門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

1、門診電子病歷開發(fā)需求與分析門診電子病歷開發(fā)需求與分析一、門診電子病歷格式及內(nèi)容要求一、門診電子病歷格式及內(nèi)容要求1、門診病歷書寫的基木格式和項(xiàng)目、門診病歷書寫的基木格式和項(xiàng)目(1)、就診日期、科室。(2)、主訴：(3)、現(xiàn)病史；(4)、婚育史；(5)、既往史；(6)、體格檢查：(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）(8)、處理意見；(9)、輔助檢查結(jié)果：(10)、醫(yī)師簽名。2、初診病歷記錄要求、初診病歷記錄要求(1)、一般項(xiàng)目：

2、要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。(2)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。(3)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。(4)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。診

3、斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。處理意見：余栗求同初診病歷。醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。二、醫(yī)院對(duì)于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。二、醫(yī)院對(duì)于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。1、門診電子病歷的書寫符合醫(yī)生的操作習(xí)慣，系統(tǒng)自動(dòng)提供標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)查詢、疾病分類編碼查詢等進(jìn)行輔助書寫病歷，應(yīng)實(shí)現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)。提供多種方式輸入病歷。2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記

4、錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數(shù)據(jù)傳輸安全、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全。3、涵蓋門診病卡主要內(nèi)容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。4、支持醫(yī)生按照疾病標(biāo)準(zhǔn)名稱下達(dá)診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。5、各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告結(jié)果可以在門急診記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進(jìn)行有機(jī)關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷卡的完整性。6、病程記錄續(xù)打功能續(xù)打功能、選擇性打印功能選擇性打