解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

1、2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則解讀,沈建華,[抗生素的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展簡(jiǎn)史],1929年 Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940年 Florey、Chain分離提純青霉素1940—50年 從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功鏈霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素1953年Neuton、Abraham發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C1959年分離提純青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）60年代半合成青霉素迅速發(fā)展70年代頭

2、孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類(lèi)青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β-內(nèi)酰胺類(lèi)出現(xiàn)，喹諾酮類(lèi)抗菌素崛起。90年代對(duì)細(xì)菌耐藥機(jī)制研究不斷深入，針對(duì)耐藥機(jī)制開(kāi)發(fā)新品種，主攻方向仍為β內(nèi)酰胺類(lèi)和喹諾酮類(lèi)。頭孢四代已上市多年，許多新β內(nèi)酰胺類(lèi)和喹諾酮類(lèi)新品種不斷上市。如：頭孢烯類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等。,抗菌藥物的分類(lèi),1、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)中均有內(nèi)酰胺環(huán)，作用機(jī)制都是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的肽聚糖合成。按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為

3、,青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、單環(huán)類(lèi)和氧孢烯類(lèi)。2、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)常用品種有紅霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。 3、氨基糖甙類(lèi)，其分子結(jié)構(gòu)中都有一個(gè)氨基環(huán)醇環(huán)和一個(gè)或多個(gè)氨基糖分子，并由配糖鍵連接成苷。兩大類(lèi)：來(lái)自鏈霉菌的鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素；來(lái)自小單孢菌的慶大霉素、小諾霉素等。 4、四環(huán)素類(lèi)：四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等,5、氯霉素類(lèi)常用的品種即氯霉素。 6、林可霉素

4、類(lèi)林可霉素、克林霉素。 7、其他主要抗細(xì)菌的抗生素常用的有去甲萬(wàn)古霉素、磷霉素、卷曲霉素、利福平等。 8、抗真菌抗生素常用的品種有兩性霉素B、灰黃霉素、制霉菌素、克念菌素等。 9、抗腫瘤抗生素常用的有絲裂霉素、阿霉素等。 10、有免疫抑制作用的抗生素如環(huán)孢素。,[抗菌藥物的使用現(xiàn)狀],面廣：臨床上基本每個(gè)科室，每個(gè)醫(yī)生都在使用抗菌素，它的使用率非常高，對(duì)于感染，包括病毒感染，細(xì)菌的感染，寄生蟲(chóng)的感染，支原體、衣原

5、體等微生物感染都需要使用抗生素。量多：在醫(yī)院里抗生素的使用占總量的30-50％。其中一部分是需要使用的，另外一部分屬于不合理使用。在我國(guó)抗生素的使用是非常廣泛的，其中肯定有很多不合理之處，這就需要進(jìn)行嚴(yán)格的、科學(xué)的指導(dǎo)管理。濫用：因?qū)I(yè)分工越來(lái)越細(xì)，存在誤用或者濫用的情況?；颊吆突颊呒覍倭?xí)慣性服用抗生素治病。市場(chǎng)銷(xiāo)售就存在惡性競(jìng)爭(zhēng)，,[抗菌藥物應(yīng)用中存在的主要問(wèn)題],1、不熟悉細(xì)菌對(duì)抗菌素存在的固有耐藥和獲得耐藥的動(dòng)向,不能根據(jù)

6、細(xì)菌對(duì)抗菌素敏感度變遷來(lái)選擇抗菌素。2、不太了解抗菌素發(fā)展動(dòng)態(tài),不能很好掌握抗生素作用特點(diǎn)和品種之間的差別，因而選擇抗菌素時(shí)，針對(duì)性不強(qiáng)。3、末能很好掌握感染疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，末能根據(jù)病原、機(jī)體與抗生素三者相互關(guān)系制定合理的個(gè)體化治療方案。4、某些常規(guī)處理方法存在問(wèn)題：人為地規(guī)定一線藥和二線藥，病情加重再逐漸升級(jí)治療的做法是有問(wèn)題的。5、給藥途徑和方法：末能按照抗生素藥理特點(diǎn)和控制感染的實(shí)際需要來(lái)選擇。如β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素為繁殖

