腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展

1、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展,臨床營(yíng)養(yǎng)支持十分重要！,◆近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，臨床營(yíng)養(yǎng)的理論和實(shí)踐日益成熟，已經(jīng)被公認(rèn)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展?！襞R床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，是救治危重病人一個(gè)不可缺少的重要組成部分。 臨床使用情況如何呢？,營(yíng)養(yǎng)支持方法,,,,營(yíng)養(yǎng)支持方式,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式 ，途徑包括口服和各種管飼。原則

2、：當(dāng)腸道有功能并能安全使用它。,,有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌有利于維持腸屏障功能,減少腸道細(xì)菌易位有利于腸襻組織的康復(fù),有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理,優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),EN vs. PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率,相對(duì)于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30% (95% CI -57% to -

3、3%) 早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8% (p=0.001),Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,,E

4、N vs. PN ----- 縮短住院時(shí)間,早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天 (p=0.004),并發(fā)癥直接影響住院時(shí)間。EN相對(duì)于PN可減少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreat

5、itis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,,EN vs. PN-----減少20%的醫(yī)療費(fèi)用,EN的醫(yī)療費(fèi)用僅是PN的1/7,EN減少醫(yī)療總費(fèi)用的20%,降低醫(yī)療費(fèi)用，EN是首選,Lobato Dias Consoli M, et al. Early post

6、operative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理不良事件,一、反流與誤吸,輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣?體位？胃工作正常嗎？意識(shí)障礙？鎮(zhèn)靜？,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的各種器械,,

7、,橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換,,塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長(zhǎng)期放置管道變硬，可能含有致癌物 每周更換,,硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無(wú)異味柔軟易曲，對(duì)機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察，3-5周更換,,導(dǎo)絲胃管聚氨酯，細(xì)、軟、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實(shí)，價(jià)格較貴90-180天更換,胃 管,營(yíng) 養(yǎng) 劑 形,瑞 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,維

8、沃,瑞 先,置管方法的改進(jìn),一、屏氣法插胃管：方法：當(dāng)胃管通過咽部時(shí), 囑患者屏氣至少10 s,當(dāng)胃管達(dá) 30~ 40cm 時(shí), 囑患者停止屏氣并深呼吸,繼續(xù)將胃管插至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度, 證實(shí)在胃內(nèi)后,囑患者平靜呼吸,固定胃管。,置管方法的改進(jìn),二、口含維生素C 片插胃管方法：在插胃管之前 1 min,口腔含化 1 片維生素 C,鼻飼器材的改進(jìn),一、鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管的使用普通胃管口徑較粗，質(zhì)地較硬。相對(duì)而言鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管較細(xì)且柔軟，對(duì)

9、鼻咽部及口咽部刺激性小。,輸注途徑選擇原則,輸注方式,鼻飼器材的改進(jìn),二、恒溫營(yíng)養(yǎng)泵的應(yīng)用滴注時(shí)用恒溫營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng),根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營(yíng)養(yǎng)液溫度37~40℃,文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式,重力滴注：占61.2%泵輸注法：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是以推注方式給予其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU,輸注泵顯著降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較,黃忠琴等，機(jī)械通

10、氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較， 護(hù)士進(jìn)修雜志,可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注 ，有效減少胃和食管不適的發(fā)生可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 營(yíng)養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返 流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital pat

11、ients.Gut2003,52:1-12,誤吸---機(jī)械通氣,加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究表明，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,體 位,抬高床頭30-45°，你做到了嗎？,研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營(yíng)養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生,床頭抬高角度推薦,正確評(píng)估床頭

12、抬高的角度,胃腸動(dòng)力障礙,Metheny NA , et al. Am J Crit Care. 2008 Nov;17(6):512-9,胃內(nèi)殘留量（GRV）,胃內(nèi)殘留量≤200 ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100 ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級(jí)推薦）,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療

13、病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）,誤吸的防治,喂養(yǎng)前,喂養(yǎng)中,喂養(yǎng)后,鼻腸管、PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵,監(jiān)測(cè)胃潴留,暫停EN,確定管道位置正確,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),及時(shí)吸出吸入物,嚴(yán)格執(zhí)行四度原則,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),二、腹瀉,定義由于某種原因使腸蠕動(dòng)過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d,糞便量>200g/d,其中水分>糞便總量的85%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)

14、調(diào)解營(yíng)養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn),腹瀉的原因,腹瀉的原因及對(duì)癥處理,,,,喂養(yǎng)速度從20ml/h開始，視機(jī)體耐受情況逐漸增加,管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過24h,不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過高，選用合適的營(yíng)養(yǎng)液配方,菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)選用抗真菌藥物,腹瀉的護(hù)理流程,尋 找原 因,對(duì)癥處理,皮膚護(hù)理,心理護(hù)理,加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，

15、預(yù)防壓瘡,做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥,三、堵管與脫管,怎樣通過管道提供藥物?將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）,堵管的防治措施,沖管的推薦意見,,脫管的防治措施---管道固定,,交叉分支固定法,,螺旋固定法,高舉平臺(tái)法,四、高血糖,應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患

16、者預(yù)后的獨(dú)立因素,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),高血糖的處理,根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（A級(jí)推薦）停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)1次（D級(jí)推薦）血糖正常患者，每周檢測(cè)血糖1次-3次（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L （D級(jí)推薦）危重癥患者血

17、糖控制目標(biāo)：<8.3mmol/L ，注意避免低血糖發(fā)生 （D級(jí)推薦）,五、給藥錯(cuò)誤,,王婷，許勤. 重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理的認(rèn)知和行為調(diào)查.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 2010，5（17）：169-171,,六、連接錯(cuò)誤輸注途徑,如何避免管道連接錯(cuò)誤,避免管道連接錯(cuò)誤推薦措施,防治措施---導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚,護(hù)士的責(zé)任,在處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任： 在腸內(nèi)全對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程