主動脈瓣狹窄的麻醉

1、主動脈狹窄瓣的麻醉學習,一.術(shù)前訪視二.術(shù)中誘導三.影響心肌氧供及氧耗的因素四.體外循環(huán)停機后麻醉注意事項,主狹病人術(shù)前訪視,詢問病人病史，是否出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥、腹脹、疲倦、外周水腫等。查體：肺呼吸音是否正常，心臟有無雜音、心率、心律是否正常，肝脾有無增大和外周水腫，以便對病人心功能狀態(tài)做出正確評價。同時了解病人既往史。（手術(shù)、麻醉史、用藥史和過敏史等）,實驗室檢查,1、X線：1）早期心影可無改變，病變加重后示

2、左心室增大，心臟左緣向左下延長，升主動脈可顯示狹窄后擴大。 2）主動脈瓣區(qū)鈣化，為主動脈瓣狹窄的確證。2、心電圖：顯示電軸左偏、左心室肥大、勞損、T波倒置，一部分可出現(xiàn)左束支傳導阻滯、房室傳導阻滯或心房顫動。晚期可有肺淤血征象。,,3、超聲心動圖：M型檢查示主動脈瓣葉開放振幅減小，瓣葉曲線增寬，舒張期可呈多線。在二維或切面超聲圖像上可見到主動脈瓣葉增厚、變形或鈣化，活動度減小和瓣口縮小等征象。,麻醉誘導,主狹

3、患者以小量術(shù)前用藥為主，既鎮(zhèn)靜不致引起心動過速，又避免過度降低前后負荷。常用嗎啡0.05-0.1mg/kg,東莨菪堿0.2-0.3mg,肌內(nèi)注射；或咪達唑侖1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。誘導和維持麻醉時應備好a受體興奮劑如去氧腎，積極治療誘導過程中的收縮壓和舒張壓的降低。,主狹患者圍術(shù)期處理的要點,1.增加左心室的前負荷2.降低心率，維持竇性節(jié)律，保持心肌收縮力不變3.增加后負荷，維持肺循環(huán)阻力不變,,如果患者出

4、現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，使用硝酸甘油應非常小心，因為它對前負荷和動脈壓的影響可加重心肌缺血。為了預防低血壓-心肌缺血-心室功能障礙-加重低血壓的惡性循環(huán)，必須維持足夠的灌注壓。心動過緩是主狹病人發(fā)生低血壓的常見原因。,,主狹病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不充分，心臟停搏液不易使心肌全層停搏，復蘇時可能出現(xiàn)“石頭心”，心肌處于痙攣狀態(tài)，也可能出現(xiàn)室性心律。,嚴重主動脈狹窄引起心肌缺血,機制為：1）左心室壁增厚、左室收縮壓升高和射血時間延長，

5、增加心肌氧耗； 2）左心室肥厚，心肌毛細血管密度相對減少； 3）舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈； 4）左心室末壓升高致舒張期動主脈-左心室壓差降低，減少冠狀動脈灌注壓。,三、心肌氧供,冠狀動脈灌注冠狀動脈灌注壓=主動脈舒張壓 – 左室舒張末壓 生理情況下冠脈血流主要依賴局部代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)范圍50－120mmHg,心肌

6、氧耗,左心每分功指數(shù) ＝ 0.0136 × 【平均動脈壓（左室收縮期平均內(nèi)壓） – 左房壓】x 心排指數(shù)室壁運動×心率室壁張力×心率,如何盡可能提高或維持冠脈血供，降低心肌氧耗,１、心率，心率下降使舒張期延長，心肌氧耗降低，但由于左室流出道狹窄，過低的心率很容易導致心排量下降，因此術(shù)中應維持正常偏低的心率(70-80bpm)，避免心率過快或過慢.,,2、心律，由于左室順應性下降，左室舒張末容量對左房

7、收縮的依賴性增強(30%-40%)，因此維持正常的心臟節(jié)律尤為重要，應避免房顫和室顫，室速的發(fā)生。,,3、前負荷 由于右室流出道梗阻，左室收縮必須依賴于較高的壓力和容量負荷以維持心排血量，因此主動脈瓣狹窄狹窄患者對容量不足非常敏感。4、后負荷 后負荷代償性升高且相對固定，維持正常的冠脈灌注壓，避免舒張壓過低。,,5、心肌收縮力 代償期患者心肌收縮力往往沒有問題，對已有充血性心衰的患者小劑量的正性肌力藥物可能有用，但不宜過量

8、以免增加心肌氧耗,,6、藥物的應用 硝酸甘油并不能改善心內(nèi)膜下缺血，其應用僅限于改善心室過高的容量負荷，應謹慎小劑量使用以免導致前負荷過度下降。7、監(jiān)測，重點監(jiān)測心肌缺血、心律失常和前負荷。,四、體外循環(huán)停機后12點麻醉注意事項,1.首先要維持循環(huán)功能穩(wěn)定。2. 若心臟充盈差，血壓下降時，可根據(jù)GVP、左房壓或PCWP值，將體外循環(huán)貯血池內(nèi)的血液分次緩慢輸入，并密切注意血壓反應。3.停止體外循環(huán)后，若心臟漲滿，心率逐漸減慢，血壓迅

9、速下降，用正性變力性作用藥物和血管擴張藥物無效時，應重新轉(zhuǎn)機輔助循環(huán)。,,4.仔細觀察心電圖，注意是否有心肌缺血、傳導阻滯以及起搏器工作是否正常。5.血流動力學狀況穩(wěn)定后注人魚精蛋白中和肝素。靜注魚精蛋白可引起外周血管擴張，肺動脈壓增高，血壓下降。6.接受魚精蛋白鋅治療的胰島素依賴型糖尿病患者，在用魚精蛋白時可使血流動力學狀態(tài)惡化。,,7.體外循環(huán)后可能發(fā)生支氣管痙攣，其原因可能有:哮喘、過敏反應、誤吸、氣管導管刺激隆突等,應根據(jù)發(fā)

10、生的原因加以處理。8.長時間體外循環(huán)后，要警惕肺水腫的發(fā)生。9.二尖瓣疾病術(shù)后可能發(fā)生肺動脈高壓，也可因藥物反應、低氧血癥、肺不張等因素而誘發(fā)。可選用硝酸甘油、硝普鈉、B-受體興奮劑,PGE1等藥物治療。,,10，休外循環(huán)后紅細胞壓積低于20%時，應輸入全血。11.由于血液稀釋及體外循環(huán)的影響，多數(shù)病人在停止體外循環(huán)后，會有低血鉀、低血鎂，因此應根據(jù)尿量適當加以補充。12.心臟手術(shù)關(guān)胸時，突然出現(xiàn)心包填塞樣血流動力學改變者，應考