7、期殺菌藥應(yīng)間歇給藥，如一天一次靜滴，滴注2—3小時(shí)，不易取得良效。,細(xì)菌(bacterium) 是屬于原核生物界(prokaryotae)的一種單細(xì)胞微生物。有廣義和狹義之分，廣義的細(xì)菌包括細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體和放線菌等，其特點(diǎn)是有細(xì)胞壁、原始的核質(zhì)，以二分裂方式繁殖和對(duì)抗生素敏感等。,復(fù)習(xí),,革蘭染色法,兩類(lèi)細(xì)菌細(xì)胞壁的共同組分為肽聚糖，但各有其特殊組分。,細(xì)菌的結(jié)構(gòu),革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌細(xì)胞

8、壁結(jié)構(gòu)比較,細(xì)菌的大小與形態(tài),不同種類(lèi)的細(xì)菌大小不一， 其大小用測(cè)微尺在顯微鏡下進(jìn)行測(cè)量，以微米(μm)為單位。同一種細(xì)菌也因菌齡和環(huán)境因素的影響而有差異。 細(xì)菌按其外形，主要有,,球菌桿菌螺形菌,鏈球菌(streptococcus),球菌(coccus),腦膜炎奈瑟菌,雙球菌(diplococcus),葡萄球菌(streptococcus),桿菌(bacillus),不同桿菌的大小、長(zhǎng)短、粗細(xì)很不一致。,桿菌的形態(tài)多樣,,,分

9、枝桿菌,,雙歧桿菌,螺形菌(spiral bacterium),革蘭陽(yáng)性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽側(cè)鏈、五肽交聯(lián)橋,（1） 肽聚糖(peptidoglycan),金黃色葡萄球菌肽聚糖,（2 ）革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁特殊組分,磷壁酸,肽聚糖：青、頭、萬(wàn)作用靶點(diǎn),脂磷壁酸,胞漿膜,細(xì)胞壁,（3） 革蘭陰性菌細(xì)胞壁特殊組分,外膜蛋白,脂多糖,外膜,周質(zhì)間隙,胞漿膜：氨基糖、多烯類(lèi)咪唑類(lèi)、多粘菌素類(lèi),脂蛋白,肽聚糖,細(xì)菌的核糖體沉降系數(shù)為70S，由3

10、0S和50S兩個(gè)亞基組成。 化學(xué)組成70%是RNA，30%為蛋白質(zhì)，是細(xì)胞合成蛋白質(zhì)的場(chǎng)所。 四環(huán)素類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)的作用靶點(diǎn)在30S小亞基上，氯霉素、林可、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的作用靶點(diǎn)在50S大亞基上，干擾蛋白質(zhì)的合成。,細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,影響核酸代謝利福平、喹諾酮,[解釋幾個(gè)名詞和術(shù)語(yǔ)],抗菌藥：對(duì)細(xì)菌具有抑制和殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成藥物（磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)）抗生素：由各種微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）產(chǎn)生的、能抑制

11、其它微生物生長(zhǎng)并最終消滅他們的物質(zhì)?？股赜址譃樘烊坏暮腿斯ぐ牒铣傻模罢哂晌⑸锖铣?，后者是對(duì)天然抗生素進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造后獲得的半合成產(chǎn)品?？咕V：抗菌藥的抗菌范圍。,最小抑菌濃度（MIC）：在特定環(huán)境下孵育24小時(shí)，可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的最低藥物濃度即最小抑菌濃度（MIC），用于定量測(cè)定體外抗菌活性。最小殺菌濃度（MBC）：殺死99.9%的供試微生物所需的最低藥物濃度。抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）：撤藥后仍然持續(xù)存在的抗微生物

12、效應(yīng)，通常以時(shí)間（小時(shí)）表示。,藥敏試驗(yàn) 體外抗菌藥物敏感性試驗(yàn)簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏試驗(yàn)（AST），是指在體外測(cè)定藥物抑菌或殺菌能力的試驗(yàn)。 敏感：常規(guī)用藥達(dá)到的穩(wěn)態(tài)血濃度可超過(guò)細(xì)菌MIC的5倍以上。 中度敏感：加大劑量可望達(dá)到治療效果。 耐藥：藥物在血清或其他體液中的濃度低于藥物對(duì)細(xì)菌的MIC。細(xì)菌的耐藥性固有耐藥：是細(xì)菌染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥性。如綠膿桿菌對(duì)氨芐西林天然耐藥，鏈球菌屬對(duì)慶大天然耐藥。

