及肺循環(huán)阻力而不同分流量?。簾o癥狀或癥狀輕微分流量大： － 反復(fù)呼吸道感染 － 心功能差：乏力、氣促、心悸、－ 心力衰竭合并嚴(yán)重肺動脈高壓：紫紺、咯血及腹脹、下肢浮腫等右心功能不全表現(xiàn),

10、癥狀,,體征,體征,連續(xù)性“ 機(jī)器”樣雜音、P2亢進(jìn)周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動征、舒張壓低、脈壓增寬差異性紫紺（重度肺高壓者）,,輔助檢查,輔助檢查,心電圖：左室肥大或雙側(cè)心室肥大X線胸片：中、大量分流者，主動脈擴(kuò)張并呈現(xiàn)漏斗征，左房、室擴(kuò)大，肺血增多，透視下見肺門舞蹈現(xiàn)象超聲心動圖：動脈導(dǎo)管未閉右心導(dǎo)管：了解肺血管阻力、分流及其他復(fù)雜畸形升主動脈造影檢查,,動脈導(dǎo)管未閉治療,,動脈導(dǎo)管未閉診斷確立后，如無禁忌

11、證應(yīng)擇機(jī)施行手術(shù)，中斷導(dǎo)管處血流。目前大多數(shù)動脈導(dǎo)管未閉的患者可用經(jīng)心導(dǎo)管介入方法（使用Amplatzer蘑菇傘或彈簧圈封堵）得到根治。對于過于粗大、或早產(chǎn)兒的動脈導(dǎo)管未閉可考慮使用開胸縫扎的方法。對早產(chǎn)兒因動脈導(dǎo)管未閉引起呼吸窘迫綜合征者，可先采用促導(dǎo)管閉合藥物治療，如效果不佳，可主張手術(shù)治療。動脈導(dǎo)管閉合手術(shù)一般在學(xué)齡前施行為宜。如分流量較大、癥狀較嚴(yán)重，則應(yīng)提早手術(shù)。年齡過大、發(fā)生肺動脈高壓后，手術(shù)危險(xiǎn)性增大，且療效差?；技?xì)菌

12、性動脈內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)暫緩手術(shù)；但若藥物控制感染不力，仍應(yīng)爭取手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥療，感染常很快得以控制。,,手術(shù)療法,介入治療,護(hù)理診斷,術(shù)前：1.氣體交換受損：與心臟的血流動力學(xué)改變有關(guān)。2.活動無耐力，與心臟血管畸形導(dǎo)致心輸出量下降有關(guān)3.焦慮與恐懼，與長期患病，癥狀反復(fù)出現(xiàn)以及 擔(dān)心手術(shù)預(yù)后以及對手術(shù)的恐懼。4.知識缺乏，與家庭環(huán)境導(dǎo)致缺乏疾病相關(guān)知識,護(hù)理診斷,術(shù)后：1.感染，與動脈置

13、管、留置導(dǎo)尿管及手術(shù)穿刺傷口有關(guān)。 2.疼痛，與手術(shù)穿刺傷口有關(guān) 3.并發(fā)癥: a.血管并發(fā)癥與局部血腫（拔管后局部壓迫止血方法不當(dāng)或時(shí)間過短） ;b.假性動脈瘤（一般與穿刺部位壓迫不當(dāng)或者壓迫力量不足，造成血液外滲血管周圍有關(guān)） c.封堵器脫落（與封堵器過小，封堵器本身質(zhì)量問題有關(guān)以及病變部位特殊有關(guān)） d.動靜脈瘺（穿刺針經(jīng)股動脈進(jìn)入股靜脈，若將導(dǎo)管或?qū)Ыz誤入該通道，拔管后即可形成動靜脈瘺） e.血管栓塞（

14、封堵器表面血栓形成脫落導(dǎo)致血管栓塞） f.殘余分流與溶血（有與封堵器過小，術(shù)后封堵器封堵不完全，邊緣有殘留分流，高速血流中的紅 細(xì)胞撞擊金屬絲所致）,護(hù)理診斷,4.皮膚完整性受損，與手術(shù)后限制臥床及術(shù)側(cè)制動有關(guān)5.睡眠形態(tài)紊亂，與限制臥床及術(shù)側(cè)制動有關(guān)6.下肢靜脈血栓7.便秘：與手術(shù)制動及臥床不習(xí)慣床上解大小便有關(guān)。8導(dǎo)管滑脫：與術(shù)后保留鞘管以及靜脈留置針。9自理能力受限：手術(shù)后絕對臥床。10出血：與服用抗凝藥物及術(shù)中使用

15、抗凝劑有關(guān)11跌倒墜床：口服降壓藥，及術(shù)后情緒煩躁有關(guān)。,護(hù)理措施,1.有感染的危險(xiǎn)：與動脈置管、留置導(dǎo)尿管及手術(shù)穿刺傷口 有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征 護(hù)理措施：（１）嚴(yán)格無菌操作，　　　　　 （２）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增加肌體抵