13、獲得性耐藥：是指細(xì)菌在接觸抗菌（生）素后，改變代謝途徑，使自身對(duì)抗菌（生）素藥具有不被殺滅的能力。獲得性耐藥有多種機(jī)制，并且隨著新抗菌（生）素的開(kāi)發(fā)變得愈來(lái)愈烈。,耐藥菌問(wèn)題,2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株的平均檢出率分別為44.6%和83.0%。甲氧西林耐藥株(MRSA）和苯唑西林耐藥株（MRCNS)對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和其他測(cè)試藥的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株(MSS

14、A和MSCNS)。大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)株平均分別為55.8%、29.9%和24.0%。不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)桿菌占93.0%)對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為62.4%和66.7%。,2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),結(jié)論 細(xì)菌耐藥性仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，多重耐藥和廣泛耐藥菌株檢出率的增加對(duì)臨床抗感染治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅，需及時(shí)采取有效的感控措施

15、。,[細(xì)菌耐藥機(jī)制],1、產(chǎn)生滅活酶：改變抗生素結(jié)構(gòu)，滅活抗生素。如β內(nèi)酰胺類(lèi)-- β內(nèi)酰胺酶；氨基糖苷類(lèi)--乙?；浮⑾佘栈?、核苷化酶；氯霉素--氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)--酯酶等。2、改變靶位蛋白：改變細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)與抗生素作用靶位，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感，但仍能發(fā)揮其正常生理功能。3、降低抗生素在體內(nèi)的積聚： （1）改變外膜通透性，減少抗生素進(jìn)入。 （2）增強(qiáng)外流，使菌體內(nèi)抗生素迅速外流。,凝固酶陰性葡萄球菌（CN

16、S）,血漿凝固酶是指使含有枸櫞酸鈉或肝素抗凝劑的人或兔的血漿發(fā)生凝固的酶類(lèi)物質(zhì)。致病性葡萄球菌大多能產(chǎn)生凝固酶。 凝固酶陰性葡萄球菌最常見(jiàn)的病原菌主要有表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌，其次有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌等。這類(lèi)病原菌是人體體表和腔道的正常菌群，一般很少引起感染，但是當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或進(jìn)入非正常部位時(shí)即成為感染性病原菌。耐苯唑西林CNS(MRCNS) 菌血癥病死率13 . 6%； 耐藥機(jī)制：細(xì)菌

17、產(chǎn)生黏液阻擋 主要引起導(dǎo)管相關(guān)性感染 治療首選：萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古霉素,,耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）,以糞鏈球菌為主，尿路感染最常見(jiàn) 對(duì)頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)也廣泛耐藥，抗菌難度極大 可試用氯霉素、磷霉素、多西環(huán)素、新藥奎奴普丁(quinupristin)、達(dá)福普丁(dalfopristin)、linezolid、daptomycin等 預(yù)防措施： 1、限制使用

18、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素 2、用哌拉西林/他唑巴坦替代三代頭孢治療,超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)Extended-spectrum beta-lactamases,主要由腸桿菌科的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。 但近年來(lái)已見(jiàn)于其他腸桿菌屬細(xì)菌如陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、綠膿桿菌等。 對(duì)三代頭孢和氨曲南耐藥，酶抑制劑可以部分抑制，但對(duì)亞胺培南敏感。 由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通TEM及SHV型-內(nèi)酰胺酶

19、基因再次突變而來(lái)(三代廣譜頭孢菌素的不合理使用)。質(zhì)粒易通過(guò)接合作用轉(zhuǎn)移到其他不同種類(lèi)的菌株，導(dǎo)致多重耐藥。,,[特別關(guān)注]甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）,實(shí)際上早已不是單純對(duì)甲氧西林耐藥的問(wèn)題，由于甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）中多了一個(gè)78KDa的PBP2a（青霉素結(jié)合蛋白2a）， MRSA不僅對(duì)常用的如β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和其他抗菌藥物耐藥，對(duì)新開(kāi)發(fā)的一些新型β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素也都有不同程度耐藥。,第一部分 抗菌藥

20、物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面： 1、有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征； 2、選用的品種及給藥方案是否適宜。,1、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；3、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療；4、按照藥物的抗菌作用及其體

21、內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；5、綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案；,[抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則],一、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,1、對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。 2、待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療

22、反應(yīng)調(diào)整用藥方案； 3、對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的要點(diǎn),1、感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)資料；2、抗菌藥物的抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用，選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物；3、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)，選擇給藥方法；4、考慮病人生理和病理生理狀態(tài)、高齡/兒童/孕婦/哺乳、腎功能、肝腎功能等選擇種類(lèi)和劑量。5、是否聯(lián)合用藥；6、其它因素：殺菌

23、和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程，選擇合理的抗菌藥物；,二、如何制訂抗菌治療方案,（一）制訂抗菌治療方案的依據(jù)①病原菌、感染部位；②感染嚴(yán)重程度；③患者的生理、病理情況；④抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。,（二）品種選擇 根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用

24、抗菌藥物。（三）給藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,（四）給藥途徑,1、口服：對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。2、注射給藥①不

25、能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對(duì)口服治療的依從性差。 肌內(nèi)注射：適用于不能口服給藥的輕、中

26、度感染者，不宜用于重癥感染者。 靜脈注射給藥：中、重度癥感染者。,3、接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。4、抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。,①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③黏

27、膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。④青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等較易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。,5、抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況,（五）給藥次數(shù),為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β -內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)

28、等濃度依賴(lài)性抗菌藥可一日給藥一次。,（六）療程,抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96 小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。,（七）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 需氧菌及厭氧菌混合

29、感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要使用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。4. 毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)或其他β -內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及

30、3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。,[抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的 基本原則],一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,（一）預(yù)防用藥目的 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。,（二）預(yù)防用藥基本原則1. 用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2. 應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)

31、防多種細(xì)菌多部位感染。3. 應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。4. 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。,（三）對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案 在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案，見(jiàn)附錄 1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患

32、者某些特定感染中的應(yīng)用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的高危患者和實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專(zhuān)題文獻(xiàn)。,（四）以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：,1、病毒性疾病如普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。?、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤

33、、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；3、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者；,二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,（一）預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,（二）預(yù)防用藥原則,1、手術(shù)切口類(lèi)別；2、手術(shù)創(chuàng)傷程度；3、可能的污染細(xì)菌種類(lèi)；4、手術(shù)續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)

34、重程度；5、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；6、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素 綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。,切口類(lèi)別 定義Ⅰ類(lèi)切口（清潔手術(shù)） 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道 等人體與外界相通的器官Ⅱ類(lèi)切口（清潔－污染手術(shù)） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，

35、 或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷 Ⅲ類(lèi)切口（污染手術(shù)） 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)， 包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi) 容物有明顯溢出污染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)； 無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開(kāi)胸、心臟按

36、壓者Ⅳ類(lèi)切口（污穢－感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1. 本指導(dǎo)原則均采用以上分類(lèi)。而目前我國(guó)在病案首頁(yè)中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)，其Ⅰ類(lèi)與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類(lèi)同，Ⅱ類(lèi)相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類(lèi)，Ⅲ類(lèi)相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類(lèi)。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類(lèi)的區(qū)別。2. 病案首頁(yè) 0 類(lèi)系指體表無(wú)切口或經(jīng)人

37、體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作。,手術(shù)切口類(lèi)別,通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。,1、清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）,2. 清潔-污染手術(shù)（

38、Ⅱ類(lèi)切口）： 手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類(lèi)手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3. 污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）： 已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4. 污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）： 在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,（三）抗菌藥物品種選擇,1. 根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、可能的污染菌種類(lèi)\藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)

39、部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2. 選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3. 應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。4. 頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)。5. 對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)

40、嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6. 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,（四）給藥方案,1. 給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前 0.5～1 小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前 1～2

41、 小時(shí)開(kāi)始給藥。,（四）給藥方案,2. 預(yù)防用藥維持時(shí)間 ①手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。 ②手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。 ③清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。 ④清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。 過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)

42、防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,（五）常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,手術(shù)名稱(chēng) 切口類(lèi)別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物） Ⅰ 金黃色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代頭孢菌素 陰性葡萄球菌

43、 MRSA感染高發(fā)醫(yī)萬(wàn)古霉素胸外科手術(shù)（食管、肺） Ⅱ 金黃色葡萄球菌，凝固酶,第一、二代頭孢菌素,陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，,革蘭陰性桿菌,肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù) Ⅱ、Ⅲ 革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如 脆弱擬桿菌）胃、十二指腸、小腸手術(shù) Ⅱ、Ⅲ 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬

44、， 口咽部厭氧菌（如消化鏈 球菌）,第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松,±甲硝唑，或頭霉素類(lèi),第一、二代頭孢菌素 ，或頭霉素,關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固 Ⅰ 金黃色葡萄球菌，定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng) 凝固酶陰性葡萄球菌，用或不