16、 抗力?！　　　　?（３）給病人以健康指導(dǎo)?！　　　　?（４）嚴(yán)密觀察病人體溫的變化 效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理措施,2. 疼痛：與手術(shù)穿刺傷口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３日內(nèi)病人主訴無疼痛，感覺舒服。護(hù)理措施：（１）評估病人疼痛的性質(zhì)、部位、 強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。　　　　?。ǎ玻椭∪瞬扇∈孢m臥位

17、 （ 3 ）指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)保護(hù)傷口。　　　　?。?4 ）物理療法：指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意 力，適當(dāng)做深呼吸，緩解疼效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理措施,3. 并發(fā)癥：與手術(shù)及手術(shù)預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：恢復(fù)期內(nèi)病人無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：（１）心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命 體征。如有異常，及時(shí)

18、報(bào)告醫(yī) 生，及時(shí)處理?！　　　　?（２）觀察傷口有無滲血及足背動脈搏 動情況。 （ 3 ）觀察患者的患者肢體溫度。　　　　　 效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理措施,4有脫管的危險(xiǎn)：與患者煩躁和導(dǎo)管固定不

19、 當(dāng)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：留置期間無導(dǎo)管滑脫的發(fā) 生。 護(hù)理措施：（１）接觸患者煩躁情緒 的原因 （２）加

20、強(qiáng)患者導(dǎo)管的固定?！　　　　?（３）增強(qiáng)相關(guān)健康教育。 效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理措施,5. 恐懼：與長期患病，癥狀反復(fù)出現(xiàn)以及擔(dān)心 手術(shù)預(yù)后以及對手術(shù)的恐懼。護(hù)理目標(biāo)：１天內(nèi)病人恐懼感減輕。護(hù)理措施：（１）創(chuàng)造安全、信任的環(huán)境 （２）用溫和的口氣與病人交流、解

21、 釋病人不必要的擔(dān)心。 （３）簡要講解相關(guān)病情及術(shù)后的愈 后情況?！　　　　?（ 4 ）主動進(jìn)行交流,安慰患者。效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理措施,6 自理能力缺陷：與手術(shù)后限制臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：臥床期病人生活護(hù)理得到滿足。 護(hù)理措施：（１）經(jīng)常與病人

22、溝通，病人 的需要及時(shí)解決等 （２）協(xié)助病人翻身、活動、 喂飯、飲水等需要。 （３）協(xié)助床上解大小便

23、 效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理措施,7.有便秘的危險(xiǎn)：與手術(shù)制動及臥床不習(xí)慣床上解大小便有 關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：住院期間未發(fā)生便秘。 護(hù)理措施：（１）為患者提供隱弊的排便環(huán)境及充裕 的排

24、便時(shí)間。 （2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣以及 如何床上排便?！　　?（3）指導(dǎo)患者清淡易消化的飲食，多食 粗

25、纖維飲食。 （4）教會患者手部按摩腹部的方法以促 進(jìn)排便　 效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理措施,8.活動無耐力：與心臟血管畸形導(dǎo)致心輸出量下降 以及手術(shù)后限制臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人主訴活動

26、耐力增加。 護(hù)理措施：（１）根據(jù)病人心功能制定活動計(jì) 劃?！　　　　?（２）逐漸增加活動量，避免心臟 負(fù)荷突然加重。　　　　　 （３）給予營養(yǎng)支持?！　　　　?（４）術(shù)后指導(dǎo)病人在床上的肢體

27、 活動 效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理措施,9.知識缺乏：缺乏術(shù)后的相關(guān)疾病知識 護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人能說出其相關(guān)疾病知識 護(hù)理措施：（１）評估病人知識缺乏的程度、理解 力?！　　　　?（２）向病人講解相關(guān)疾病知識?！　　　　?（３）告之患者下床活動以及飲食、休

28、 息方面的注意事項(xiàng)。 （４）囑病人保持愉快的心情。 效果評價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),護(hù)理措施,10. 出血：與手術(shù)股動脈穿刺中使用抗凝劑及口服抗凝藥 物有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：住院期間身上無出血點(diǎn)及大小便無潛血。 護(hù)理措施：（１）彈性繃帶加壓包扎穿刺處12h。 （2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)保持術(shù)側(cè)肢體伸直，

29、踝關(guān)節(jié) 做背曲運(yùn)動。 （3）在咳嗽、排便用力時(shí)，按壓傷口。 (4）指導(dǎo)患者飯后服用抗凝藥物。 （5）避免辛辣刺激及堅(jiān)硬的食物以及使用軟毛 毛刷刷牙。效果評價(jià)：目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn),健康教育,1根據(jù)病情建立合理的生活