45、用植入物、內(nèi)固定物）,第一、二代頭孢菌素[3] ，MRSA 感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素,鏈球菌屬,三、侵入性診療操作患者的 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我國(guó)亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn)，對(duì)部分常見(jiàn)特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議。,診療操作名稱(chēng)

46、 預(yù)防用藥建議 推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、 不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再 第一代頭孢菌素成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi) 次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管溶栓術(shù) 或?qū)Ч芮食^(guò)24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥下腔靜脈濾器植入術(shù) 不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)

47、 建議使用 1 次 第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù) 建議使用 1 次 第一代頭孢菌素血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù) 通常不推薦，除非存在皮膚壞死 第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù) 建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí) 第一代頭孢菌素經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)及臭氧、

48、 建議使用 第一、二代頭孢菌素激光消融術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （ERCP） 建議使用 1 次 第二代頭孢菌素或頭孢曲松,特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,[抗菌藥物在特殊病理、生理狀況 患者中應(yīng)用的基本原則],一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,（一）基本原則1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情

49、況。2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3. 使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,腎功能減退時(shí)的應(yīng)用 抗菌藥物按原治療劑量應(yīng)用 阿奇霉素 頭孢哌酮 卡泊芬凈 替硝唑 頭孢曲松 米卡芬凈 米諾環(huán)素

50、 莫西沙星 克林霉素 利奈唑胺 伊曲康唑口服液輕、中度腎功能減退 紅霉素 美洛西林 氨芐西林/舒巴坦 利福平 時(shí)按原治療劑量，重 克拉霉素 哌拉西林/他唑巴坦 達(dá)托霉素 度腎功能減退時(shí)減量 氨芐西林 頭孢哌酮/舒巴坦 氟康唑 阿莫西林應(yīng)用輕、中、重度腎功能 青霉素 頭孢氨芐 頭孢唑肟 亞胺培南 頭孢拉定 頭孢噻肟 美

51、羅培南 減退時(shí)均需減量應(yīng)用 頭孢呋辛 頭孢吡肟 厄他培南阿洛西林 頭孢孟多 拉氧頭孢 氧氟沙星 頭孢噻吩 頭孢西丁 替卡西林/克拉維酸 左氧氟沙星 頭孢唑啉 頭孢他啶 氨曲南 加替沙星避免應(yīng)用，確有指征 慶大霉素 鏈霉素 萬(wàn)古霉素 兩性霉素B去氧膽酸鹽 妥布霉素 應(yīng)用時(shí)需在治療藥物

52、其他氨基糖苷類(lèi) 去甲萬(wàn)古霉素 伊曲康唑靜脈注射液奈替米星 濃度監(jiān)測(cè)下或按內(nèi)生 替考拉寧 伏立康唑靜脈注射液 阿米卡星 多黏菌素B 卡那霉素 多黏菌素E肌酐清除率調(diào)整給藥劑量不宜應(yīng)用 四環(huán)素 呋喃妥因 萘啶酸,（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整,1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2. 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)

53、腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。4. 接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。,二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝

54、功能減退對(duì)該類(lèi)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度，以及肝功能減退時(shí)該類(lèi)藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。,1、避免使用：藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，如利福平、紅霉素酯化物等。2、謹(jǐn)慎給藥：藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可應(yīng)用，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。3、減量應(yīng)用：藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功能減

55、退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。4、不需調(diào)整劑量：藥物主要由腎排泄。氨基糖苷類(lèi)、糖肽類(lèi)抗菌藥物等屬此類(lèi)。,藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況：,三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,1、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無(wú)用藥禁忌者可首選青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β -內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物。2、減量給藥：老年人腎功能呈生理性減退，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)

56、致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。3、避免應(yīng)用或慎用：毒性大的的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)霉古素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用、同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。,第二部分,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的宗旨，是根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦

57、法》的要求，通過(guò)科學(xué)化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療患者。,一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系,2、建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì),3、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集,4、制訂感染性疾病診治指南,5、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè),6、信息化管理,1、設(shè)立抗菌藥物管理工作組,二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過(guò)度使用，

58、降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，按照“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”和“特殊使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,（一）抗菌藥物分級(jí)原則,根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：1. 非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.

59、限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。3. 特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；,（二）處方權(quán)限與臨床應(yīng)用,1. 按處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格使用抗生素。2. 根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)使用抗生素。3. 特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制（1）特殊

60、使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)。（2）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。（3）有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用 ①感染病情嚴(yán)重者； ②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)； ③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24 小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。,三、病原微生物檢測(cè),（一）加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)工作，提高病原學(xué)診斷水平。（二）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)1、應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)

61、本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物； 2、提高微生物標(biāo)本尤其無(wú)菌部位標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本合格率； 3、進(jìn)行目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療，以達(dá)到更有針對(duì)性的治療目的；,四、培訓(xùn)、評(píng)估和督查,1. 設(shè)定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。2.重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)關(guān)注： 特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用情況； 圍手術(shù)期（尤其是Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)）的預(yù)防用藥應(yīng)用情況； 重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科

62、、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應(yīng)用情況。,3、反饋與干預(yù)① 研究制定針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門(mén)和科室予以落實(shí)。② 對(duì)存在問(wèn)題的相關(guān)科室、個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以跟蹤其改進(jìn)情況，通過(guò)監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。③對(duì)不合理使用抗菌藥物進(jìn)行通報(bào)，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行告知，對(duì)問(wèn)題頻發(fā)的責(zé)任人，按照有關(guān)法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進(jìn)行處罰。,第三部分,各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意

63、事項(xiàng),1、青霉素類(lèi)(Penicillins) 2、頭孢菌素類(lèi)(Cephalosporins) 3、其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)(Other β-lactams),β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素(β-lactam antibiotics),青霉素類(lèi),基本特點(diǎn)： 主要作用于需氧G+和G-球菌、流感嗜血桿菌及大多數(shù)厭氧菌。對(duì)葡萄球菌耐藥率較高。 1、革蘭陽(yáng)性菌： 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。 2、耐青霉素酶

64、：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。 3、廣譜青霉素，包括： ①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林； ②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。,頭孢菌素類(lèi),一代頭孢注射劑 頭孢噻吩(Cephalothin) 頭孢噻啶(Cephaloridin) 頭孢唑啉(Cefazolin) 頭孢替唑(Ceftezole) 頭孢匹林(Cephapirin) 頭孢拉定(Cep

65、hradine),一代頭孢口服劑 頭孢氨芐(Cephalexin) 頭孢羥氨芐(Cefadroxil) 頭孢拉定(Cephradine) 頭孢來(lái)星(Cephaloglycin) 頭孢曲秦(Cefatrizine) 頭孢沙啶(Cefroxadine),一代頭孢基本特點(diǎn)：1、抗（Gram-Positive Coccus  GPC）作用最強(qiáng)。2、抗GNB療效差。3、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。4、腎毒性較大。,,二代頭

66、孢注射劑 頭孢呋辛(Cefuroxime) 頭孢孟多(Cefamandole) 頭孢替安(Cefotiam) 頭孢西丁(Cefoxitin) 頭孢美唑(Cefmetazole) 頭孢替坦(Cefotetan),二代頭孢口服劑 頭孢呋辛酯(Cefuroxime) 氯碳頭孢(Loracarbef) 頭孢克洛(Cefaclor) 頭孢普羅(Cefprozil),1、抗GPC較好，但不如一代。2、抗GNB較好，但不如三代

67、。3、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。4、腎毒性較小。5、可部分通過(guò)血腦屏障。6、頭孢克羅對(duì)流感嗜血桿菌作用極好。,二代頭孢,基本特點(diǎn),,三代頭孢注射劑 頭孢噻肟(Cefotaxime) 頭孢他啶(Ceftazidime) 頭孢曲松(Ceftriaxone) 頭孢哌酮(Cefoperazone) 頭孢唑肟(Ceftizoxime) 頭孢匹胺(Cefpiramide),三代頭孢口服劑 頭孢克肟(Cefixime) 頭孢泊肟酯

68、(Cefpodoxime) 頭孢妥侖酯(Cefditoren) 頭孢布坦(Ceftibuten) 頭孢美他酯(Ceftamet) 頭孢拉姆酯(Cefteram),1、對(duì)大多數(shù)GNB效果良好。 2、對(duì)GPC作用差。 3、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 4、腎毒性小。 5、可通過(guò)血腦屏障。,三代頭孢基本特點(diǎn),四代頭孢基本特點(diǎn),1、抗GPC效能≥一代?？笹NB效能≥三代。2、穿透菌膜作用快，可通過(guò)血腦屏障。3